神经外科手术麻醉ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
神经外科手术麻醉
·
1
目的要求：
1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响 2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及
麻醉选择原则 3、掌握颅内高压的预防和处理 4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉
后处理 5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点
·
2
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
一、概念
特点：
一 、 颅脑外伤
1、多为急症，术前准备时间短
·
27
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
·
28
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
·
29
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
·
8
2、依托咪酯
▪脑血流 ▪脑代谢 ▪ICP
早期
·
9
3、丙泊酚
▪降低脑血流、脑氧耗 ▪降低或不改变ICP，降低MAP或CPP ▪抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 ▪靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药
·
10
5、氯胺酮
▪唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 ▪脑血管对PaCO2反应性增加 ▪扩张脑血管，增加ICP ▪不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人
·
23
三、颅内高压的处理
基本原则：
① 慢性颅高压：对因治疗
② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和
呼吸通畅。
③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲
目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，
加剧ICP升高，甚至死亡。
·
24
ຫໍສະໝຸດ Baidu
㈠ 药物降颅压
1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，20mg，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍 ·
22
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症
⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
输血输液过量等。
⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、
腹腔巨大肿瘤
⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2 蓄积使ICP升高；药物
·
25
3、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性， 减少脑脊液产生。 首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
·
26
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
入量、调节体位。
·
30
㈡ 选择合适的呼吸方式
▪一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 ▪需保留自主呼吸者应即时辅助 ▪心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸
·
31
㈢ 控制性低血压和低温技术的应用
控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。
·
11
㈡ 吸入麻醉药
▪均扩张脑血管，CBF、ICP增加 ▪氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷 ▪抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 ▪氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢
·
12
㈢ 麻醉性镇痛药 影响不大
㈣ 肌肉松弛药 影响轻微
·
13
颅脑手术的麻醉前评估和准备
一、麻醉前病情评估
1、专科检查 CT、MRI
脑血流 ＜脑代谢
·
16
▪不破坏血脑屏障，无神经毒性 ▪临床剂量对呼吸抑制轻微 ▪停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状 ▪无残余药物作用
·
17
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小
▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
·
18
2、静脉麻醉药
·
32
㈣ 特殊体位
防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和
采用正压通气
·
33
㈤ 输血输液
▪积极备血输血 ▪监测出入量、血压、CVP、尿量 ▪调整输液种类和速率
·
34
㈥ 加强麻醉期间的监测
血压、ECG、SPO2、CVP、 ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度
·
35
常见颅脑手术 的麻醉特点
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP
可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配
合肌肉松弛药。
·
19
3、肌肉松弛药
去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+ 非去极化肌松药：维库溴胺
·
20
颅内高压的常见原因和处理
一、概念
正常平卧：ICP=5~15 mmHg
量占全身的20%。 ▪氧和能量储备不足
·
6
3、颅内压（ICP）
影响因素： ⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50mmHg ICP ⑶MAP：50~100mmHg ⑷其他：T、CVP、机械通气
·
7
二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
㈠静脉麻醉药 1、巴比妥类 ▪降低脑代谢 ▪增加脑血管阻力 ▪CBF ▪保护缺血缺氧的脑组织
颅高压： ICP ＞15 mmHg
三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿
分级： 轻度 ICP 15~20 mmHg
中度 ICP 20~40 mmHg
重度 ICP ＞40 mmHg
·
21
二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
2、水、电解质变化 3、其他 4、麻醉前用药
以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则
·
14
二、麻醉选择
1、麻醉方法 多选择气管内全身麻醉 浅表、短小手术可选择局麻
·
15
2、药物
原则： ▪诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制 ▪镇痛作用强，无术中知晓 ▪不增加ICP和脑代谢 ▪不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：
1、脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。
▪高血流灌注 ▪脑血管自动调节机制
·
3
CBF与以下因素有关：
①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力
CPP=MAP-ICP
②颅内压（ICP）＞30~40mmHg CBF
③化学调节 缺氧、PaCO2
CBF
·
4
·
5
2、脑代谢
▪高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧
·
1
目的要求：
1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响 2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及
麻醉选择原则 3、掌握颅内高压的预防和处理 4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉
后处理 5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点
·
2
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
一、概念
特点：
一 、 颅脑外伤
1、多为急症，术前准备时间短
·
27
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
·
28
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
·
29
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
·
8
2、依托咪酯
▪脑血流 ▪脑代谢 ▪ICP
早期
·
9
3、丙泊酚
▪降低脑血流、脑氧耗 ▪降低或不改变ICP，降低MAP或CPP ▪抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 ▪靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药
·
10
5、氯胺酮
▪唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 ▪脑血管对PaCO2反应性增加 ▪扩张脑血管，增加ICP ▪不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人
·
23
三、颅内高压的处理
基本原则：
① 慢性颅高压：对因治疗
② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和
呼吸通畅。
③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲
目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，
加剧ICP升高，甚至死亡。
·
24
ຫໍສະໝຸດ Baidu
㈠ 药物降颅压
1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，20mg，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍 ·
22
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症
⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
输血输液过量等。
⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、
腹腔巨大肿瘤
⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2 蓄积使ICP升高；药物
·
25
3、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性， 减少脑脊液产生。 首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
·
26
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
入量、调节体位。
·
30
㈡ 选择合适的呼吸方式
▪一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 ▪需保留自主呼吸者应即时辅助 ▪心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸
·
31
㈢ 控制性低血压和低温技术的应用
控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。
·
11
㈡ 吸入麻醉药
▪均扩张脑血管，CBF、ICP增加 ▪氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷 ▪抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 ▪氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢
·
12
㈢ 麻醉性镇痛药 影响不大
㈣ 肌肉松弛药 影响轻微
·
13
颅脑手术的麻醉前评估和准备
一、麻醉前病情评估
1、专科检查 CT、MRI
脑血流 ＜脑代谢
·
16
▪不破坏血脑屏障，无神经毒性 ▪临床剂量对呼吸抑制轻微 ▪停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状 ▪无残余药物作用
·
17
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小
▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
·
18
2、静脉麻醉药
·
32
㈣ 特殊体位
防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和
采用正压通气
·
33
㈤ 输血输液
▪积极备血输血 ▪监测出入量、血压、CVP、尿量 ▪调整输液种类和速率
·
34
㈥ 加强麻醉期间的监测
血压、ECG、SPO2、CVP、 ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度
·
35
常见颅脑手术 的麻醉特点
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP
可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配
合肌肉松弛药。
·
19
3、肌肉松弛药
去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+ 非去极化肌松药：维库溴胺
·
20
颅内高压的常见原因和处理
一、概念
正常平卧：ICP=5~15 mmHg
量占全身的20%。 ▪氧和能量储备不足
·
6
3、颅内压（ICP）
影响因素： ⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50mmHg ICP ⑶MAP：50~100mmHg ⑷其他：T、CVP、机械通气
·
7
二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
㈠静脉麻醉药 1、巴比妥类 ▪降低脑代谢 ▪增加脑血管阻力 ▪CBF ▪保护缺血缺氧的脑组织
颅高压： ICP ＞15 mmHg
三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿
分级： 轻度 ICP 15~20 mmHg
中度 ICP 20~40 mmHg
重度 ICP ＞40 mmHg
·
21
二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
2、水、电解质变化 3、其他 4、麻醉前用药
以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则
·
14
二、麻醉选择
1、麻醉方法 多选择气管内全身麻醉 浅表、短小手术可选择局麻
·
15
2、药物
原则： ▪诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制 ▪镇痛作用强，无术中知晓 ▪不增加ICP和脑代谢 ▪不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：
1、脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。
▪高血流灌注 ▪脑血管自动调节机制
·
3
CBF与以下因素有关：
①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力
CPP=MAP-ICP
②颅内压（ICP）＞30~40mmHg CBF
③化学调节 缺氧、PaCO2
CBF
·
4
·
5
2、脑代谢
▪高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧