最新高血压指南简读+降压药物(2014)

J Hypertens 2013;31:1281-1357.
从复杂到简单
JNC8治疗流程：强调使用 降压药物全剂量
实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程) 基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗 一般人群(不伴糖尿病或CKD) 伴糖尿病或CKD人群 所有年龄，伴糖尿 病，不伴CKD 血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg 所有年龄，伴CKD， 伴或不伴糖尿病 血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg 所有种族 起始采用ACEI或ARB单 药或联合其它降压药物
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1.
使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2.
使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
3.
使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效 的有效方法
1.即便在诊室测血压，也使用电子血压计
2.首诊测量双侧上臂血压 3.指导患者进行家庭血压监测 4.必要时进行动态血压监测
透过指南的变迁看血压管理趋势
一 降压治疗：从复杂到简单
二
血压监测：从诊断到评估
三
治疗策略：从治疗到管理
从治疗到管理
很高危
很高危
很高危
1977年，第一部高血压指南问世 开启高血压疾病管理的探索之旅 JNC1
国内外高血压指南日新月异，不断变迁
国家/ 地区 1977 200 3 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
USA
JNC1 JNC7 KDIGO ADA JNC8
2013 ESH/ESC指南首次提出血压管理 标志迈入血压管理时代
• 血压管理在指南中首次以 独立章节出现，凸显其重 要性，成为指南的一个重 要亮点。
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
从治疗到管理
如何管理群体血压？ 2013 AHA/ACC/CDC联合建议书提出8大举措
JNC8成人高血压病指南简读 2014
简化诊疗流程
强化血压管理
2015-4
血压水平的定义和分类
类别 理想血压 正常血压 收缩压（mmHg） <120 <130 舒张压（mmHg） <80 <85
正常高值
1级高血压（轻度） 亚组（临界高血压）
120~139
140~159 140~149
85~89
90~99 90~94
能提供比诊室血压明显更多的血压读数 提供患者日常生活条件下的血压情况 有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压 显示夜间高血压 可评估24小时血压变异性 可评估降压药物的24小时降压疗效 是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子
从诊断到评估
HBPM 和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊 断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位
2004
提出首选噻嗪类利尿剂，降压未达标时加用 β受体阻滞剂
透过指南的变迁看血压管理趋势
一 降压治疗：从复杂到简单
二
血压监测：从诊断到评估
三
治疗策略：从治疗到管理
从复杂到简单
JNC8第一次明确启动降压治疗界值： 是简化高血压诊治流程的第一步
启动降压治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治疗 ；
ACEI
CCB
其他 药物 ACEI
CCB
实线：优先推荐的联合方案
实线：优先推荐的联合方案
绿色实线：优先推荐的联合方案 绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制） 白色虚线：可选的联合方案但证据有限 红色实线：不推荐联用
Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053 European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
从复杂到简单
2013ESH: 降压治疗策略：强调药物全剂量
中度血压升高 低危/中危 选择
显著血压升高 高危/很高危
单药治疗
两种药物联合治疗
换用其他药物 以前药物使用全剂量
以前联合的两种药物使 用全剂量
加用第三种药 物
全剂量单药治疗
两种药物 全剂量联合治疗
改为不同的 两种药物联合治疗
三种药物 全剂量联合治 疗
2级高血压（中度）
3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高压
160~179
≥180
100~109
≥110
≥ 140 140~149
<90 <90
危险因素
男性>55岁；女性>65岁 吸烟 饮酒 血脂异常： TC升高 或LDL-C升高 或HDL-C降低 早发心血管病家族史 ：一级亲属，发病年龄<50岁 腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L 血糖异常：空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后血糖≥11.1mmol/L 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 检出所有需要管理血压的患者 在临床实践/人群水平进行监测 提高患者和医疗服务提供者的认知 制定有效的诊断和治疗指南 对初始和强化降压治疗进行系统化随访 明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血 压管理 减少患者接受治疗和依从治疗的阻碍，实施 生活方式干预。 利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施
从复杂到简单
JNC8药物推荐同样化繁为简
JNC指南起始治疗推荐的变化
利尿剂 利尿剂
指 南 版 本
利尿剂、BB 利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB
利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB
利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB 利尿剂、BB、CCB、ACEI、ARB
利尿剂、CCB、ACEI、ARB
推荐药物类别 • JNC 8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类
透过指南的变迁看血压管理趋势
一 降压治疗：从复杂到简单
二
血压监测：从诊断到评估
三
治疗策略：从治疗到管理
从诊断到评估
血压监测技术的发展推动血压管理的进步
1980s
• ABPM投入 临床应用
1973
• 欧姆龙研制出第 一台电子血压计
1962年
•无创性 ABPM问世
1896年
血压监测
• 第一个汞柱式血 压计由意大利人 Riva Rocci发明
JNC 7 首次提出高血压前期概念；
JNC 6 明确阐述诊室外血压的作用 将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性 降压目标首次包括SBP水平 首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念 首次明确DBP治疗目标 最早的国际大型高血压指南
JNC 5
JNC 4
JNC 3
JNC 2
JNC 1
2011年
中国血压 测量指南
AHA/ASH HBPM监测建议
2011年
澳大利亚 血压监测共识
2012年
日本家庭 自测血压指南
2013年
ESH动态血压 监测指南
2014年
加拿大血压 教育项目指南
从诊断到评估
2013 ESH/ESC指南强调了 诊室外血压（ABPM和HBPM）的重要性
诊断 诊室外 血压
对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；
从复杂到简单
JNC 指南：简化降压靶目标值
指南版本
JNC 1~3 JNC 4~6 JNC 7 JNC 8
降压目标值
DBP<90 mmHg <140/90 mmHg <140/90 mmHg（普通高血压患者） <130/80 mmHg（糖尿病或肾脏病患者） <140/90 mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者） <150/90 mmHg（60岁以上患者）
聚焦ESC/ESH血压指南的变迁
首次提出 血压达标 达标同时 关注获益 首次提出血压 管理概念
英国NICE指南的变迁
简化的诊疗路径 强化指南临床落地
2011
2006
适用于快速性心律失常、冠心病、 心力衰竭合并高血压患者 首次提出β阻滞剂在高血压的治疗里面退出一 以及有交感神经活性增高患者
线治疗。
mmHg，血压控制率增加22%
从治疗到管理
血压管理成效：美国高血压三率逐步提升
从治疗到管理
跟着指南走，美国心脑血管防控成效卓著
年龄校正的冠心病死亡率
年龄校正的卒中死亡率
持续下降
持续下降
如何提高我国高血压管理水平，降低三率？
我国第2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率变化 我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化
2013 AHA/ACC/CDC血管管理联合建议书
从治疗到管理
指南大力倡导高血压的社会化管理
2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科学声明
（医生、护士） 医院
患者
（家庭医生） 社区
家庭（患者、
家人）
针对20项比较社会化血压管理和标准治疗的研究，显示社会化血压管理可
以使SBP多降低10
JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病 和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。
从复杂到简单
2013ESH/ESC指南：简化降压靶目标值
血压目标值：更多循证医学 标准，心血管高危和低危患 者统一收缩压目标值 ＜140mmHg；舒张压＜ 90mmHg（DM患者＜85mmHg)
ABPM和 HBPM有助于 高血压的诊断 。
有研究发现， ABPM和 HBPM比诊室 血压预测心血 管风险的价值 更大。
预后 判断
改善 血压管理
研究显示， ABwenku.baidu.comM监测血 压比诊室血压 达标率要高一 倍。
从诊断到评估
2013年ESH动态血压监测立场声明
列出ABPM相比诊室血压的7大优势
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
EU
ESH/ESC ESH/ESC ESH/ESC
UK
NICE
China Japan South Korea
Taiwan
Canada
ISHIB CHEP
6
Worldwide
JNC指南：历久弥新 高血压前期是指
收缩压120~139mmHg和 最精简、最循证、最可操作的JNC指南 舒张压在80~89mmHg， JNC 8 即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。
年龄≥60岁 血压目标 SBP＜150mmHg DBP＜90mmHg
年龄＜60岁 血压目标 SBP＜140mmHg DBP＜90mmHg 非黑人 黑人
起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、 ACEI、ARB单药治疗或联合治 疗
起始采用CCB、噻嗪类利 尿剂单药治疗或联合治疗
增加药物或药物剂量的策略 A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物 B. 在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物 C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗
点测血压 诊室血压 24小时血压 诊室外血压
Postgrad Med J (1993) 69, 255-267
Heart 1998;79:115–117
从诊断到评估
各国血压监测指南推荐ABPM/HBPM的应用 强调血压监测手段在疗效评估中的作用
2005年
AHA血压 监测指南
2008年
2008年
ESC家庭血压 监测指南
n=950,356 ≥15岁
n=272,023 ≥18岁
简化诊疗流程 强化血压管理
高血压指南问世40年，血压管理理念3大变迁
复杂 → 简化 诊断 → 评估 治疗 → 管理
靶器官的损害（TOD）
左心室肥厚 动脉壁增厚 血清肌酐轻度升高 蛋白尿
并存的临床情况（ACC）
脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿
危险分层
血压（mmHg） 其它危险因素 和病史 Ⅰ无其它危险因素 Ⅱ1~2个危险因素 Ⅲ≥3个危险因素靶 器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99 低危 中危 高危 2级高血压 SBP160~179 或DBP100~109 中危 中危 高危 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危 很高危
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
从复杂到简单
简化治疗药物选择 ESH/ESC指南：从六边形到四边形
2003年
利尿剂
2007年
噻嗪类利尿剂 ARB β阻滞剂 ARB β阻滞剂
2013年
噻嗪类利尿剂 ARB
β阻滞剂
其他 药物 ACEI
CCB
其他 药物