外科学-胆道疾病 完整版

血管的解剖
胆囊动脉：正常 右肝A的分支、平行于胆
囊管（内侧）、浅支和深支 异常 左肝A、肝总A、胃十二指
肠A、肠系膜上A等 肝外胆管的血液供应：
左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰 十二指肠上A 胆囊三角（Calot三角）：
1.构成--->肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物--->胆囊A、右肝A、副肝管 3.辩认标记--->胆囊淋巴结 神经支配：迷走神经和交感神经；胆心反射
胆汁的生成、分泌和代谢
❖ 分泌的量与成分：800~1200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。
❖ 调节：神经内分泌因素 ❖ 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；
胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存 呈Admirand三角关系。
微胶粒溶液区
胆固醇在胆汁中呈 过饱和，析出结晶
1.Maki学说
精品课件
胆道疾病
医学院附属第一医院
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
解剖生理概要 特殊检查 胆石病 胆道感染 胆道畸形 胆道肿瘤
第一节 解剖生理概要
肝内胆管（intrahepatic ducts）
一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支
胆道感染与胆管结石的关系：
结合型（胆红素）
ß-葡萄糖醛酸酶
胆色素代谢障碍
（胆道感染） 非结合型（UCB）
Ca2+
结石形成(胆色素)
2.胆红素钙沉淀-溶解平行学说
↔ Ca2+ + UCB Ca.UCB
3.胆道流体学说
4损伤致动脉供血障碍？
胆囊、胆管的生理功能
肝胆汁的分泌：Pressure(max)39cmH2O >20cmH2O有胆血反流
主要症状（symptoms）
消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液
▪ 消化不良
进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病
▪ 胆绞痛（biliary colic）
典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致
右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐
▪ Mirizzi综合症
III II I
源自文库
肝外胆道的正常解剖 （extrahepatic biliary
tract ）
1.左、右肝管：左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
▪ 胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
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并发症（gallstone-related complications）
▪ 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） ▪ 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) ▪ 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) ▪ 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)
胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。 总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为 10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为 12~15cmH2O。 胆囊的浓缩、排出、分泌功能。
第二节 特殊检查
B超：
由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点， 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄 疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆 道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经 验。
四、诊断
▪ 病史和体检 ▪ 影像学检查
核素扫描检 查显示正常的肝、 胆管、胆囊和小 肠。
一例急性胆 囊炎伴胆结石 病人核素扫描 示胆囊不显影。
第三节 胆石病（cholelithiasis）
概述 胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，
胆固醇过饱和状态
成核因子
黏液糖蛋白 网络作用
胆汁流体力学改变
胆汁淤滞 沉淀下来
三、临床表现(clinical presentation)
静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占20-40%,终生无症状。
症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能
Heister瓣、锐角汇入
胆总管的分段
1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段
85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）
15~20%---->分别开口
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解剖异常或变异
肝管的变异： 右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总管或胆 囊管。 胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧 ， 跨过肝总管的前或后方汇入左侧 胆囊的变异：少见。
胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、X线显影否分类。
胆囊结石（cholecystolithiasis）
一、概 述
胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3
二、病因（causes）
胆汁的成分和理化性质改变
ERCP
可在直视下或通过造 影显示十二指肠乳头、 胰导管和胆道系统的 病变情况。 也可用于ENBD和 EST 等治疗。
其他检查
口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已 逐渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查 均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等 病变以及进一步的处理。
CT与MRI
可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围， 结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻 的水平以及胆囊病变等。 MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上 均应用较广泛。
PTC
可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病 变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创 检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。