商州区中小学校先天性心脏病摸底情况登记表
吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表
往
病
史
家族
病史
体
格
检
查
身高
体重
皮肤
头部
胸部
腹部四肢心Fra bibliotek脏听
诊
可
疑
征
象
喂养困难
反复感冒、肺炎
多汗
活动耐力差
心胸区隆起
发绀
生长发育迟缓
阵发性缺氧发作
蹲踞
心脏彩超
其他检查
主检负责医师（盖章签字）
注：①此表一式两份，筛查医院留存一份，可疑阳性患儿留一份。
②可疑阳性患儿持本筛查表到指定医院（山西省吕梁市人民医院、山西汾阳医院）进行复诊。
户口地址市县现在住所及通讯地址既往病史家族病史体格检查身高体重皮肤头部胸部腹部四肢心脏听诊可疑征象喂养困难反复感冒肺炎多汗活动耐力差心胸区隆起发绀生长发育迟缓阵发性缺氧发作蹲踞心脏彩超其他检查主检负责医师盖章签字
吕梁市儿童先天性心脏病筛查登记表
筛查医院名称筛查日期
姓名
性别
年龄
联系电话
户口
地址
市县
现在住所及通讯地址
学校周边高危人群摸底排查登记表
周边高危人群摸底排查登记表
备注
社会人员、劳教释放人员、吸毒人员）（表格内容：学校、特殊人员姓名、性别、年龄 这些人员的摸底不要声张，以防引起矛盾。
学校 **** *****Biblioteka 学校周边高危人群摸底排查登记表
特殊人姓名 ***** *****
性别 男 男
年龄
约60岁左 右
约50岁左 右
民族 汉 汉
身份 精神病患者 精神病患者
家庭住址
属何种人员
说明：（特殊人员指：邪教分子、精神病患者、仇视社会人员、劳教释放人员、吸毒人员）（表格内容：学校、特殊人员姓名、性别、年龄 、民族、身份、家庭住址、属何种人员、备注）。对这些人员的摸底不要声张，以防引起矛盾。
小码学校特殊体质学生调查表
无指定医院） 如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间， ，如未指定特殊医院 无指定医院） 如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授 ， 权学校，由学校决定送诊医院。 权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友 1 亲朋好友 2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 联系号码尽可能多些并务必真实有效 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 若所填信息需要学校予以保密 手机号码 1 手机号码 2 家庭电话 办公室电话 小灵通
西柳中心校学生特殊体质调查表
学生姓名 家庭详细住址 特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮 喘 糖尿病 肾脏病 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它 您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有， 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 痫 疝 气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 肺结核 身体状况 所在班级 家庭固定电话 家庭固定电话
无指定医院） 如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间， ，如未指定特殊医院 无指定医院） 如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授 ， 抢救时间 权学校，由学校决定送诊医院。 权学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友 1 亲朋好友 2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 联系号码尽可能多些并务必真实有效 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 若所填信息需要学校予以保密 手机号码 1 手机号码 2 家庭电话 办公室电话 小灵通
特异体质学生摸底调查工作的通知
121团第一小学关于做好特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1、班主任对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2、班主任采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合班主任对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3、各班对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4、各班要在深入调查的基础上，如实填写《121团第一小学特异体质学生登记表》。
学校根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
121团第一小学 2016年3月。
浦口中学特殊体质排查通知及登记表
关于做好特殊体质学生摸底工作的通知
各班级：
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特殊体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病或曾经做过较大手术。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特殊体质档案登记表》并上交安管处。
学校卫生室根据有关规定建立特殊体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特殊体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特殊学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
浦口中学
2015-9-11
浦口中学特殊体质学生登记表
哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。
（2）曾经做过较大手术
（3）不适宜参加体育运动
2、目前状况填写：稳定或发作
3、如有其它情况需要说明请填写在备注一栏。
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 年 月 日
序号 姓 名
性年 别龄
班级
“两特”情况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 ห้องสมุดไป่ตู้ 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□
11
年级 班 特异体质□特殊疾病□
12
年级 班 特异体质□特殊疾病□
13
年级 班 特异体质□特殊疾病□
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
16
年级 班 特异体质□特殊疾病□
新生入学体检表、学生花名册样表(精)
学生姓名：性别：民族：出生日期：既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风温病地方病：
灵宝市中小学生健康体检表
学号：学校名称：班级：建表日期：年月日家庭住址：联系电话：其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
①“既往重病史”：过去患有本项中列的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。
地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
④各科检查完毕后，检查医师签名，以示负责。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
⑤体检表用157/M2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
③“*”小学、初中、高中入学新生必检项目；“**”寄宿制新生入学时增加检查项目；注：。
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
中牟县滨河路小学
2018年9月
回执单
中牟县滨河路小学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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打造全网一站式需求。
2020中小学校特异体质学生档案登记表和统计表
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
制表单位：洪湖市镇第一小学Biblioteka 姓名郭性别女
出生年月
20.01
班级
一（3）班
学生
基本
信息
家庭地址
镇村
父母信息
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
学生
身体
情况
简介
听力障碍；
家长
提出
减轻
活动量
的要求
老师多进行单独指导；
说明：
1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。本表由学校自行保存，按班级进行装订。
2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
附件3
洪湖市中小学校特异体质学生统计表
填表时间：2020年9月3日
乡镇学校
姓名
年级
性别
出生年月
家庭地址
特异体质情况
家长联系方式
备注：本表以乡镇区办事处中心学校（市直中小学校）为单位汇总，报局综治科
新生入学健康状况调查表精选全文完整版
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年 月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号
中心学校中小学特别行为、特异体质、特殊疾病学生档案
中心学校中小学特别行为、特异体质、特殊疾病学生档案
班级：班主任：电话：填表时间：
学生姓名
性别
年龄
家长电话
家庭住址
特殊情况
家长要求
班主任建议
学生姓名
性别
年龄
家长电话
家庭住址
特殊情况
家长要求
班主任建议
学生姓名
性别
年龄
家长电话
家庭住址
特殊情况
家长要求
班主任建议
1.有严重不Βιβλιοθήκη 行为学生2.有精神病史学生3.曾经手术治疗学生4.有先天性心脏病、癫痫病、食物过敏疾病学生5.家中有服刑、劳教、或解教人员的子女6.需要说明的特殊学生。
贫困家庭先心病患者
贫困家庭先心病患者情况登记表1.患者姓名：性别：出生日期：年月日2.籍贯：省市（县）3.联系人：电话/手机：4.电子邮件：5.申报日期：年月日患者情况登记表申请人家庭情况表附件一身份证明附件二患儿术前病情诊断附件三经济状况证明申请人家庭经济收入状况证明：单位、街道居民委员会或村委会盖章年月日申请人家庭经济状况证明：单位、街道居民委员会或村委会盖章年月日患儿照片上传至网站信息确认因救助需要，患者照片需上传至“屈正爱心网”。
“屈正爱心网”将根据您的选择来决定是否上传患儿照片，不选择视为同意。
请在下表空格处根据您的选择打“√”申报须知1.填写贫困家庭病患儿情况登记表填写2.该项目救助范围为具有中国国籍并具有手术适应症的先天性心脏病的贫困家庭3.患者的所有申报资料由法定监护人或本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；5.北京屈正爱心基金会负责所有申报资料的审核和审批工作；6.得到北京屈正爱心基金会审批资助的患者手术安排由基金会统一协调负责；7.患者手术方案认定以及手术后果由患者或其监护人承担；8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京屈正爱心基金会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；9.所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等；10.所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务配合北京屈正爱心基金会-屈正爱心网用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患者或其监护人签字：年月日。
2022年秋季开学学生健康情况登记表
住址:
日期
今日体温
是否去过疫情高发区（或境外归国）(是/否)
是否与确诊病例或疑似病例人员有接触(是/否)
是否出现感冒、发热、干咳、乏力、肌肉酸痛、呼吸困难等症状
(是/否)
备注8月17日来自8月18日8月19日8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
2022年秋季开学学生健康情况登记表
提示：
我区2022年秋季入学的学生须由本人（家长）如实填写此卡！
所有学生（幼儿）从8月17日起，必须每天按要求如实填报身体健康信息，至8月30日结束。对有隐瞒疫情严重地方的出行史、与高危人员接触史、本人有发热及呼吸道症状的学生，一经发现将按有关规定处理。
姓名:身份证号:
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由本人承担全部责任！
学生签字：家长签字：