宿迁市学生家庭基本信息调查问卷(学生)

合集下载

江苏学生家庭经济状况抽样调查问卷填写说明

江苏省学生家庭经济状况抽样调查问卷填写说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2江苏省学生家庭经济状况抽样调查问卷填写说明注意事项1.应以班级为单位抽取受调查学生，且要在各个年级平均抽取。

2.有学校、院系（年级）、班级的统计报表，但不可以查看具体问卷内容，以便学校掌握进度。

省中心应该可以看到统计进度。

先让校级管理员确定接受调查的院系（年级）、班级信息（名称、总人数、受调查学生人数）。

3.五年一贯制分中职、高职处理，即前3年作为中职学生调查、后2年作为高职高专学生调查。

4.初中以上教育阶段由学生本人在线填写，小学和学前教育阶段由学生家长书面填写（学校和幼儿园资助信息员统一录入系统。

1.访问网址：a)高校用户、市县区教育局用户：http://58.213.129.204/infoms/identity/index.cb)院系用户、高中用户、中职用户、初中用户、小学用户、幼儿园用户、各学段年级用户、学生用户：http://58.213.129.204/infoms/dcwj.jsp 备用网址1：http://58.213.129.204:8081/infoms/dcwj.jsp备用网址2：http://202.119.175.107/infoms/dcwj.jsp备用网址3：http://202.119.175.107:8081/infoms/dcwj.jsp备用网址4：http://202.119.175.108/infoms/dcwj.jsp如果页面打开很慢，请尝试使用其它备用网址进行登录。

2.浏览器要求：ie8浏览器3.高校用户添加院系帐号：a)方法一：新增b)方法二：导入完成后，导出创建的帐号，分发给各院系进行填报：4.高校用户填写问卷采集表：5.院系用户登录，设置参与调查问卷的年级，班级情况：6.院系用户填写问卷采集表：7.院系用户设置学生登录帐号：说明：用户可在系统中，通过规则，批量设置学生登录帐号。

学生家庭情况问卷调查表

学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。

3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。

4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。

3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。

家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。

其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。

中学生家庭调查问卷表

中学生家庭调查问卷表
1. 你的性别：1 男2女
2. 你的年龄：
3. 你是否是独生子女
1 是2否
4. 你大多时间和谁生活在一起
1 父亲2母亲3父母亲4（外）祖父母5其他5. 你与家中哪位成员经常沟通交流
1 父亲
2 母亲3（外）祖父母4其他
6. 你与母亲的经常沟通交流吗？
1 经常2一般3很少
7. 你有（外）祖父母吗？
1有2没有
8. 你的（外）祖父母对你平时的生活
1非常关心，经常询问2比较关心
3偶尔关心4基本上不在意
9. 你认为父母最关注你的哪个方面
1学习2性格3兴趣4品德5其他
10. 你的父母对你的观点和看法理解情
1非常理解2比较理解3一般4不太理解5很不理解11. 遇到问题、困难时，你经常向父母请教吗
1经常向父母请教2偶尔向父母请教3很少向父母请教
12. 你对父母平时给你的建议的态度
1非常尊重2比较尊重3不太尊重4完全不尊重
13. 你父母是否支持你的特长或爱好呢
1支持2不支持3不管
14. 你是否觉得父母管你太多
1 是2一般3不是
15. 当你与父母发生矛盾时，你通常用
1顺其自然，过段时间就好了2向朋友或者同学诉苦
3跟父母吵架，依然我行我素4跟父母好好沟通，共同解决问题5其他方式
16. 你认为和你父母解决矛盾的方式有
1很有效2一般3没效果
17. 你的家庭关系让你觉得你现在的家
1很好2一点也不好，很冷淡3一般般4时好时坏18. 父母闲暇时会做什么
1看书或报2看电视3上网4其他
19.父母如何了解你的学习情况
1看成绩2检查作业3询问老师4询问自己5不关心20. 你认为自己在家庭中最需要什么?。

学校家庭成员调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生家庭情况，加强家校沟通，共同促进学生全面发展，我们特开展此次家庭成员调查问卷。

您的宝贵意见将对学校工作起到重要的参考作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 学生年级：（请填写学生年级）3. 学生班级：（请填写学生班级）二、家庭基本情况1. 家庭住址：（请填写家庭住址）2. 家庭成员总数：（请填写家庭成员总数）3. 家庭主要经济来源：（请选择以下选项之一）A. 企事业单位职工工资B. 自由职业C. 个体经营D. 农业、养殖业E. 其他（请说明）：_________4. 家庭月收入：（请填写家庭月收入，单位：元）A. 5000元以下B. 5001-10000元C. 10001-20000元D. 20001-50000元E. 50000元以上三、家庭关系及教育情况1. 家长与学生关系：（请选择以下选项之一）A. 父亲B. 母亲C. 祖父母/外祖父母D. 其他亲属E. 孤儿2. 家长教育程度：（请选择以下选项之一）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科及以上3. 家长职业对子女教育的影响：（请选择以下选项之一）A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 没有影响4. 家庭教育方式：（请选择以下选项之一）A. 父母共同教育B. 父亲教育为主C. 母亲教育为主D. 祖父母/外祖父母教育为主E. 其他（请说明）：_________四、家庭生活状况1. 家庭居住环境：（请选择以下选项之一）A. 拥有独立住房B. 租住住房C. 住单位宿舍D. 住亲戚家E. 其他（请说明）：_________2. 家庭经济状况对子女教育的影响：（请选择以下选项之一）A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 没有影响3. 家庭氛围对子女成长的影响：（请选择以下选项之一）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差五、其他1. 您认为学校在哪些方面可以加强与家庭的沟通与合作？（请列举）2. 您对学校教育工作的建议和意见：（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您家庭幸福、工作顺利！[学校名称] [问卷填写日期]。

学生家庭背景调查问卷

学生家庭背景调查问卷1. 个人信息请您在下方填写一下您的个人信息：姓名：性别：年龄：所在学校：所在班级：2. 父母信息请您回答一下关于您的父母的问题：（a）您的父亲的职业是什么？（b）您的母亲的职业是什么？（c）您的父母是否有大学学历？如果有，请注明所学专业。

3. 家庭收入请您回答一下关于您家庭收入的问题：（a）您家庭的月总收入是多少？请注明货币单位。

（b）您认为您家庭的经济状况如何？请选择：优越、中等、拮据。

4. 家庭成员请指出您家庭的成员情况：（a）您家庭目前有几口人？（b）请列举您家庭的其他成员，包括他们的关系与年龄。

5. 家庭背景影响请您回答一下关于家庭背景对您学习和成长的影响的问题：（a）您认为您家庭对您学习的支持程度如何？（b）您是否感到家庭背景会影响到您在学校的表现和发展？6. 家庭教育价值观请您回答一下关于家庭教育价值观的问题：（a）您家庭重视教育的程度如何？（b）您家庭注重传统价值观还是更加注重现代价值观？7. 学业压力请您回答一下关于学业压力的问题：（a）您感受到来自家庭的学业压力吗？（b）您认为家庭背景是否会增加您的学业压力？8. 政策关怀请您回答一下关于政府和社会对于您家庭背景的关怀程度的问题：（a）您是否知道政府有关贫困学生的教育资助政策？（b）您是否享受过政府或其他机构提供的教育资助？9. 对学校的期望请您回答一下关于对学校的期望的问题：（a）您希望学校对于家庭背景不同的学生采取哪些支持措施？（b）您希望学校能够为您提供哪些教育资源和机会？10. 自由发言请您任意发表一下您对于学校、家庭背景以及教育的任何其他想法或建议。

谢谢您花费时间填写这份问卷！您的回答对我们的研究非常重要。

祝您学业进步！。

学生家庭背景情况调查表模板

学生家庭背景情况调查表模板
该调查表的目的是了解学生家庭背景情况，以帮助学校更好地提供适应学生需要的教育资源和支持。

请学生和家长根据实际情况填写以下内容：
1. 家庭基本情况
- 家庭地址：
- 家庭
- 家庭成员人数：
- 家庭类型：
- 家庭收入水平：
2. 父母情况
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
- 父亲职业：
- 母亲职业：
- 父亲教育程度：
- 母亲教育程度：
3. 兄弟姐妹情况
- 兄弟姐妹人数：
- 兄弟姐妹在读学校及年级：
4. 家庭环境情况
- 家庭住房条件：
- 家庭居住面积：
- 家庭居住环境：
- 是否有单亲家庭：
- 是否有独生子女：
5. 家庭文化情况
- 家庭语言使用情况：
- 家庭宗教情况：
- 家庭重要传统节日：
请务必如实填写以上信息，我们将对调查结果进行保密处理，并且只用于学校提供更好的教育服务。

谢谢合作！
> 注意：以上调查表内容仅为示例，请根据实际需要进行调整和补充。

注意事项：
- 请在每个问题后的空格处填写相关信息；
- 若某项问题不适用，请填写“N/A”；
- 如有补充信息可在末尾空白处填写。

中学生家庭情况调查表

中学生家庭情况调查表调查表编号：2023-08-28-001调查对象：中学生家庭调查日期：2023年8月28日调查人员：XXX一、家庭基本情况1. 家庭住址：_____________________2. 家庭成员人数：__________________3. 家庭结构：（单选）a) 父母双亲b) 单亲家庭（父亲/母亲）c) 其他（请注明）：_____________4. 父亲职业：_____________________5. 母亲职业：_____________________6. 家庭年收入：（单选）a) 少于10万元b) 10万元-30万元c) 30万元-50万元d) 50万元以上7. 家庭居住情况：（单选）a) 自有住房b) 租房c) 其他（请注明）：_____________二、家庭教育情况1. 家庭对学习的重视程度：（单选）a) 非常重视b) 重视c) 一般d) 不重视2. 家庭是否有专门的学习环境和学习资源：（单选）a) 有b) 没有3. 家庭是否鼓励孩子参加课外活动：（单选）a) 是b) 否4. 家庭是否定期与孩子进行学习情况交流：（单选）a) 是b) 否5. 家庭是否给予孩子足够的自主学习空间：（单选）a) 是b) 否三、家庭生活情况1. 家庭日常作息时间：________________2. 家庭是否有规律的饮食习惯：（单选）a) 是b) 否3. 家庭是否注重孩子的身心健康：（单选）a) 是b) 否4. 家庭是否有共同的休闲活动：（单选）a) 是b) 否5. 家庭是否有规定的家务分工：（单选）a) 是b) 否四、家庭沟通与关系1. 家庭成员之间的沟通方式：（多选）a) 面对面交流b) 电话沟通c) 社交媒体d) 其他（请注明）：_____________2. 家庭成员之间的关系：（单选）a) 和睦b) 一般c) 紧张d) 其他（请注明）：_____________3. 家庭成员之间是否有共同的兴趣爱好：（单选）a) 是b) 否4. 家庭成员之间是否有冲突和矛盾：（单选）a) 是b) 否五、其他问题请在下方填写您认为需要补充的其他问题或信息：_____________________调查表填写完毕，感谢您的配合！注：本调查表仅用于统计分析，所有信息将严格保密，不会用于其他用途。

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表为理解学生家庭的情况，我们对学生的家庭实行了调查。

我们设计了这份学生家庭情况调查表，请大家如实认真回答。

本问卷将对问卷回答的信息实行严格的保密。

1. 在您的家庭中，谁对家庭中最具影响力？[单项选择题]父亲母亲孩子都一样其它，请注明2. 假如您在生活或者学习中，您会向谁倾诉？[单项选择题]父亲母亲其他长辈向朋友或者同学倾诉自己承担3. 在家庭中，谁承担了孩子的教育指导工作？[单项选择题]父亲母亲父母其他长辈4. 父母是否经常发生争吵?[单项选择题]经常偶尔有时从不5. 父母在教育孩子的意见上是否能达成一致？[单项选择题]一致不太一致不一致6. 父母最关心您哪方面的成长？[单项选择题]品德个人学习脾气其它，请注明7. 您是否经常与父母谈心？[单项选择题]经常偶尔很少从不8. 对于父母的安排，您是否能欣然接受？[单项选择题]欣然接受心里不愿意但是还是接受以自己意志为主9. 当您的成绩不理想或者不听话时，家长会采取什么手段教育您？[多项选择题]责骂打罚谈心其它，请注明10. 您觉得家庭在您心中的地位如何？[单项选择题]首要位置特殊情况首要位置一直不是首要位置11. 您怎么对待家庭代沟问题？[单项选择题]虽然有代沟，但不会影响互相的理解和情感有代沟，而且无法互相理解有无代沟无所谓，毕竟是一家人不存有代沟问题12. 父母对孩子在校恋爱的情况如何对待？[单项选择题]坚决反对能够接受理解但不支持。

学生家庭情况调查问卷

学生家庭情况调查问卷
一、个人基本情况
姓名：
性别：A男B女户籍：A城镇 B 农村
家庭详细住址：
二、家庭成员基本情况
三、调查内容。

1、每天上学是否有家长接送？
A：有B：没有
2、平常照顾自己的家长是？
A：父亲和母亲。

B：父亲或母亲。

C：爷爷、奶奶。

3、平时家庭作业有人关注吗？
A：有B：没有
4、你有被其他同学或小伙伴欺负的经历吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有
5、呢在家做家务活吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有D：看心情6、假期能和爸爸妈妈去旅游吗？
A：从没有B：偶尔有C：年年去
7、如果作业中遇到困难你怎么处理？。

学生家庭情况调查评议表

学生家庭情况调查评议表尊敬的家长：为了更加全面了解学生的家庭情况，帮助学校更好地开展教育工作，我们设计了以下的家庭情况调查评议表，请您认真填写相关信息。

我们承诺保护您的个人信息，所有调查结果将严格保密。

感谢您的配合与支持！请您根据实际情况进行选择或填写。

1. 家庭成员信息1.1 父亲的姓名：1.2 父亲的职业：1.3 母亲的姓名：1.4 母亲的职业：1.5 父亲的年龄：1.6 母亲的年龄：1.7 父亲的文化程度：1.8 母亲的文化程度：1.9 家庭住址：2. 家庭经济状况2.1 家庭年收入：2.2 家庭经济来源（可多选）：a) 父亲工资收入b) 母亲工资收入c) 租房收入d) 股票投资e) 利息收入f) 其他（请指明）：2.3 家庭月支出（包括生活费、教育费用等）：2.4 家庭负债情况（如有贷款，请填写贷款金额）：2.5 家庭固定资产（如房屋、汽车等）：3. 家庭教育环境评估3.1 家庭教育观念：a) 父母重视子女教育并倾注大量精力b) 父母较为重视子女教育，但精力有限c) 父母对子女教育不太重视d) 其他（请明示）：3.2 家庭督促子女学业的程度：a) 主动与子女交流学习情况，并提供帮助b) 适时关注子女学习情况，予以鼓励c) 对子女学习并不过多干预d) 其他（请明示）：3.3 家庭对子女良好行为的要求与规范：a) 对子女行为要求严格，坚决不容忍不良行为b) 对子女行为要求适度，能够接受一定的反常行为c) 较少对子女行为进行规范4. 家庭沟通与交流4.1 家庭成员之间的相互沟通与交流情况：a) 经常进行交流与沟通b) 偶尔进行交流与沟通c) 较少进行交流与沟通d) 其他（请明示）：4.2 家庭成员之间是否存在争议或冲突：a) 较少存在争议或冲突b) 偶尔存在争议或冲突c) 经常存在争议或冲突d) 其他（请明示）：4.3 家庭成员是否积极参与孩子教育活动：a) 积极参与，关注孩子的学习生活b) 较少参与，关注度一般c) 很少参与，关注度较低d) 其他（请明示）：5. 学生家庭背景评价5.1 学生家庭对学生学习的支持程度：a) 非常支持，提供必要的学习条件和环境b) 一般支持，偶尔给予学习帮助c) 不太支持，很少给予学习帮助5.2 学生家庭对学校教育工作的配合程度：a) 积极配合，与学校建立紧密联系b) 一般配合，时常与学校沟通c) 较少配合，与学校联系较少d) 其他（请明示）：5.3 学生家庭的社会关系情况：a) 家庭社会关系广泛，人际网良好b) 家庭社会关系一般，人际网一般c) 家庭社会关系较少，人际网较窄d) 其他（请明示）：6. 其他信息（选填）请您补充其他您认为与学生家庭情况有关的信息：_____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________感谢您的配合与支持！。

学生家庭情况调查表(座谈记录)

座谈总结
结论
座谈人员签字
学生户籍所在小组（居委会）意见
意见：签字Biblioteka 年月日学生签字（公章）
学生家庭情况调查座谈记录
时间被调查学生
主持人参会人员记录人
座谈记录
家庭成员基本情况
特殊困难
享受政府特殊补贴情
况
家庭突发重大事故
劳动能力
家庭成员状况
家庭住房情况
健康状况
赡养状况
抚养状况
就学情况
农村住房
城镇住房
学生身份证电话
地点：
座谈内容家庭成员人数学生父（母）是否是国家公职人员，村组干部，企业高管，个体法人建档立卡贫困家庭学生农村最低生活保障家庭学生家庭经济困难残疾学生农村特困供养学生城镇特困供养学生城镇最低生活保障家庭学生孤儿申请当年遭受重大自然灾害家庭成员患癌或瘫痪或一二级残疾事实“孤儿”、无民政认定申请当年家人患重大疾病且医疗费用发票累计超过2万元学生父母双方都具有劳动能力学生父母其中一方丧失劳动能力学生父母双方均丧失劳动能力家庭成员均健康家庭成员有长期患病，费用0.5-1万；5~10级残疾家庭成员有患疾病，用费1-2万元家庭成员有3-4级残疾 1个老人 2个老人 3个及3个以上老人双亲家庭实际抚养子女1人单亲家庭实际抚养子女1人，双亲家庭实际抚养子女2人单亲家庭，实际抚养子女2人及以上，双亲家庭实际抚养子女3人及以上只有1个在校学生除本人外，还有1人及以上在学前、义务教育段就读除本人外还有一人及以上在高中、高等教育段就读农村自建三层及以上楼房农村自建两层楼房农村自建一层房，含土坯房 90m2及以上 60m2（含60m2）-90m2(不含90m2) 60m2以下

学生家庭背景情况调查表

学生家庭背景情况调查表(学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。

我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。

因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。

这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。

要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。

否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。

我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。

凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。

家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。

另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。

切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。

描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。

）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________（2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□*妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□(（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业]7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□全职妈妈□·9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点具体体现是什么是否是受到了妈妈或爸爸的影响11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的几岁的时候分床睡的生活中比较依赖谁12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响具体体现是什么您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响具体体现是什么13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人你们为此做了哪些努力孩子是主动还是被动的（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。

学生家庭情感调查问卷模板

一、基本信息1. 学生姓名：2. 性别：①男②女3. 年龄：4. 年级：5. 班级：二、家庭结构1. 您的家庭成员包括哪些人？请勾选所有适用的选项。

①父亲②母亲③祖父母（外祖父母）④兄弟姐妹⑤其他（请注明）：_________2. 您的家庭结构是？①核心家庭（父母与子女）②主干家庭（父母、子女及其配偶）③联合家庭（父母、子女及其配偶及其子女）④其他（请注明）：_________3. 您的家庭经济状况如何？①非常富裕②比较富裕③一般④比较困难⑤非常困难三、亲子关系1. 您与父母的关系如何？①非常亲密②比较亲密③一般④比较疏远⑤非常疏远2. 您通常与父母交流的话题有哪些？①学习情况②生活琐事③兴趣爱好④人生规划⑤其他（请注明）：_________3. 您认为父母在您成长过程中扮演了什么角色？①引导者②支持者③朋友④监督者⑤其他（请注明）：_________4. 您与父母发生矛盾时，通常如何解决？①自己解决②与父母协商③寻求他人帮助④其他（请注明）：_________四、家庭氛围1. 您认为您的家庭氛围如何？①和谐温馨②比较和谐③一般④比较紧张⑤非常紧张2. 您家庭中是否存在以下现象？（多选）①父母经常争吵②家庭成员之间缺乏沟通③家庭氛围压抑④其他（请注明）：_________3. 您认为家庭氛围对您的成长有什么影响？①积极影响②消极影响③无影响④其他（请注明）：_________五、情感需求1. 您在家庭中最重要的情感需求是什么？①安全感②关爱③理解④尊重⑤陪伴⑥其他（请注明）：_________2. 您认为在家庭中，以下哪些因素对您的情感需求满足程度影响较大？（多选）①父母的关心②家庭的和谐③父母的尊重④父母的理解⑤其他（请注明）：_________3. 您是否有过被家庭忽视或冷落的感觉？①有②没有六、其他1. 您认为学校和家庭在培养学生情感方面应如何合作？2. 您对家庭教育的建议是什么？3. 您还有什么想对父母说的？感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解学生的家庭情感状况，为学校和家庭提供有益的参考。

关于学生家庭背景情况调查问卷表

关于学生家庭背景情况调查问卷表1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】○ 男○ 女3、联系方式（任填一个，以备回访）【多选题】□ 手机□ 电子邮箱□ QQ□ 其他4、您的受教育程度？【单选题】○ 大专○ 本科○ 硕士及以上5、你所在的年级？【单选题】○ 一○ 二○ 三○ 四○ 五6、户口类型【单选题】○ 农业户口○ 非农业户口7、您父母的学历分别为（如学历不同，选择较高的学历）？【单选题】○ 小学及以下○ 初中○ 本科○ 硕士及以上8、您父母的职业为？【填空题】________________________9、您家庭主要的收入来源？【填空题】________________________10、您的家庭主要成员基本信息【矩阵填空题】（选填）11、家庭主要的社会关系有哪些（可详细填写）【填空题】（选填）________________________12、家庭月收入属于什么范围？【单选题】○ 1000元以下○ 1000----3500元○ 3500----10000元○ 10000元以上13、家庭每月提供给您多少生活费？【单选题】○ 500—999元○ 1000—1499元○ 1500元以上14、家庭给与您的生活费是否满足您的正常需求？【单选题】○ 是○ 否15、您个人的性格特点？【填空题】________________________16、您认为您在他人眼中是如何的一个人？【填空题】________________________17、您对自己的评价？【填空题】________________________18、您认为自己在班集体或者宿舍里是什么样的角色？【填空题】________________________19、您对自己家庭的认识？【填空题】________________________20、您对您未来的规划是什么？【填空题】________________________21、您对您们学校的学生教育管理工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 一般○ 不满意○ 其他22、您对您学校的学生教育管理工作有什么看法和意见？【填空题】________________________23、您认为您父母对您的成长教育中最成功方式的是什么？【填空题】________________________。

学生家庭情况调查表

学生家庭情况调查表尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。

填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。

谢谢!1、1、家庭生活结构:( ) 【单选题】○ ①孩子和父母一起○ ②孩子和父亲一起生活○ ③孩子和母亲一起生活○ ④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活○ ⑤孩子和其他亲戚一起○ ⑥孩子寄养、托管2、2、孩子的事主要由谁管: ( ) 【单选题】○ ①母亲○ ②父亲○ ③父母一起○ ④爷爷奶奶(外公外婆)○ ⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人3、3、你们是怎样开展家庭教育交流的? ( ) 【单选题】○ ①互相谅解亲近和睦平等交流○ ②没有时间进行家庭教育交流○ ③没有很好进行家庭教育交流○ ④关系紧张常为小事发生争吵○ ⑤父母各管的，各自对孩子进行教育4、4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗? ( ) 【单选题】○ ①有自己的房间，会自己整理○ ②有自己的房间，但自己不整理○ ③没有自己的房间，会整理自己的床铺○ ④没有自己的房间，也不会整理5、5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌? ( ) 【单选题】○ ①有专门用的书桌○ ②就在家庭饭桌上○ ③没有固定的书桌○ ④随便在什么地方6、6、孩子每天完成作业的时间大体需要【单选题】○ ①15-30○ ②30-60分钟○ ③60-90分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上7、7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名? ( ) 【单选题】○ ①没检查○ ②没检查，有签名○ ③有检查,没签名○ ④有检查，有签名○ ⑤没必要检查或签名8、8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物? ( ) 【单选题】○ ①没有一本○ ②5本以下○ ③5-10本○ ④10-20本○ ⑤20-50本○ ⑥50以上9、9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志? (可以一起计算) ( ) 【单选题】○ ①一份也没有○ ②2份以下○ ③2-3份○ ④3份以上10、10、每天课外阅读的时间( ) 【单选题】○ ①15-30分钟○ ②30-60分钟○ ③60-9分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上11、11、每天孩子自由支配的时间( ) 【单选题】○ ①没有○ ②15-30分钟○ ③30-60分钟○ ④60-120分钟○ ⑤120分钟以上12、12、孩子课外喜欢做什么? (可以多选)( ) 【多选题】□ ①看电视□ ②玩玩具□ ③读书□ ④参加体育活动□ ⑤打游戏□ ⑥下棋□ ⑦唱歌或听音乐□ ⑧练书法、画画、□ ⑨上网聊天□ ⑩跳舞、弹琴等13、13、孩子参加的课外培训班(可以多选) ( ) 【多选题】□ ①打球□ ②写作□ ③跳舞、唱歌□ ④弹琴(吹笛子、□ 拉二胡等)□ ⑤演讲□ ⑥下棋□ ⑦奥数□ ⑧书法、画画□ ⑨学英语□ ⑩游泳14、14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习? ( ) 【单选题】○ ①无○ ②1-2次○ ③3次○ ④4次○ ⑤5次○⑥6次或6次以上。

学生家庭情况调查问卷

学生家庭情况调查问卷一、个人基本情况姓名：性别： A男 B女家庭详细住址：二、家庭年收入情况1.家庭年收入：万元。

人均年收入元。

2.家庭收入的主要来源：A 工薪 B 企业经营 C 种地 D-----------------三、农村生源填写项目1.父亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他2.母亲职业：A 私人或个体经营 B 在外打工 C 种地 D 闲置在家 E 其他3.是否参加农村合作医疗： A有 B没有4.家人有无重病，请具体说明：5.房屋：房间数目大约平方数6.土地：种植亩数：亩种植的经济作物（写清亩数）：种植的粮食作物（写清亩数）：7.车辆（多选题）： A汽车 B货车 C 摩托车 D电动自行车 E自行车F三轮车G8. 家电（多选题）： A电脑 B电视机 C空调 D微波炉 E洗衣机F冰箱 G太阳能 H9、其他家庭财产：学生家庭情况调查问卷一、个人基本情况姓名：性别： A男 B女家庭详细住址：二、家庭年收入情况1.家庭年收入：万元。

人均年收入元。

上学家庭背景调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生家庭背景，从而更好地为学生提供针对性的教育服务，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于内部统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 55岁以上4. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、家庭背景5. 您的家庭住址：（请填写详细地址）6. 您的家庭类型：（）A. 核心家庭（父母与未婚子女同住）B. 单亲家庭（父母一方与子女同住）C. 其他类型（如：联合家庭、隔代抚养等）7. 您家庭月均收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-30000元E. 30000元以上8. 您家庭主要经济来源：（）A. 个体经营B. 国有企业C. 外企或私企D. 事业单位E. 其他（请说明：_______）9. 您家庭子女数量：（）A. 1个B. 2个C. 3个及以上10. 您家庭居住条件：（）A. 拥有独立住房B. 与他人合租C. 租房D. 其他（请说明：_______）三、教育背景11. 您的最高学历：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上12. 您的教育背景对子女教育有哪些影响？（请简述）13. 您认为家庭教育在孩子成长过程中扮演什么角色？（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 不重要四、子女情况14. 您的子女姓名：（请填写）15. 您的子女性别：（）A. 男B. 女16. 您的子女年龄：（）A. 6-12岁B. 13-18岁17. 您的子女就读学校：（请填写学校名称）18. 您的子女学习成绩：（）A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差19. 您的子女兴趣特长：（请列举）20. 您对子女教育有哪些期望？（请简述）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将严格保密您的个人信息，请您放心。