自身免疫性肝硬化合并门静脉血栓及脾梗塞1例报告 王盖昊

梗塞病因时认为房颤与脾梗塞高度相关， 而Ａ ｎ ｔ ｏ ｐ ｏ ｌ
１ ２ ］ ｓ ｋ ｙ 等［ 研究发现约 ２ ３ ％ 脾梗塞患者是由房颤引起 １ ３ ］ １ ４ ］ 的。刘东斌等 ［ 和 Ｗｅ ｉ 等［ 也分别研究发现房颤合
， 且发病率随着肝硬化程度加重而增加
［ ２ ］
。目
前， 普遍认为肝硬化合并 Ｐ Ｖ Ｔ主要机制是： 门静脉高 压使门静脉系统处于高阻力、 高流量、 低流速的瘀滞 状态， 进而血栓形成。除此之外， 血小板降低和凝血 因子缺乏可减少门静脉血流量， 但是它们只是 Ｐ Ｖ Ｔ形 成的诱发因素。同时， 有些血栓形成倾向的基因在肝 Ｖ Ｔ中起着重要作用， 如凝血因子 Ｖ 硬化患者发生 Ｐ Ｌ ｅ ｉ ｄ ｅ ｎ 基因 突 变 与 血 栓 形 成 有 关
Ｗ Ａ Ｎ ＧＧ ａ ｉ ｈ ａ ｏ ，Ｌ Ｉ ＵＫ ａ ｉ ｈ ｕ ｉ ，Ｚ Ｈ Ａ Ｉ Ｗ ｅ ｉ ｃ ｈ ｕ ｎ ，ｅ ｔ ａ ｌ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕＧ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕＭ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙＣ ｏ ｍ ｍ ａ ｎ ｄ ，Ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ７ ３ ０ ０ ５ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
疫性疾病如抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮也可引 起脾梗塞， 但其具体发病机制尚不明确， 该患者为自 身免疫性肝硬化， 是否可引起脾梗塞尚不能定论。 总之， 本例患者肝硬化门静脉高压和血栓双重原 因造成脾脏血液滞留， 血流缓慢， 血液黏稠度增加， 激 活了脾脏的免疫细胞释放大量的炎症因子， 是造成脾 梗塞的主要原因； 其次， 房颤引起的栓子阻塞脾动脉 或其分支， 进而造成脾脏血流供应障碍， 可能是脾梗 塞形成的次要原因。
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ３ ． ０ ２ ４ 收稿日期： ２ ０ １ ６－ １ ０－ ２ ４ ； 修回日期： ２ ０ １ ６－ １ １－ １ ４ 。 基金项目： 全军医药卫生科研计划项目（ Ｃ Ｌ Ｚ １ ４ Ｊ Ｂ ０ １ ） 作者简介： 王盖昊（ １ ９ ８ ９－ ） ， 男， 主要从事肝炎、 肝硬化研究。 通信作者： 于晓辉， 电子信箱： ｙ ｕ ｘ ｉ ａ ｏ ｈ ｕ ｉ ５ ２ ８ ＠１ ２ ６ ． ｃ ｏ ｍ 。
Hale Waihona Puke 图１ ㊀上腹部 Ｃ Ｔ示 Ｐ Ｖ Ｔ形 成（ 红色箭头）
图２ ㊀上腹部 Ｃ Ｔ示脾梗塞 形成（ 蓝色箭头）
王盖昊， 等．自身免疫性肝硬化合并门静脉血栓及脾梗塞 １例报告
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２ ㊀讨论 Ｐ Ｖ Ｔ 是肝硬化常见的并发症， 其发生率高达 １ ０ ％ ２ ０ ％
［ １ ］
９ ］ ｃ ｈ ａ ｔ ｔ ｎ ｅ ｒ 等［ 在回顾性分析急性脾 一个重要因素。 Ｓ
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｉ ｃ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ；ｃ ａ ｓ ｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｓ
１ ㊀病例资料 患者女性， ７ ７岁， 因“ 腹胀、 乏力、 纳差 １ ０年， 加重 １周” 于２ ０ １ ３年 ７月 １ ３日入本院。１ ０年前患者因腹 胀、 乏力、 纳差在当地医院诊断为失代偿期肝硬化合 并腹水， 当时未能明确肝硬化病因， 给予保肝、 利尿等 伴 治疗后症状缓解。近 １周患者上述症状再次加重， 持续性腹痛， 无 恶 心、 呕 吐、 黑 便 和 身 目 黄 染 等。查 体： 腹部膨隆， 腹 壁 静 脉 显 露， 全 腹 压 痛、 反 跳 痛， 脾 大， 左锁骨中线肋下 ２ｃ ｍ 触及， 质硬光滑， 有触痛， 墨 菲氏征阴性， 移动性浊音阳性。既往史： 患者于 ２ ０ ０ ５ 年１ １月和 １ ２月先后 ２次行食管曲张静脉硬化治疗。 ９ 入院后查： ＷＢ Ｃ９ ． ６ ６ˑ １ ０ ／ Ｌ 、 中性粒细胞计数 ７ ． ６ ７ˑ ９ Ｌ 、 中性粒细胞百分比 ７ ９ ． ４ ％； Ａ Ｓ Ｔ５ ３Ｕ／ Ｌ 、 Ａ Ｌ Ｔ １ ０／ ２ ０Ｕ／ Ｌ 、 Ａ ｌ ｂ４ １ ． ５ｇ ／ Ｌ 、 Ｔ Ｂ ｉ ｌ ２ ６ １ ０μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 Ｃ ｒ １ ６ ６ ． ０ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ、 尿素氮 ２ ８ ． ９ ０ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 氯９ ５ ． ０ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 钾５ ． ４ ０ μ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 钠１ ３ ０ ． ２ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ； Ｄ－ 二聚体 ４ ． ６ １ｍ ｇ ／ Ｌ ； 肝炎系 列（ Ｈ Ｂ Ｖ血清学标志物、 Ｈ Ｂ Ｖ前 Ｓ １抗原、 乙型肝炎核 心抗 体 Ｉ ｇ Ｍ、 Ｈ Ｃ Ｖ 抗 体、 Ｈ Ａ Ｖ抗 体 Ｉ ｇ Ｍ、 Ｈ Ｅ Ｖ抗 体 Ｉ ｇ Ｍ） 阴性； 抗核抗体阳性、 抗肝肾微粒体抗体阳性； Ｃ Ｅ Ａ 、 Ａ Ｆ Ｐ未见明显异常。腹部超声： 肝硬化， 门静脉 增宽， 其内声像图所见， 考虑栓子； 慢性胆囊炎； 胆囊 结石（ 多发） ； 脾肿大， 声像图所见， 考虑脾梗死， 其他 病变待排； 肾囊肿（ 左） ； 腹腔积液。上腹部 Ｃ Ｔ示： 肝
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临床肝胆病杂志第 ３ ３卷第 ３期 ２ ０ １ ７年 ３月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ３Ｎ ｏ ． ３ ， Ｍ ａ ｒ ． ２ ０ １ ７
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'()* =!T$ + ÇUVW[* ,-. １/01
王盖昊，刘凯辉，翟卫春，于晓辉
（ 兰州军区兰州总医院 消化科，兰州 ７ ３ ０ ０ ５ ０ ）
：
［ １ ］ ㊀Ｆ Ｉ ＭＯ Ｇ Ｎ Ａ Ｒ Ｉ ＦＬ ，Ｖ Ｉ Ｏ Ｌ Ｉ Ｆ ．Ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓｉ ｎｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎＥ ｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ ， ２ ０ ０ ８ ， ３ （ ３ ） ： ２ １ ３－ ２ １ ８ ． ［ ２ ］ ㊀Ｄ Ａ Ｎ Ｉ Ｌ ＡＭ， Ｓ Ｐ Ｏ Ｒ Ｅ ＡＩ ，Ｐ Ｏ Ｐ Ｅ Ｓ Ｃ ＵＡ ，ｅ ｔ ａ ｌ ．Ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｒ ｏ ｍ —ｔ ｈ ｅａ ｄ ｄ ｅ ｄｖ ａ ｌ ｕ ｅｏ ｆ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｄｕ ｌ ｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ［ Ｊ ］ ． Ｍｅ ｄＵ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ， ２ ０ １ ６ ， １ ８ （ ２ ） ： ２ １ ８ － ２ ３ ３ ． ［ ３ ］ ㊀Ｆ Ｒ Ａ Ｎ Ｃ Ｏ ＺＣ ， Ｖ Ａ Ｌ Ｌ ＡＤ ， Ｄ Ｕ Ｒ Ａ Ｎ ＤＦ ． Ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ， ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ，ａ ｎ ｄｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］ ．ＪＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，２ ０ １ ２ ，５ ７ （ １ ） ： ２ ０ ３－ ２ １ ２ ． ［ ４ ］ ㊀ＷＡ Ｎ ＧＸ Ｌ ，Ｃ Ｈ Ｅ ＮＸ Ｊ ．Ａ ｕ ｔ ｏ ｉ ｍｍｕ ｎ ｅｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓａ ｎ ｄｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓｗ ｉ ｔ ｈ ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｉ ｃｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｎ ｄｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ：ａｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ ｏ ｎ ｅｃ ａ ｓ ｅ ［ Ｊ ］ ． ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， ２ ０ １ ４ ， ３ ０ （ ５ ） ： ４ ５ １ － ４ ５ ２ ． （ ｉ ｎＣ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ） 王晓霖， 陈秀记． 自身免疫性肝炎肝硬化合并脾梗塞、 脑梗塞 １ 例报告［ Ｊ ］ ．临床肝胆病杂志， ２ ０ １ ４ ， ３ ０ （ ５ ） ： ４ ５ １－ ４ ５ ２ ． ［ ５ ］ ㊀Ｈ Ｏ ＵＹ ．Ｔ ｈ ｅｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｉ ｓ ｏ ｎｏ ｆ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗｉ ｔ ｈｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｅ ｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｕ ｐ ｐ ｅ ｒ ｄ ｉ ｇ ｅ ｓ ｔ ｉ ｖ ｅｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ［ Ｊ ］ ．ＪＣ ｌ ｉ ｎ ， ２ ０ １ ５ ， １ ４ （ １ ２ ） ： ９ ９ ９－ １ ０ ０ １ ．（ ｉ ｎＣ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ） Ｅ ｘ ｐＭｅ ｄ 侯昀．肝硬化不同病因上消化道出血患者的临床对比［ Ｊ ］ ．临 ２ ０ １ ５ ， １ ４ （ １ ２ ） ： ９ ９ ９－ １ ０ ０ １ ． 床和实验医学杂志， ［ ６ ］ ㊀ＷＡ Ｎ ＧＴ ，Ｙ Ａ Ｎ ＧＦ Ｆ ，Ｈ Ｕ Ａ Ｎ ＧＹ Ｘ ，ｅ ｔ ａ ｌ ．Ａｃ ａ ｓ ｅｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ ｓ ｕ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｍｅ ｓ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｃｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓｉ ｎｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓＢ－ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ［ Ｊ ］ ．Ｃ ｈ ｉ ｎＪＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，２ ０ １ ２ ，２ ０ （ １ ） ：６ ９－７ ０ ．（ ｉ ｎ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ） 汪婷，杨飞飞，黄玉仙，等．乙型肝炎肝硬化合并肠系膜上静 脉血栓 １例［ Ｊ ］ ．中华肝脏病杂志， ２ ０ １ ２ ， ２ ０ （ １ ） ： ６ ９－ ７ ０ ． ［ ７ ］ ㊀Ｈ Ｅ ＯＤ Ｈ ， Ｂ Ａ Ｅ ＫＤ Ｙ ， Ｏ ＨＳ Ｍ， ｅ ｔ ａ ｌ ． Ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｉ ｃ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ
［ ３ ］
并脾梗塞患者纠正房颤后病情好转， 避免了外科手术 干预。左心耳血栓是房颤引起血栓的一个重要标志， 经食道超声心动图是检查左心耳血栓的 “ 金标准” 。 该患者心脏彩超虽未提示左心房内存在血栓， 尤其是 左心耳， 但因其未行经食道超声心动图检查， 以及有 口服地高辛以控制心室率治疗， 故不排除房颤引起脾
９ ］ 梗塞可能。 Ｓ ｃ ｈ ａ ｔ ｔ ｎ ｅ ｒ 等［ 在研究统计中发现自身免
。但 是， 王晓霖
４ ］ 等［ 认为肝硬化可引起严重的凝血因子合成障碍， 出
血倾向明显， 不利于血栓形成。 Ｐ Ｖ Ｔ形成临床表现一 般无特异性， 较常见的是消化道出血、 腹痛、 黄疸和肝
２ ， ５ ］ 性脑病 ［ ， 而肝硬化合并 Ｐ Ｖ Ｔ形成患者可同时伴有
关键词： 肝硬化；静脉血栓形成；脾梗塞；病例报告 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ３－ ０ ５ １ ６－ ０ ３
Ａ ｕ ｔ ｏ ｉ ｍｍｕ ｎ ｅｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｉ ｃｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ：ａｃ ａ ｓ ｅｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ
硬化， 左内叶稍低密度影， 考虑为再生结节可能； 少量 腹水； 脾肿大， 脾脏多发钙化灶， 脾脏低密度影， 多考 虑脾梗塞； 肠系膜上静脉、 脾静脉及门静脉主干血栓 ， ２ ） ； 胆囊炎并结石； 双肾囊肿。心电图示： 形成（ 图１ 心房颤动。心脏彩超示： 左房扩大； 二尖瓣后瓣钙化； ４ｈ动态心电图： 心房颤动伴长 Ｒ－Ｒ 主动脉硬化。２ 间期（ 最长达 １ ． ６ｓ ） 。该患者诊断为： （ １ ） 自身免疫性 肝炎失代偿期肝硬化： 自发性腹膜炎、 肝肾综合征、 电 解质紊乱、 门静脉血栓（ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｖ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ，Ｐ Ｖ Ｔ ） 形成； （ ２ ） 脾梗塞； （ ３ ） 胆囊结石并胆囊炎； （ ４ ） 肾囊 肿； （ ５ ） 心律失常： 房颤。该患者住院期间无肠梗阻、 肠坏死等外科急腹症发生， 既往有曲张静脉出血史， Ｐ Ｖ Ｔ未给予抗凝治疗。同时， 患者脾梗塞未出现脓肿 及破裂， 且其在一定情况下不加干预可自愈， 考虑患 者高龄、 全身状况差、 肝硬化症状明显， 故脾梗塞未给 予治疗。经抑酸、 保肝、 利尿、 纠正电解质紊乱、 抗感 染、 对症支持等治疗 ２周后， 患者腹痛、 腹胀症状逐渐 缓解， 病情稳定后出院。