委-001水泥委托单
混凝土配合比设计检测委托单模板
收样复核人
接收日期
年月日
说 明
备注
委托编号
★工程代号：
产地
试验编号
★石种类
产地
规格
试验编号
掺合料1产地推荐掺量%试验编号掺合料2
产地
推荐掺量
%
试验编号
外加剂1
产地
推荐掺量
%%
试验编号
外加剂2
产地
推荐掺量
%
试验编号
检测依据
样品处理
□检测单位处理 □其它
报告发放
□投送 □自取
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
混凝土配合比设计委托单
委托人
填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★配合比类型
□普通混凝土口喷射混凝土口轻集料混凝土
★强度等级
★搅拌方式
□机械 □人工
★试件编号
★浇捣方法
□振捣 □泵送 □喷射
★要求坍落度
-mm
★水泥品种及强度等级
厂别
试验编号
★砂种 类
工程试验委托单
水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压2、水泥、砂、石子、粉煤灰3、钢筋原材、钢板4、钢筋焊接、机械连接5、砼、砂浆、水泥土配比6、砖抗压7、瓦、蒸压加气砼砌块8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材11、PVC排水管材管件12、PVC波纹管13、PPR、PE给水管材管件14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃16、防水卷材17、防水涂料18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻23、环境检测、土壤氡24、沥青混合料25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量26、建筑涂料27、混泥土外加剂扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第1页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第2页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第3页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第4页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第5页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第6页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第7页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第8页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第9页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第10页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第11页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第12页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第13页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第14页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第15页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第16页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第17页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第18页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：第19页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第20页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第21页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第24页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：第25页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第26页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第27页欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求。
HJ-ZC-02-001混凝土试块抗压强度检验委托单
□符合□不符合描述:
收样人
收样日期
年月日
联系方式
北京建工恒均工程检测有限公司通信地址:北京市朝阳区金盏乡马各庄焦沙路8号
邮政编码:100021 QQ号：1208995331
电话: 65780737(收样室) 65780733 (报告发放) 85373451(现场部)
备注
注：本检测试验机构对检测结论的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
坍落度（mm）
试块制作人
水泥品种
□P.O□P.S.A□P.S.B□P.C
□P.I□P.Ⅱ□P.P□P.F其他：
强度
等级
试验编号
砂种类
□粗砂□中砂□细砂□天然砂□人工砂□混合砂其它
试验编号
石种类
□碎石□卵石□碎卵石
□粉煤灰陶粒□粘土陶粒其它：
公称粒径
试验编号
外加剂名称1
试验编号
外加剂名称2
试验编号
掺合料名称1
试验编号
掺合料名称2
试验编号
砼企业名称（必填）
样品处置
□废弃口留置
检测项目
□抗压强度
标养7天指标值（必填）
达到设计强度的（）%以上或≥（）MPa
检测依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
2．以下内容由检测试验机构填写：
1．以下内容由委托单位填写：HJ-ZC-02-001
单位代号
委托人
联系电话
委托日期
委托单位
工程名称
使用部位
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
水泥检测委托单
2
3
4
5
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□记账
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
试验依据 及判定依据
□GB/T1346-2011《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》
□GB/T17671-1999《水泥胶砂强度检验方法（ISO法）》 □GB13693-2017《道路硅酸盐水泥》
□GB/T1345-2005《水泥细度检验方法筛析法》
□GB/T2015-2017《白色硅酸盐水泥》
工程质量检测有限公司
水泥检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
水泥品种
□普通硅酸盐水泥 □复合硅酸盐水泥
□硅酸盐水泥
□矿渣硅酸盐水泥
□粉煤灰硅酸盐水泥 □火山灰质硅酸盐水泥
□白色硅酸盐水泥 □其它:
检测项目 □安定性 □标准稠度用水量 □凝结时间 □胶砂强度 □细度 □水泥胶砂流动度 □比表面积
A01水泥检验／试验委托单
电土委托表001
水泥检验／试验委托单
委托单编号： 委托单位华电重工股份有限公司
工程名称
华电朔州一期2×300MW级热电机组工程
品种、标号、
代号
厂名、牌号
出厂日期年月日供货单位
出厂编号质保书编号
进场日期年月日进场数量
取样日期年月日取样地点
备注依据标准：GB/T17671-1999 □GB/T1345–2005□ GB/T1346-2001 □GB/T176-1996 □GB175- 2007 □
样品状态：正常□无受潮、结块现象
异常□异常情况描述：
检验项目：凝结时间□、强度□、标准稠度用水量□、安定性□、细度□
客户要求：
见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位: 山西建强电力检测有限责任公司。
混凝土委托单
测
□其他：
委
托
单
委托编号： 工程名称 检测方法
上海浦东国际机场第五跑道一阶段工程项目飞行区滑行道桥 工程
（适用于混凝土、砂浆、水泥土试块及灌浆材料的检测） 委托（甲）方 中南航空港建设公司
□客户指定
□检测方指定 样品编号 （乙方填写）
生产单位 及代数数量
工 程 部 位
强度 抗渗 制作 龄期 等级 等级 日期
样 品 配 比 及 要 求 水泥用量 水泥品种、强 稠度 养护条件 （kg/m³） 度 （mm）
□标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护 □标准养护 □自然养护 □同条件养护
联系电话 联系电话 □有异常（详见备注）
承接人 （乙方）填写 承接 （乙）方信息 备注 承接人：
□特殊或复杂（需另行评审）
□有偏离要求（详见备注）
送样人：
委托日期：
送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写
其他：φ 150×150 150 150 150 150 150 其他： 其他： 其他： 其他： 其他： 取报告方式 自取 □ 见证单位 取样单位 上海华东民航机场建设监理有限公司 中南航空港建设公司 类别 □送样 □抽样 检测偏离 □无偏离要求
见证人证书号 取样员证书号 样品外观检查 □无异常 分包单位 分包项目 附 加 条 款 原材料 情 况
检
合同登记编号 检测项目 样品名称 □抗压 □抗渗 □抗折 □劈裂 样品规格（mm） □边长 □直径 150 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 100 70.7 邮寄 □ 邮编：
水泥委托单
委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城24＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城25＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城26＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城27＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城28＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城29＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城30＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城31＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城35＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城36＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城37＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：。
水泥委托单
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
6
2
标准稠度用水量
7
3
凝结时间
8
4
安定性
9
5
3d和28d强度
10
备注：
见证员单位：佳木斯合林监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
3
凝结时间
8
4
安定性
9
5
3d和28d强度
10
备注：
见证员单位：佳木斯东方监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（水泥）
委托编号
见证送检委托单
（水泥）
委托编号
2013-01
检测编号
委托单位
佳木斯鑫达建筑公司
委托时间
2013年月日
工程名称
桦川红博快捷宾馆
取样时间
2013年月日
水泥委托单
明
水泥见证取样送样委托单
委托编号: 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位(盖章) 样品来源 检验编号 厂家牌号 品种等级 委托日期 出厂编号 送样数量 代表批量 见证人(签字) 联系电话 出厂日期 使用部位 工程地点 施工单位 监理单位 送样人(签字)
检验项目 收样日期
说
收样人
预定取报告日期
付款方式Biblioteka 1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试样机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
水泥试验委托单
□
□ 其他要求 □
注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合同。
检 测 样品状态 机
外观：□正常 数量：□符合
□不正常日期
写 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
年 月日
电 话：(委托室)010-82835185、010-82835181(传真及财务室)
通讯地址：北京市海淀区王庄路27号
邮政编码：100083
注：本委托合同一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据。
北京星宇宏达检测技术有限公司
水泥试验委托合同单
CJS-WTHT-001
委托编号：
单位编号
委托人
李绍福
试件编号
委托单位
中国航空港建设总公司第九工程公司
联系电话 62493346
工程名称
华为北京L05改造项目
施工部位
检验类别
□普通送检
□有见证送检 见证号：
□奥运工程
水泥品种
强度等级
委 代表数量
托 单
牌号
位 出厂日期 填
取样地点
写
□GB175-1999《硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥》
出厂编号 厂别 进场日期
□必试项目
□GB1344-1999《硅酸盐水泥、火山灰质硅酸盐水泥、 粉煤灰硅酸盐水泥》
□
检测依据 □GB12958-1999《复合硅酸盐水泥》
检测项目 □
其他依据
□GB/T17671-1999《水泥胶砂强度检验方法》
工程试验检测水泥委托单、委托协议书
委托编号：
工程名称
工程地址
工程编号
施工单位
建设单位
质监编号
委托单位
监理单位
检测项目
□胶砂强度*□胶砂流动度*□密度*□标准稠度用水量*□凝结时间*□安定性*□比表面积*（硅酸盐水泥）□细度*（其余品种）□氯离子含量□烧失量 □碱含量* □三氧化硫含量 □游离氧化钙含量（注：加粗的为常规项目，带*的为全参数项目）
样品来源
□见证送样 □送样 □见证取样 □取样 □其他
检验方式
□施工自检 □法人检测 □平行检测 □监督抽检 □其他
检验依据
□GB175-2023 □GB/T3183-2017
样品编号
生产厂家/批号
品种
强度等级
代表数量
工程部位
备注
□质保书/合格证□图纸
交付方式
□自行领取 □其他方式
付费方式
□记账（记账号： ） □现结
第一栏由委托人员填写委托日期：年月日
委托人签字：委托人联系方式：见证人签字/见证证号：见证人联系方式：
第二栏由收样人员填写
对样品数量、可检状态确认
□符合要求□不符合说明
授权收样人签字：联系方式：****-*******通讯地址：*************邮编：*******
备注
Байду номын сангаас1、本表一式两份，一份检测单位归档；一份作为委托方取报告凭证；
2、检测项目应按需检测项目填写，并注明选用的检测依据；如不注明，则按公示栏中的常规检测项目及相应检测依据进行；
工程委托单.
分检号：混凝土配合比试验委托单WT-13 (取送样见证人签章)委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：设计强度等级：施工部位：外加剂名称：外加剂厂家：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：分检号：混凝土配合比试验委托单WT-13 (取送样见证人签章)委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：设计强度等级：施工部位：外加剂名称：外加剂厂家：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单 WT-4(取送样见证人签章)委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 生产厂家： 出厂合格证号： 试验单名： 焊工姓名： 技术等级： 考试证件号：送样人： 收样人：钢筋焊接试验委托单 WT-4(取送样见证人签章)委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 生产厂家： 出厂合格证号： 试验单名： 焊工姓名： 技术等级： 考试证件号： 送样人： 收样人：砂子试验委托单 WT-2(取送样见证人签章)试验编号 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 砂子产地： 砂子类别： 进场数量： （m ³）送样人： 收样人：分检号：碎(卵)石试验委托单 WT-(取送样见证人签章)试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 产 地： 种 类 ： 规 格： （mm ） 级配要求 ： 进场数量： （m ³）送样人： 收样人：材料试验委托单WT-18 (取送样见证人签章)委托日期： 2012 年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：分检号：材料试验委托单WT-18 (取送样见证人签章)委托日期： 2012 年 5 月 1 日试验编号：委托单位：哈尔套建设单位：工程名称：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：砖试验委托单 WT-7(取送样见证人签章)试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 产地或厂名： 砖的种类： 进场数量： （万块）送样人： 收样人：分检号：砖试验委托单 WT-7(取送样见证人签章)试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 产地或厂名： 砖的种类： 进场数量： （万块）送样人： 收样人：水泥试验委托单 WT-1(取送样见证人签章)试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 主要使用部位： 水泥品种及标号： 生产厂或牌号： 出厂合格证号： 出厂日期： 年 月 日 进场数量： （t ）送样人： 收样人：分检号：水泥试验委托单 WT-1(取送样见证人签章)试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 主要使用部位： 水泥品种及标号： 生产厂或牌号： 出厂合格证号： 出厂日期： 年 月 日 进场数量： （t ）送样人： 收样人：分检号：钢筋试验委托单 WT-5(取送样见证人签章)试验编号：委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 生产厂家： 生产厂或牌号： 出厂合格证号： 钢筋牌号： 钢筋级别和规格： 进场数量： （t ） 强度等级（代号）：： 抗震等级：： 出厂合格证号：：送样人： 收样人：分检号：钢筋试验委托单 WT-5(取送样见证人签章)试验编号：委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位： 生产厂家： 生产厂或牌号： 出厂合格证号： 钢筋牌号： 钢筋级别和规格： 进场数量： （t ） 强度等级（代号）：： 抗震等级：： 出厂合格证号：：送样人： 收样人：分检号：砂浆配合比试验委托单WT-14 (取送样见证人签章)委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺合料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：搅拌方法：稠度要求：送样人：收样人：分检号：砂浆配合比试验委托单WT-14 (取送样见证人签章)委托日期：年月日试验编号：委托单位：建设单位：工程名称：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺合料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：搅拌方法：稠度要求：送样人：收样人：分检号：混凝土抗压强度试验委托单WT-15 (取送样见证人签章)试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：试件规格： cm 塌落度（工作度）：（mm或S）搅拌方法：捣固方法：工程量：养护方法和温度：成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件送试人收样人：分检号：混凝土抗压强度试验委托单WT-15 (取送样见证人签章)试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：施工部位：设计强度等级：试件规格： cm 塌落度（工作度）：（mm或S）搅拌方法：捣固方法：工程量：养护方法和温度：成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件送试人收样人：分检号：砂浆抗压强度试验委托单WT-16 (取送样见证人签章)试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称及部位：砂浆品种：设计强度等级：稠度： mm 养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件送试人收样人：分检号：砂浆抗压强度试验委托单WT-16 (取送样见证人签章)试验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称及部位：砂浆品种：设计强度等级：稠度： mm 养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：成型日期：年月日试压日期：年月日试件制作人：试件送试人收样人：。
水泥检测委托单
检 测 委 托 单
(适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测) 工程代码：
送 样 人 ︵ 甲 方 ︶ 填 写
工程名称 合同登记编号
委托(甲)方
采用标准
GB175-2007
检测项目
凝结时间、安定性、强度、比表面积、流动度、烧失量、三氧化硫、氯离子、碱含量、不溶物
样品名称
品种、规格 型号、等级 备案证号或 有关证书号
生产厂家
批量、批号 生产日期 代表数量 工程部位 委托编号 (乙方填写)
水泥 P10 42.5
500t 12kg （ 1组）
桩基
见证单位 见证人 见证人证书编号 联系电话 取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式 □自取 □邮寄 □其它： 样品处理意见 □废弃
□余样取回 承接人 (乙方)填写
样品外观检查 □无异常 □有异常(详见备注) 类 别 □送样 □抽样 □比对 □现场 □特殊或复杂(需另行评审)
检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求(详见备注) 分包项目
------
分包单位
--------
承接 (乙)方信息
单位名称
附加条款
1.对于送样检测，取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.检测单位(乙方)对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
4.收费按双方协议及有关规定执行；
5.委托单在送样人(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。
联系电话
备 注
承接人： 送样人： 委托日期：
√ √ √
√ √。
水泥检验委托单
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
水泥检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
水泥品种
□普通硅酸盐水泥□复合硅酸盐水泥
□其它：
商标
强度等级
样品数量
(kg)
生产/出厂/包装日期
年月日
代表批量
（t）
生产/出厂编号样品处理Fra bibliotek□退样□不退样
生产厂家
委托检验
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□凝结时间□安定性□强度□细度（筛余□、比表面积□）
□其它：
检验依据
□GB175—2007《通用硅酸盐水泥》□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
水泥和外加剂相容性检验委托单
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系电话
检验编号
水泥厂家品种等级
外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
水泥检测委托单
5.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
6.公司地址：电话：
年月日
备 注
密度＝ g/cm3（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥需提供密度）
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；第1页 共1页
2.常规检测包括（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥除外）：细度、胶砂强度、凝结时间、安定性、标准稠度用水量；
3.常规检测包括（硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥）：比表面积、胶砂强度、凝结时间、安定性、标准稠度用水量，比表面积需要提供水泥的密度；
（检测机构名称）
水泥检测委托单
计费编号:
委托单位
工程名称
（大盛村）
所在镇区
检测类别
□普通送检□有见证送检□监督抽检□委托抽检
样品处理
□不退样□退样
监督登记号
送样日期
年月 日
监督类别
□市站监督 □镇区监督 □两级监督
送样人
电话
监督员
电话
见证人
见证单位
样品信息
检测项目
□常规检测 □安定性 □胶砂强度□细度□凝结时间□标准稠度用水量
□三氧化硫□烧失量□比表面积□其它：
检验依据
GB 175-2007
水泥品
种代码
①硅酸盐水泥②普通硅酸盐水泥 ③复合硅酸盐水泥 ④粉煤灰硅酸盐水泥 ⑤矿渣硅酸盐水泥 ⑥火山灰质硅酸盐水泥 ⑦其它:
工程部位
品种
代码
强度
等级
生产厂家
及其商标
出厂日期
出厂
编号样品编号对Fra bibliotek人样品状态
□正常 □异常
收样人
收样日期
水泥检测送样委托单
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
会昌县建筑工程质量检测站水泥检测送样委托单送样日期: 年月日5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
会昌县建筑工程质量检测站水泥检测送样委托单送样日期:2009年10月28日5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
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水泥试验委托单
说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表
性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供
的试样及有关资料保密。