特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表2
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学生特异体质、特定疾病及心理健康问题登记表
年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 说明：1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。 2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。 姓名 性别 班级 学号 特异体质或特wenku.baidu.com疾病 心理健康问题 月 日 备注 处理意见及结果