3.1 听声音

第三章闻诊
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。

听声音包括诊察了解病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。

嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。

闻诊是诊察病人的重要方法之一，颇受历代医家重视。

早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载。

如《素问．阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。

东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。

后世医家又将病体气味及排出物气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。

清代王秉衡曾说：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。

”
由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过闻声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。

第一节听声音
听声音是指听辩病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐等脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断疾病寒热虚实性质的诊病方法。

听声音的内容，包括听辩病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等。

声音的发出，主要是气的活动通过空腔、管道、器官产生振动而形成，即“气动则有声”。

语言声音的发出，不仅是喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与肺、心、肾等内脏的虚实盛衰有着密切的关系。

张志聪说：“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。

”其它脏腑病变时，除可出现特异的声响外，亦可通过经络影响语言声音。

因此，临床根据声音的变化，不仅能诊察发音器官的病变，而且亦可进一步推断脏腑和整体的变化。

《四诊抉微》曾说：“听声审音，可察盛衰存亡”，并强调“声应于外者，有若桴鼓之捷也。

”说明听声音在疾病诊断中的重要作用。

一、正常声音
正常语声，发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，无其它病理声音。

是宗气充沛，气机调畅的表现。

由于性别、年龄和禀赋等个体的差异，正常人的语言声音亦各有不同。

正如清代吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》中说，“喉有宽隘，宽者声大，隘者声小。

舌有锐钝，锐者声辨，钝者不真。

会厌有厚薄，厚者声浊，薄者声清。

唇亦有厚薄，厚者声迟，簿者声疾。

牙齿有疏密，疏者声散，密者声聚。

”一般来说，男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童声尖利而清脆，老年人多浑厚而低沉。

此外，语言的多寡缓急，与性情有关，语声的变化亦与情志变化有关。

如喜时发声多欢悦，怒时发声多急厉，悲时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅而缓和，敬则发声多正直而严肃，爱则发声多温柔等。

故《医宗金鉴．四诊心法要诀》说：“喜心所感，忻散之声。

怒心所感，忿厉之声。

哀心所感，悲嘶之声。

乐心所感，舒缓之声。

敬心所感，正肃之声。

爱心所感，温和之声。

”这些因一时感情触发的语声，一般与疾病无关，应属正常语声。

二、病变声音
病变声音是指疾病反映于语言、声音上的变化。

除正常生理变化和个体差异之外的声音，均属病变声音。

(一)声音
主要是辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼等异常声响。

通过声音变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。

声音的辨别要注意语声的有无、语调的高低、强弱、清浊、钝锐，以及有无异常声响，
以供辨证参考。

一般来说，语声高亢宏亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证，是阳盛气实，机能亢奋的表现。

正如《东垣十书》所说：“心肺元气，初无减损，又添邪气助之……其声壮厉而有力者，乃有余之验也。

”语声低微细弱，懒言，声音断续，或前重后轻，多属阴证、虚证、寒证，多为禀腻不足，气血虚损所致。

此即《东垣十书》所说：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，……其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。

”
1．声重语声重浊，称为声重，多属外感风寒，以致或湿浊阻滞，肺气不宣，鼻窍不通所致。

临床常伴有鼻塞、流涕或咳嗽、痰多等症。

2．音哑、失音语声嘶哑者，称为音哑，语而无声者，称为失音，或称瘖(暗)。

前者病轻，后者病重。

新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍所致，即所谓“金实不鸣”。

久病音哑或失音者，多属虚证，常因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即所谓“金破不鸣”。

暴怒喊叫或持续高声喧讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，亦属气阴耗伤之类。

妊娠后期出现音哑或失音者，称为妊娠失音，又称子瘖，多为胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣所致，分娩后即愈，一般不必治疗。

此外，应注意失音与失语的区别，失音是声音不能发出，失语为不能言语，如中风失语。

3．鼻鼾是指熟睡或昏迷时喉鼻发出的一种声响。

是气道不利所发出的异常呼吸声。

熟睡鼾声若无其他明显症状，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致。

体胖、年老之人较常见。

若昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。

4．呻吟指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声，多为身有痛楚或胀满。

呻吟声高亢有力，多为实证、剧痛。

久病而呻吟低微无力，多为虚证。

临床常结合姿态变化，判断病痛部位。

如呻吟伴扪心护腹者，多为胸脘痛或腹痛；呻吟不能行走，抚摸腰腿者，多为腰腿痛等等。

《通俗伤寒论》说：“攒眉呻吟者，头痛也，…·呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也。

摇头以手扪腮者，齿颊痛也。

呻吟不能行步者，腰脚痛也。

”
5．惊呼指患者突然发出的惊叫声。

其声尖锐，表情惊恐，多为剧痛或惊恐所致。

小儿阵发惊呼，多是惊风。

成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。

此外，痫病发作时，常伴喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。

小儿啼哭不止或夜啼，多属过食生冷，脘腹疼痛，或心脾蕴热，或食积、虫积、惊恐所致。

(二)语言
主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常、吐字的清晰程度等。

病态语言主要有谵语、郑声、独语、错语、呓语、狂言等。

“言为心声”，言语是神明活动的一种表现。

语言的异常，主要是心神的病变。

一般来说，沉默寡言，语声低微，时断时续者，多属虚证、寒证；烦躁多言，语声高亢有力者，多属实证、热证。

1．谵语是指神识不清，语无伦次，声高有力的症状。

多属热扰心神之实证。

《伤寒论》载：“实则谵语”。

可见于温病热入心包，或阳明腑实证、痰热扰乱心神等。

2．郑声指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状。

是心气大伤，精神散乱之虚证。

《伤寒论》载，“虚则郑声。

郑声者，重语也。

”常见于疾病的晚期、危重的病人。

3．独语是指患者自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。

多因心气不足，神失所养而引起；或由气郁痰结，阻蔽心窍所致。

可见于癫证、郁证。

4．错语指语言错乱，语后自知言错的症状。

证有虚实之分，虚证多因心气不足，神失所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微的人；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍而成。

5．呓语指睡梦中说话，吐字不清，意思不明的症状。

多因心火、胆热或胃气不和所致。

久病虚衰出现呓语，称为虚呓，多为神不守舍所致。

6．狂言指精神错乱，语无伦次，狂躁妄言的症状。

《素问·脉要精微论》说，“衣被
不敛，言语不避亲疏者，此神明之乱也。

”多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰心神所致。

多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。

此外，语言异常还有语言謇涩者，表现为神志清楚，思维正常而吐字困难，或吐字不清，因习惯而成者，不属病态；病中语言謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或中风后遗症。

语言低微，气短不续，欲言不能复言者，称为夺气，是中气大虚之征。

神志昏迷，不知言语者，多属中风或小儿惊风。

(三)呼吸
闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细，呼吸音的清浊等情况。

一般来说，病人呼吸正常，是形病气未病，呼吸异常，是形气俱病。

呼吸气粗，疾出疾入者，多属热证、实证，常见于外感病。

呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证，常见于内伤杂病。

病态呼吸包括喘、哮、短气、少气等。

1．喘即气喘，指呼吸困难，短促急迫的症状。

甚则鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧。

其发病主要与肺肾相关。

喘分实虚两类：实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出为快，多为风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降所致。

虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚，是肺肾亏虚，气失摄纳所致。

2．哮指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。

多因宿痰内伏，复感外邪所诱发，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。

喘不兼哮，但哮必兼喘，喘以气息急迫、呼吸困难为主，哮以喉间哮鸣声为特征。

3. 短气指呼吸气急而短促，短气不足以息，数而不相接续。

似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰声的症状。

短气的原因很多，有虚、实之别。

虚证表现为气少不足以息之短气，兼有形瘦神疲，声低息微等，多因体质素弱或元气大虚所致；实证短气常兼呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等，多因痰饮、胃肠积滞或气滞或瘀阻所致。

4．少气又称为气微。

指呼吸微弱虚怯声低，气少不足以息，言语无力的症状。

属诸虚劳损证，多为内伤久病体虚或肺肾气虚所致。

少气与短气不同，少气呼吸比较自然，是静而无声，以气少不足以息，声低不足以听为主要临床表现；短气呼吸粗而勉强，气若有所窒，临床以呼吸急而短促，不相接续为特点。

少气纯属虚证，短气则有虚有实。

故《医宗金鉴·杂病心法要诀》说，“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也。

”
(四)咳嗽
是肺失肃降，肺气上逆的一种症状。

有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。

多见于肺脏疾病，但其它脏腑病证亦可出现咳嗽。

故《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的记载。

咳嗽可因外邪侵袭直接犯肺，也可因脏腑内伤累及肺脏而致咳嗽。

故亦有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。

对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、量、质的变化，其次要参考时间、病史及兼症等，来鉴别病证的寒热虚实性质。

一般来说，咳声重浊紧闷，多属实证，是寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。

咳声轻清低微，多属虚证，常因久病肺气虚损，失于宣降所致。

咳声不扬，痰稠而黄，不易咳出，多属热证，常因热邪犯肺，肺津被灼之故。

咳有痰声，痰多易咯，多属痰湿阻肺。

干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。

咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连声不断，咳后有鸡啼样回声，并反复发作者，称为顿咳。

因其病程较长，缠绵难愈，又称为百日咳。

多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。

咳声如犬吠，伴有语声嘶哑，吸气困难，是肺肾阴虚，火毒攻喉所致，多见于白喉。

(五)呕吐
是指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。

有物有声为呕吐，有物无声为吐；有声无物为干呕。

呕、吐、干呕皆为胃气失于和降所致。

临床可根据呕吐的声响强弱、吐势
缓急、呕吐物的性状、气味及兼见症状来判断病证的寒热虚实。

吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀者，多属虚寒证。

吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦者，多属实热证。

重证热扰神明，呕吐呈喷射状。

呕吐者，暴病多实，久病多虚。

有些呕吐还需结合望、问、切诊，综合分析，才能准确判断。

如因进餐多发吐泻者，应查明饮食的卫生质量，可能为食物中毒；霍乱；类霍乱则吐利并作；反胃见朝食暮吐或暮食朝吐，多属脾阳虚；食入即吐多为胃热；水逆证则口干欲饮，饮后则呕等。

(六)呃逆
唐代以前称为哕。

是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，后世称呃逆，俗称打呃。

临床根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热性质。

呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。

呃声低沉，声弱无力，多属虚证、寒证。

新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，属胃气衰败之危候。

《形色外诊简摩》说：“新病闻呃，非火即寒，久病闻呃，胃气欲绝也。

”
突发呃逆，呃声不高不低，无其它病史及兼症者，多属饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般是短暂呃逆，不治自愈。

(七)嗳气
是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。

亦属胃气失和而上逆的一种表现。

与短促冲击有声的呃逆不同。

饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症，不属病态，多可自愈。

临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实。

嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为宿食停滞，属实证。

嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属实证。

嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，多为胃虚气逆，常见于老年人或久病体虚之人，属虚证。

嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘痛者，多为寒邪客胃，属寒证。

(八)太息
太息又名叹息，是指情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。

太息之后自觉宽舒，是情志不遂，肝气郁结之象。

(九)喷嚏
是指肺气上冲于鼻而发出的声响。

闻诊主要应注意喷嚏的次数及有无兼症。

偶发喷嚏，不属病态。

若喷嚏频作，须规病之久暂，新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻流清涕等症状者，多因外感风寒，刺激鼻道之故，属表寒证。

久病阳虚之人，突然出现喷嚏，多为阳气回复，病有好转趋势。

(十)呵欠
是张口深舒气，微有声响的一种表现。

因困倦欲睡而欠者，不属病态。

病者不拘时间，呵欠频频不止，称数欠，多为阴盛阳衰，体虚之故。

因而《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》有“中寒家喜欠”之说。

(十一)肠鸣
是腹中胃肠涌动漉漉作响的症状。

在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以闻及。

当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣声高亢而频急。

临床根据作响的部位及声音来判断病位和病性。

胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者，多为水饮
留聚于胃；鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重者，为中气不足，胃肠虚寒，所以《灵枢·口问》说；“中气不足，……肠为之苦鸣。

”腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻者，多为感受风、寒、湿邪以致胃肠气机紊乱所致。

腹内微有肠鸣之声，腹胀，食少纳呆者，多属胃肠气虚，传导功能减弱所致。

肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛者，多属胃肠气滞不通之重证。