肺部真菌病诊断和治疗专家共识
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_肺真菌病诊断和治疗专家共识_解读_何礼贤
作者单位:复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所,上海200032电子信箱:l i x i a n h e@y a h o o.c o m.c n 指南论坛《肺真菌病诊断和治疗专家共识》解读何礼贤文章编号:1005-2194(2008)08-0635-02 中图分类号:R5 文献标志码:A 关键词:真菌病,肺;指南 K e y w o r d s:m y c o s e s,p n e u m o m y c o s i s;g u i d e l i n e 何礼贤,复旦大学附属中山医院呼吸科教授、博士研究生导师。
现任复旦大学呼吸病研究所所长。
上海市院内感染质控中心主任。
兼任中华医院管理学会医院感染专业委员会副主任委员,中华医学会结核病学分会委员,呼吸病学分会感染学组副组长,中国防痨协会理事,上海市防痨协会副理事长等职务。
1 为什么要制订《肺真菌病诊断和治疗专家共识》近年来肺真菌病日渐增多。
在我国虽然缺少确切的流行病学资料,但存在真菌感染危险因素[接受广谱抗生素治疗、药物和(或)疾病所致免疫抑制、侵袭性诊疗技术广泛应用等]的人群在增加。
我国在医院感染控制工作中关于医院真菌感染防控尚少关注,在减少感染源和切断感染途径方面缺乏有力措施,真菌感染包括肺真菌病正引起临床高度关注。
另一方面多数临床医生对肺真菌病的警觉和认知能力存在“不足”和“过度”两种倾向,在许多概念上颇多混淆。
在当前尚不具备制订指南的情况下,以专家共识的形式,撰写一份供临床医生学习的资料是十分必要和有实践意义的。
《肺真菌病诊断和治疗专家共识》(简称《共识》)不同于教科书,也区别于综述,既突出基础知识性(名词和术语、真菌分类、抗真菌药物等),又强调临床实用性(诊治原则、微生物学检查、各类肺真菌病的临床类型、诊断和治疗等),并且体现了先进性(如分级诊治、预防与治疗整合等新概念、新策略及其实施)[1]。
它是一份基础性入门读物,也是对目前我国肺真菌病临床具有规范作用的指导性读物。
肺真菌病诊断和治疗专家共识PPT课件
03 肺真菌病治疗原则及方法
治疗原则
个体化治疗
根据患者病情、真菌种类 、感染程度等因素，制定
个体化的治疗方案。
综合治疗
采取药物治疗、非药物 治疗等多种手段，提高
治疗效果。
早期治疗
尽早发现、诊断和治疗 肺真菌病，避免病情恶
化。
足够疗程
确保治疗时间充足，彻 底清除真菌感染，防止
复发。
药物治疗选择
01
首选抗真菌药物治疗，如氟康唑、两性霉素 B等，必要时考虑手术治疗。
肺孢子菌肺炎
临床表现
发热、干咳、呼吸急促，严重者可出现发绀和呼吸衰竭。
影像学检查
X线或CT显示弥漫性肺泡和间质浸润影，呈“磨玻璃样” 改变。
实验室检查
血气和肺功能检查有助于评估病情严重程度，痰或支气管 肺泡灌洗液中可找到肺孢子菌包囊或滋养体。
预防措施
加强环境卫生管理，避免接触真菌污 染源；提高机体免疫力，预防真菌感 染的发生；对于高危人群，如免疫功 能低下者等，应加强监测和预防。
04 特殊类型肺真菌病诊治要 点
侵袭性肺曲霉病
临床表现
发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 等，重症可出现呼吸衰竭。
影像学检查
X线或CT显示肺部浸润影、空洞、结 节等病变，可见“晕轮征”、“新月 征”等特征性表现。
01
02
03
04
保持室内空气流通，减少真菌 滋生机会。
避免长时间处于潮湿、阴暗的 环境中。
定期清理空调、加湿器等设备 ，防止真菌污染。
提倡使用环保材料，减少室内 装修污染。
健康教育普及途径
01
通过宣传册、科普讲座 等形式普及肺真菌病防 治知识。
02
利用网络平台进行在线 健康教育和咨询。
肺部真菌病诊断和治疗专家共识课件
是指真菌感染而引 起的以肺部(或支气管 )炎症为 真菌性肺炎(或支气管炎) 主的疾病 ， 是肺真菌病的一种类型， 不完全等
同于肺真菌病。
定
“
是不包括真菌寄生和过敏所致的支气
义
管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2 种类型。
侵袭性肺部真菌感染 IPFI
引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L， 且持续>10 d；
存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病；
创伤、手术、长期住ICU，长期使用机械通气，体 内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素 治疗等。
临床特征：
主要特征：
①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x 线和CT检查可见胸膜下密度增高的结 节影，病灶周围可出现晕轮征；发病 10～15d后，肺实变区液化、坏死， 胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新 月征；
2007
肺真菌病 诊断和治疗专家共识
主讲人：陈萍萍 时间：2016.10.21
定义
侵袭性肺真菌病
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管 引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
肺真菌病
由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相 关病变， 广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染 混淆， 但感染存在隐匿性感染， 故肺真菌病作为疾病状态 ， 其定义较肺部真菌感染更为严格。
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
增、分子探针、限制性酶切片段多态性分析(RFLP)、DNA 指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法
肺部真菌病早期诊断困难
• 侵袭性真菌感染临床表现无特异性 • 真菌培养需时较长，一般需要1-2周，标本要求高，痰培养念珠
菌阳性结果参考价值不大 • 确诊需要组织活检：标本采集为有创性，危重患者不适合 • 影像学表现多数缺乏特异性，与细菌感染很难鉴别 • GM试验和G试验假阳性率较高 • PCR技术尚未正式应用于临床
抗真菌药物的选择原则
一旦明确病原菌后应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药 物不良反应及药物相互作用等选择合适的抗真菌药物。
Cost 费用
Spectrum 抗菌谱
Efficacy 药效
Potential for resistance 潜在耐药性
PK/PD 药效/药动学
Toxicity 毒性
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
肺部是呼吸科患者侵袭性真菌病的高发部位
国内研究显示，呼吸科患者侵袭性真菌病在肺部发病率最高，占36.2%
口腔及食管 n=16 10.7%
中枢神经 n=24 16.1%
导管相关 n=14 泌尿 n=3
9.4%
2.0%
肝胆系统 n=2
1.3% 多部位 n=7 4.7%
其他部位 n=3
75 死亡率7比.3 较 63
12.7
49 棘白菌5素.1 vs 其他20
4.3
276 27%26.v9s 36%1(5P8<0.003011.9)
50
40
38.4
30
25.3
20
10
0 1998-2004
2005-2007 年
肺部真菌病诊断技术及进展
肺部真菌病早期诊断困难
• 侵袭性真菌感染临床表现无特异性 • 真菌培养需时较长，一般需要1-2周，标本要求高，痰培养念珠
菌阳性结果参考价值不大 • 确诊需要组织活检：标本采集为有创性，危重患者不适合 • 影像学表现多数缺乏特异性，与细菌感染很难鉴别 • GM试验和G试验假阳性率较高 • PCR技术尚未正式应用于临床
抗真菌药物的选择原则
一旦明确病原菌后应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药 物不良反应及药物相互作用等选择合适的抗真菌药物。
Cost 费用
Spectrum 抗菌谱
Efficacy 药效
Potential for resistance 潜在耐药性
PK/PD 药效/药动学
Toxicity 毒性
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
肺部是呼吸科患者侵袭性真菌病的高发部位
国内研究显示，呼吸科患者侵袭性真菌病在肺部发病率最高，占36.2%
口腔及食管 n=16 10.7%
中枢神经 n=24 16.1%
导管相关 n=14 泌尿 n=3
9.4%
2.0%
肝胆系统 n=2
1.3% 多部位 n=7 4.7%
其他部位 n=3
75 死亡率7比.3 较 63
12.7
49 棘白菌5素.1 vs 其他20
4.3
276 27%26.v9s 36%1(5P8<0.003011.9)
50
40
38.4
30
25.3
20
10
0 1998-2004
2005-2007 年
肺部真菌病诊断技术及进展
诊疗方案：肺真菌病诊断和治疗专家共识概要
ＡＩＤＳ非ＡＩＤＳ严重高多而重低氧血症肺内菌体负荷相对较轻低肺中性粒细胞数和少，相对较轻炎症反应导痰诊断率ＴＭＰ．ＳＭ【ｚ治疗病死率高低有效，治疗反应慢（５～９ｄ），不良反应多效佳，反应快（３－－一５ｄ），不良反应少１０％＇２０％，随着机械通气需要的增加，病死率上升３０％～６０％表７药物途径首选ＴＭＰ．ＳＭＺＰＣＰ预防和治疗用药治疗性用药剂量途径剂量预防性用药口服ＩＤＳ或ＩＳＳ，１次／ｄ口服静脉２ＤＳ，１次／Ｓｈ５／２５＇ｍｇ／ｋｇ１次／Ｓｈ备选ＴＭＰ．ＳＭＺ口服口服口服ｌＤＳｔｉｗ｜ｍｇ，１ｌ氨苯砜氨苯砜＋５０ｍｇ，２次／ｄ或１００次／ｄ｜ｌ｜５０ｍｇｌ１次／ｄ或１００ｍｇｑｗ｜ｌ伯氨喹啉＋口服５０ｍｇ，１次，ｄ或１５０ｍｇｑｗ２５ｍｇｑｗ亚叶酸喷他脒口服气雾吸入口服｜｜｜４ｍｇｏｋｇ－｜，ｄ－１３００ｍｇｑＭ１５００ｍｇ静脉口服口服阿托伐醌ＴＭＰ＋１次，ｄ｜７５０ｍ９２次，ｄ３２０ｍｇ１次／８ｈ氨苯砜＋ｌ｜口服１００ｍｇ１次，ｄ克林霉素＋ｌｌ｜口服，静脉口服３００－４５０ｍｇｑ６ｈ１５＂－－３０ｍｇｑｄ伯氨喹啉辅助治疗｜４０ｍｇｑ１２ｈｘ５ｄ泼尼松｜ｌ口服，静脉４０ｍｇｑｄｘ５ｄ２０ｍｇｑｄｘｌｌｄ注：ＤＳ－双剂量片（强化片）含ＴＭＰＳＭＺ４００ｍｇ：ａＴＭＰ／ＳＭＺ剂量１６０ｍｇ，ＳＭＺ８００ｍｇ：ＳＳ：单剂量片：含ＴＭＰ８０ｍｇ，・２３６・（六）我国少见的肺真菌病１．肺组织胞浆菌病：我国报道数十例，早期报道的患者多为归国华侨，绝大多数经病理组织学诊断，没有组织标本微生物分离鉴定的结果作印证。
因为在组织学上组织胞浆菌与马纳菲青霉等有时不易鉴别，故不少学者认为我国是否存在本病尚属疑问。
但应用组织胞浆素皮试进行的流行病学调查结果显示，我国组织胞浆菌感染率接近１０％，中东部气候温暖、潮湿地区的感染率较西北部高。
本病临床表现多种多样，与结核病颇为类似。
抗原和抗体检测在不同类型患者阳性率有差异，精确诊断应为组织学和微生物学检查同时发现本菌。
肺真菌病诊疗和治疗专家讲座
肺真菌病诊疗和治疗
肺真菌病诊疗和治疗
第1页
概述
一、名词和术语肺真菌病由真菌引发肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或相关病变，广义地讲能够包含胸膜甚至纵隔。真菌性肺炎(或支气管炎):指真菌感染而引发以肺部 (或支气管)炎症为主疾病，是肺部真菌病一个类型，不完全等同于肺真菌病。侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引发急、慢性组织病理损害所造成疾病。播散性肺真菌病指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺系统性真菌病大致同义。
肺真菌病诊疗和治疗
第5页
3.区分院内与小区感染，把握宿主危险原因以及病情严重程度:肺真菌病常见于院内感染，患者大多存在明确发病危险原因，病情严重或呈快速进展，活检组织病理学诊疗受到限制，需要依据临床症状(包含影像学)结合危险原因，并尽可能取得微生物学检测资料，及早进行经验性治疗4.抗真菌治疗药品选择与疗程:应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功效、药品不良反应与药品相互作用仔细选择。严重感染患者能够考虑联适用药。疗程取决于真菌种类、感染部位、宿主危险原因有没有消除以及治疗反应等。真菌性肺炎抗真菌治疗最少应连续至肺炎基本吸收5 .肺真菌病除抗真菌治疗外，尚应主动治疗基础疾病，消除危险原因，增强免疫功效。
肺真菌病诊疗和治疗
第9页Βιβλιοθήκη 3.分级诊疗判定与对策:从临床实际和客观需要出发，建立侵袭性肺真菌病分级诊疗分别采取对应治疗办法，既能够防止和降低漏诊，使需要治疗患者及时得到治疗，同时又能够预防过分诊疗和滥用药品圈。确诊(Proven):符合宿主发病危险原因大于1项、含有侵袭性肺真菌病临床特征并含有肺组织病理学和(或)以下任何一项微生物学证据:(1) 无菌术下取得肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长，但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养阳性时，需结合临床排除标本污染可能;(2) 肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发觉隐球菌;(3)肺组织标本、BALF或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发觉肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应依据临床病情轻重、相关器官功效对药品耐受程度等综合衡量后选择药品，疗程最少连续到达肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。临床诊疗(Probbale):同时符合宿主发病危险原因大于1项、侵袭性肺真菌病1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检验依据。治疗药品选择和疗程与确诊病例基本相同。
肺真菌病诊疗和治疗
第1页
概述
一、名词和术语肺真菌病由真菌引发肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或相关病变，广义地讲能够包含胸膜甚至纵隔。真菌性肺炎(或支气管炎):指真菌感染而引发以肺部 (或支气管)炎症为主疾病，是肺部真菌病一个类型，不完全等同于肺真菌病。侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引发急、慢性组织病理损害所造成疾病。播散性肺真菌病指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺系统性真菌病大致同义。
肺真菌病诊疗和治疗
第5页
3.区分院内与小区感染，把握宿主危险原因以及病情严重程度:肺真菌病常见于院内感染，患者大多存在明确发病危险原因，病情严重或呈快速进展，活检组织病理学诊疗受到限制，需要依据临床症状(包含影像学)结合危险原因，并尽可能取得微生物学检测资料，及早进行经验性治疗4.抗真菌治疗药品选择与疗程:应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功效、药品不良反应与药品相互作用仔细选择。严重感染患者能够考虑联适用药。疗程取决于真菌种类、感染部位、宿主危险原因有没有消除以及治疗反应等。真菌性肺炎抗真菌治疗最少应连续至肺炎基本吸收5 .肺真菌病除抗真菌治疗外，尚应主动治疗基础疾病，消除危险原因，增强免疫功效。
肺真菌病诊疗和治疗
第9页Βιβλιοθήκη 3.分级诊疗判定与对策:从临床实际和客观需要出发，建立侵袭性肺真菌病分级诊疗分别采取对应治疗办法，既能够防止和降低漏诊，使需要治疗患者及时得到治疗，同时又能够预防过分诊疗和滥用药品圈。确诊(Proven):符合宿主发病危险原因大于1项、含有侵袭性肺真菌病临床特征并含有肺组织病理学和(或)以下任何一项微生物学证据:(1) 无菌术下取得肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长，但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养阳性时，需结合临床排除标本污染可能;(2) 肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发觉隐球菌;(3)肺组织标本、BALF或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发觉肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应依据临床病情轻重、相关器官功效对药品耐受程度等综合衡量后选择药品，疗程最少连续到达肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。临床诊疗(Probbale):同时符合宿主发病危险原因大于1项、侵袭性肺真菌病1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检验依据。治疗药品选择和疗程与确诊病例基本相同。
肺部真菌病诊断和治疗专家共识
伊曲康唑
伊曲康唑注意事项
• 长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其 他肝毒性药物合用。
• 可能存在药物之间相互作用，详见说明书。
属三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌 无效，还有报道对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药。耐受 性好，其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉 菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第 1 、 2天200mg／次，2次／天，静脉滴注； 第3～l 4天 200mg静滴，1次／天 ，滴注时间不少于 1小时， 其后 口 服溶液200mg， 2次／天。
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
原发性IPFI
多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感 染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度 较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗 （为医院获得性感染，宿主存在比较明确的 真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需 综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程 度与缓急推荐处理程序见下图。
目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对 肺毛霉病的治疗十分重要。 对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。
• 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）：
• SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1） 静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h，疗程21d。
必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。
播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时， 推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗。 疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d，持续810周。 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d， 疗程视病情适当延长。
肺真菌病诊断和治疗
侵袭性肺真菌病的诊治
共识与经验
★近年来真菌感染显著增加。 ★深部真菌病正越益威胁到患者的健康。 ★肺部真菌肺真菌病占内脏真菌感染的首位。 ★肺真菌病的临床诊断面临不少问题，
病情易被原収病所掩盖，容易误诊或漏诊。 ★肺真菌病的治疗也面临诸多问题。 ★病情多严垂，死亡率高，予后差。
80
75
70
60 50
(4)临床诊断治疗：即先収治疗，与经验 性治疗的区别在于患者已经具备微生物 学[分泌物或体液真菌培养和(或)血液真 菌抗原及其他血清克疫学检测]阳性证据， 但尚无组织病理学确诊证据，即符合临 床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择 性用药指征；
(5)确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌 选择用药。
分级诊断治疗策略仅适用于条件致病性真菌 所致侵袭性肺真菌病。
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
((21减))体外少温周或>血缺38W乏oB，CC或持<0<续．3>651o×0C1d0，；／幵L伴，有中下性列粒情细况胞 之一：①此前60 d内出现过持续的中性粒细 胞减少(≥l0d)；②此前30 d内曾接受或正在 接受克疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染 史⑥；持续④应ID用S患糖者皮；质⑤激存素在3周移以植上物；抗⑦宿有主慢病性； 基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、 长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外 营养和长期使用广谱抗生素等(仸何1项)。
热带念珠菌 17%
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌感染临床表现不明显，没有特异 性，极易漏诊。尸检収现，50%播散性 念珠菌感染，生前血培养阴性而生前诊 断仅5.9%，32%生前未接受抗真菌治疗。
主要原因：1、医师诊断意识不足。 2、诊断手段缺乏。 3、对真菌感染临床表现不熟
共识与经验
★近年来真菌感染显著增加。 ★深部真菌病正越益威胁到患者的健康。 ★肺部真菌肺真菌病占内脏真菌感染的首位。 ★肺真菌病的临床诊断面临不少问题，
病情易被原収病所掩盖，容易误诊或漏诊。 ★肺真菌病的治疗也面临诸多问题。 ★病情多严垂，死亡率高，予后差。
80
75
70
60 50
(4)临床诊断治疗：即先収治疗，与经验 性治疗的区别在于患者已经具备微生物 学[分泌物或体液真菌培养和(或)血液真 菌抗原及其他血清克疫学检测]阳性证据， 但尚无组织病理学确诊证据，即符合临 床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择 性用药指征；
(5)确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌 选择用药。
分级诊断治疗策略仅适用于条件致病性真菌 所致侵袭性肺真菌病。
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
((21减))体外少温周或>血缺38W乏oB，CC或持<0<续．3>651o×0C1d0，；／幵L伴，有中下性列粒情细况胞 之一：①此前60 d内出现过持续的中性粒细 胞减少(≥l0d)；②此前30 d内曾接受或正在 接受克疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染 史⑥；持续④应ID用S患糖者皮；质⑤激存素在3周移以植上物；抗⑦宿有主慢病性； 基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、 长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外 营养和长期使用广谱抗生素等(仸何1项)。
热带念珠菌 17%
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌感染临床表现不明显，没有特异 性，极易漏诊。尸检収现，50%播散性 念珠菌感染，生前血培养阴性而生前诊 断仅5.9%，32%生前未接受抗真菌治疗。
主要原因：1、医师诊断意识不足。 2、诊断手段缺乏。 3、对真菌感染临床表现不熟
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的趋势。
侵袭性肺真菌感染
诱因：
造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等。
诊断
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或 混淆
合格标本获取不易 继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限 结果的评判困难，难以确定病原性
✓ 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散 和累及肺外器官，或发生真菌血症。
侵袭性肺真菌感染（IPFI）
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气 管肺部真菌感染
引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉 属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和 肺孢子菌等。
我国真菌感染发病情况变化趋势
发生例数
80
易混淆的概念
❖ 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指 肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变 （寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸 膜或纵隔。
✓ 真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染 而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病。
易混淆的概念
✓ 侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、 过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、 慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
露聚糖） PCR：用于 Candida, Aspergillus（实验阶段）
赵蓓蕾，施毅，桑红，主编. 现代肺部真菌病学. 北京: 人民军医出版社, 2004
微生物学检查（1）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同
样真菌 ❖ BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌。 ❖ BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。 ❖ 血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌
❖ 条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多 在易感宿主引起侵袭性真菌感染。念珠菌属、 曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉 属、青霉属、肺孢子菌等。
真菌病
浅部
皮肤、粘膜 指甲、毛发
皮下组织： 孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等
深部
原发性： 免疫功能正常，有或无临床症状的肺部 真菌感染
继发性： 指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部 真菌感染，在临床上较为常见。
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌致病菌种的变迁特点
念珠菌感染为主 n 白念珠菌为主，呈下降趋势 n 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加 隐球菌感染比例上升 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加
微生物学检查（2）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性 ❖ 血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性 ❖ 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2
John R. Wingard，IDSA， 2005
侵袭性肺曲霉感染： Air-Crescent Sign
肺孢子菌病
伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润
肺念珠菌病
密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查 组织病理学
实验室检查
真菌学检查：培养＋涂片镜检 组织病理检查（PAS、银染） 抗体检测 抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘
染色体。 靠寄生或腐生生存； 有性或无性繁殖；
真菌分类
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
皮肤癣菌
隐球菌 毛孢子菌 念珠菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
镰刀菌 结合菌
曲霉
黄曲霉 黑曲霉 构槽曲霉 土曲霉
发癣菌 小孢子菌 表皮癣菌
真菌分类
❖ 致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正 常者的原发性外源性感染。组织胞浆菌、球孢 子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。
曲霉菌
烟霉菌
黄Байду номын сангаас霉
白色念珠菌
热带假丝酵母菌
肺孢子菌
皮肤病
甲沟炎
肺组织胞浆菌病
脑曲霉菌病
肺真菌病诊断和治疗 专家共识
中华医学会呼吸病分会感染学组
《中华结核和呼吸杂志》2007,30(ll)821-833
真菌定义
单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物； 组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、
70
60
50
40
30
20
18
10
0
1981～1986年
28
1986～1991年
28
1991～1996年
75
1996～2001年
病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI
中华医学杂志 2003；83（5）
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
重要真菌感染部位与表现
部位与表现
念珠菌
发热
＋＋＋＋
多发性关节炎 ＋＋
血尿素氮 ↑ ＋＋
皮肤损害
＋＋
肝损害
＋＋
窦道形成
－
呼吸系统
－
中枢系统
稀少
曲霉菌 ＋＋＋＋ － ＋ － ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
临床特征
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或 新月征；
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查 组织病理学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他 病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
宿主因素
外周血中性粒细胞减少：
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通
气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
侵袭性肺真菌感染
诱因：
造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等。
诊断
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或 混淆
合格标本获取不易 继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限 结果的评判困难，难以确定病原性
✓ 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散 和累及肺外器官，或发生真菌血症。
侵袭性肺真菌感染（IPFI）
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气 管肺部真菌感染
引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉 属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和 肺孢子菌等。
我国真菌感染发病情况变化趋势
发生例数
80
易混淆的概念
❖ 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指 肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变 （寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸 膜或纵隔。
✓ 真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染 而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病。
易混淆的概念
✓ 侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、 过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、 慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
露聚糖） PCR：用于 Candida, Aspergillus（实验阶段）
赵蓓蕾，施毅，桑红，主编. 现代肺部真菌病学. 北京: 人民军医出版社, 2004
微生物学检查（1）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同
样真菌 ❖ BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌。 ❖ BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。 ❖ 血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌
❖ 条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多 在易感宿主引起侵袭性真菌感染。念珠菌属、 曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉 属、青霉属、肺孢子菌等。
真菌病
浅部
皮肤、粘膜 指甲、毛发
皮下组织： 孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等
深部
原发性： 免疫功能正常，有或无临床症状的肺部 真菌感染
继发性： 指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部 真菌感染，在临床上较为常见。
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌致病菌种的变迁特点
念珠菌感染为主 n 白念珠菌为主，呈下降趋势 n 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加 隐球菌感染比例上升 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加
微生物学检查（2）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性 ❖ 血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性 ❖ 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2
John R. Wingard，IDSA， 2005
侵袭性肺曲霉感染： Air-Crescent Sign
肺孢子菌病
伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润
肺念珠菌病
密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查 组织病理学
实验室检查
真菌学检查：培养＋涂片镜检 组织病理检查（PAS、银染） 抗体检测 抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘
染色体。 靠寄生或腐生生存； 有性或无性繁殖；
真菌分类
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
皮肤癣菌
隐球菌 毛孢子菌 念珠菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
镰刀菌 结合菌
曲霉
黄曲霉 黑曲霉 构槽曲霉 土曲霉
发癣菌 小孢子菌 表皮癣菌
真菌分类
❖ 致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正 常者的原发性外源性感染。组织胞浆菌、球孢 子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。
曲霉菌
烟霉菌
黄Байду номын сангаас霉
白色念珠菌
热带假丝酵母菌
肺孢子菌
皮肤病
甲沟炎
肺组织胞浆菌病
脑曲霉菌病
肺真菌病诊断和治疗 专家共识
中华医学会呼吸病分会感染学组
《中华结核和呼吸杂志》2007,30(ll)821-833
真菌定义
单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物； 组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、
70
60
50
40
30
20
18
10
0
1981～1986年
28
1986～1991年
28
1991～1996年
75
1996～2001年
病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI
中华医学杂志 2003；83（5）
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
重要真菌感染部位与表现
部位与表现
念珠菌
发热
＋＋＋＋
多发性关节炎 ＋＋
血尿素氮 ↑ ＋＋
皮肤损害
＋＋
肝损害
＋＋
窦道形成
－
呼吸系统
－
中枢系统
稀少
曲霉菌 ＋＋＋＋ － ＋ － ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
临床特征
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或 新月征；
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查 组织病理学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他 病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
宿主因素
外周血中性粒细胞减少：
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通
气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。