齐二药亮菌甲素案件

齐二药亮菌甲素案件
2006年5月1日上午，在中山大学附属第三医院感染科，发现数名病人出现无尿症状。

正常情况下，人体每天的尿量超过2000毫升，少于400毫升临床成为‚少尿‛，少于50毫升则称为‚无尿‛，无尿是肾功能衰竭的表现，大量毒素不能通过尿液排出体外，对病人生命构成严重威胁。

经调查这些人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天。

反映肾功能的的指标尿素氮和肌酐都高于正常好几倍。

药物是导致急性肾功能衰竭的一种常见原因。

邓子德教授研究了所有病历的医嘱，发现这些肝病患者100%使用过一种护肝药物——亮菌甲素，而其他的药物没有共同使用的现象。

‚‘亮菌甲素’在感染科已经使用了好几年，一直没有问题的。

‛邓子德百思不得其解，吩咐护士拿一份‚亮菌甲素‛的包装来看，发现不是以前的包装。

护士告诉他，以前用的是云南大理的‚亮菌甲素‛，最近刚换成齐齐哈尔的同一药品。

事态严重，中山三院迅速会诊并报道到上级主管部门。

经调查，一吨有毒的工业原料二甘醇从江苏泰兴流出，由齐二药采购员大意买入，并由化验室出具合格证明后成为药用辅料，直至毒药流通市场。

卖药原料的人叫王桂平，其与齐二药发生了两笔交易，第一笔为工业丙二醇，第二批为低廉的甘二醇。

丙二醇是一种药用溶剂，无色粘稠，易燃低毒。

工业丙二醇与医药级的差别在于，后者比前者的纯度更
高。

以2006年进口产品计，两者每吨差价达4000元左右。

二甘醇与丙二醇的物理性质相似，区别在于，二甘醇为工业用溶剂，有很强的毒性。

王桂平两次出售产品的价格均为14500元/吨。

若以此为标准，仅售给齐二药的一吨二甘醇，王即获利几千元。

来自当地药监部门的检查显示，齐二药有五种产品均使用了这两批二甘醇。

事后证实，齐二药未按国家规定，对药品从原料加工到成品的每个环节都进行检验，而且化验室11名职工无一人会进行图谱分析。

广东省中山三院感染科主任高志良透露，作为工业溶剂的‚二甘醇‛对人体的致死量为0.014~0.017毫克/公斤，60公斤的人仅需10毫克即可致死。

而齐二药生产的‚亮菌甲素‛注射液二甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共使用了887支10毫克规格的假‚亮菌甲素‛，相当于129~2000倍致死剂量的‚二甘醇‛直接点滴进病人静脉里！在中山三院已造成9人死亡。

被齐二药厂用来替代‚丙二醇‛生产‚亮菌甲素‛注射液的‚二甘醇‛，自1935年起曾经引起至少4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500人死亡。

光是外涂在烧伤病人的皮肤就能致命的‚二甘醇‛，这次是通过合法批文、合法招标程序、合法的进货途径，直接点滴进入64名无辜病人的静脉里。