重症监护镇静镇痛指南详解

二、躁动与镇静
躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、 失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐 惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。
二、躁动与镇静
躁动：
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义， 尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时， 现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相 似
一、疼痛和镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物 用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作 用(+2C)。
治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠 道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
镇痛镇静在重症医学中的地位
不实施有效镇痛镇静的后果：
休息睡眠不足
疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重
心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
干扰疾病的诊断，不配合治疗 增加患者自残发生率，意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
二、躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气 时间及ICU住院日[LOS]）(B)。
维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非 深度镇静(+1B)。
临床实践指南：ICU中成人病人疼 痛、躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)
一、疼痛和镇痛
阿片类最新研究
阿片类药物可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大 可抑制有丝分裂原刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑
制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性、抗体的产生 、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL-2、IFN-γ、TNF-α 和NO的产生 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类 物质，使其自身毒力增强 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而 导致睡眠紊乱
中国医科大学附属盛京医院 心脏外科 周镝
镇痛镇静在重症医学中的地位
镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除 患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱 导顺行性遗忘的治疗。
镇痛镇静在重症医学中的地位
镇痛镇静在重症医学中的地位
国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保 有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
重症监护疼痛观察工具
二、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。
建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危 重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
一、疼痛和镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
二、躁动与镇静
二、躁动与镇静
wk.baidu.com焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的
ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音， 灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的 担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗， 被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的 损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对 家人和亲朋的思念；等等。
一、疼痛和镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护 疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在 其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语 以外的其他语言，效度尚需证实(B)。