济宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

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医疗保险定点零售药店申请表模板

医疗保险定点零售药店申请表模板
经营范围
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械:一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □(有效期: );
2、《营业执照》 □(有效期: );
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□(有效期: );
4、《医疗器械经营企业许可证》 □(有效期: );
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □(有效期: );
(提供原件及复印件)
药店申请资料
1、申请书 □;
2、药品经营品种价格清单 □;
3、药师资格证书及注册证复印件□;
4、工作人员资质及相关资料 □;
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □(如审计书、租房契约等)。
(另附明细)
填表说明:申请前医疗费用情况:营业满一年的提供上年度费用情况,不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期: 年 月 日
工商注册名称
(公 章)
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间:
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药:
中成药:
中药饮片:
执业药师(西): 人,姓名:
执业药师(中): 人,姓名:

济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表

济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数




(申请单位印章)
法人代表签字:年月日










(印章)
负责人签字:年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数

定点医疗机构申请表

定点医疗机构申请表
定点医疗机构申请表(范本)
医疗机构名称
厦门XX医院
单位地址
厦门市XX区XX路XX号
法定代表人
(电话)
张XX 138XXXXXXXX
邮政编码
361XXX
联系人
(手机)林XX 136XXXXXX源自X医疗机构等级XX级
执业许可证号 及发证时间
223XXXXXXXXXXXXXXX
(20XX年XX月XX日)
医疗机构类别
XX元
住院医疗收入
XX万元
门诊
X,
X科、XX科、XX科
科室
设置
工作人员数XX人执业医师数XX人
备注:1、申请定点评审的医疗机构必须取得执业许可证满一年以上;
2、执业许可证、房产证或房屋租赁合同、医技人员名册、技术职称证书、执业 资格证书、医疗设备活单等材料备齐后,在评审时现场验收;
3、执业许可证复印一份并加盖公章,在现场评审时提交给专家组。
XX医院
组织机构代码
56XXXXXX-X
营业 场所’
建筑面积
(M2)
XX平■米
使用而枳
(M2)
XX平■米





上年度医疗总收入XX万元
门诊
医疗
上年度门诊诊疗总人次
XX万次
平■均每门诊人次医疗费
XX元
门诊医疗收入
XX万元
住院
床位(X位)
上年度住院总人数
XX人
平■均每出院者住院医疗费
XX元
出院者平■均每日住院医疗费

基本医疗保险定点医疗机构申请表

基本医疗保险定点医疗机构申请表

基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称:
申请日期:
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称:申请日期:
经营模式
全国连锁(),全省连锁(),全市连锁(),
单体经营()
经营范围
本店员工情况
合计人,其中:执业药师人,药师人,
其他人员人。

经营药品品种
情况
药品总数,其中西药,中成药,中药饮片。

上年度销售情况销售总额万元,其中药品万元,医用器械材料万元,保健品万元,其他商品万元。

药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称:评估时间:评估专家:总分:100分(门诊90分) 得分:
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局(8
分)
开业时间
(1)3年以上,得4分;
(2)2年至3年以内的,得3分;
(3)1年至2年以内的,得2分。

备注:第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构,共10分。

附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称:评估时间:评估专家:总分:100分得分:。

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料基本医疗保险定点医疗机构申请书------------------1------3页医用设备清单-------------------------------------------4页医护人员基本情况登记表---------------------------------5页医护人员医疗执业证书复印件----------------------6-----20页医疗机构执业许可证复印件-----------------------21-----22页医疗保险管理制度-------------------------------23-----24页医疗保险科工作职责------------------------------------25页医保奖惩制度------------------------------------------26页病例审核制度------------------------------------------27页医保领款人签字制度------------------------------------28页医疗保险转诊制度--------------------------------------29页城镇职工基本养老保险证明------------------------------30页城镇职工基本医疗保险证明------------------------------31页收费标准证明------------------------------------------32页药品监督证明------------------------------------------33页单位房产证明------------------------------------------34页单位地理位置及内部结构图纸----------------------35----37页2011年收入情况----------------------------------38----39页。

城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅

城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅

城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅尊敬的人社厅领导:我单位(医疗机构名称)拟向贵厅申请成为城镇基本医疗保险定点医疗机构。

现将申请相关材料详细列出如下:一、基本信息1.申请医疗机构名称:2.申请机构类型:(公立医院/民营医院/诊所等)3.机构负责人:4.机构联系方式:5.机构地质:6.机构治理架构及人员结构:二、机构资质和设施1.机构人员:a.主要医疗人员情况(职称、数量、专业领域等):b.支持人员情况(药剂师、护士等):2.医疗设施:a.科室设置及规模:b.医疗设备情况:c.先进医疗技术和设施情况:三、医疗服务能力1.服务范围:2.服务项目及特色:3.服务质量控制措施:a.医疗事故处理流程:b.医疗巡查和质量检测情况:c.患者满意度调查和反馈机制:四、费用及结算方式1.收费标准:2.结算方式:a.在线结算情况:b.结算周期和流程:五、合作机构情况1.合作医疗机构数量及范围:2.合作机构间的医疗转诊流程:3.合作机构间的医疗信息交互和共享情况:附件:1.医疗机构资质证书复印件;2.机构人员名单及执业资格证书复印件;3.医疗设备购置合同及验收报告复印件;4.合作机构相关协议复印件;5.其他支撑材料。

法律名词及注释:1.城镇基本医疗保险:也称城乡居民基本医疗保险,是国家为城乡居民提供医疗保障的一项社会保险制度。

2.定点医疗机构:指经过审核批准的具备一定医疗设施和医疗技术条件的医疗卫生机构,具备与医疗保险实施机构签订合作协议,为参保人员提供医疗服务。

该申请书为本机构真实合法的申请,我们将严格按照相关规定履行义务。

如申请通过,将竭诚为社会各界提供高质量的医疗服务。

谢谢。

医疗保险定点住院医疗机构申请表模板

医疗保险定点住院医疗机构申请表模板
其他口(提供原件及复印件)
医院申请资料
1、申请书口;2、科室设置一览表口;3、药品经营品种价格清单口;4、卫生技术人员名册口;
5、医疗机构所处地理方位图口;6、住所地使用证明口
(另附明细)
填表说明:
医疗机构类别(综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等)。
医疗保险定点住院医疗机构申请表模板
填表日期:年月日
医疗机构名称(公章)
法人代表联系电话
取得执业许可证时间
医疗机构地址
医保联系人及Leabharlann 话额定床位医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性口营利性□
②公立口民营口
医疗机构等级
申请内容
门诊
科室
药房
西药:种,中成药:种,草药:种
住院
病区
床位
医技科室
医疗器械(大型)
人员
申请前医疗费用情况:营业满一年的提供上年度费用情况,不满一年的提供营业后所有费用情况
临床医师(人数)
注册护士(人数)
医技人员(人数)
药师(人数)
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
西药师
中药师
申请前医疗费用情况
医疗总费用:元
门诊
住院
门诊人次
门诊总费用(元)
门诊次均费用(元)
住院人次
住院总费用(元)
住院次均费用(元)
医院资质
1、《医疗机构执业许可证》口;2、医疗机构等级证明口;3、与开发商签订的服务协议;4、

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料(2023最新版)

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料(2023最新版)

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料---申请提供基本医疗保险定点医疗机构资料申请人:____________(填写机构名称)章节一:机构背景信息⑴机构名称⑵机构类型⑶经营范围⑷机构所在地⑸机构负责人及章节二:机构基本资料⑴机构注册证书副本⑵机构执业许可证副本⑶医疗机构执业许可证(若适用)⑷经营许可证(若适用)⑸机构经营负责人所持执业证书副本⑹所有医生及其他医务人员的执业证书副本章节三:医疗设施与设备⑴医疗设施总体情况⑵医疗设备清单及购置凭证⑶特殊医疗设备的使用及维护规范⑷与患者的数据交流与管理系统情况章节四:科室设置及专科医生情况⑴科室设置情况⑵专科医生情况及相关证明文件⑶各科室医生与医师聘任协议章节五:医疗质量管理体系⑴机构内部质量管理体系建设情况⑵治疗方案的制定与实施⑶医院感染控制制度与实施情况⑷医疗差错及不良事件的管理制度⑸医疗质量监测与改进措施章节六:费用结算与报销⑴医疗服务收费标准⑵费用结算与报销流程⑶医疗保险相关文件及政策宣传章节七:合作与互通⑴与其他医疗机构的合作协议⑵与医疗保险机构的合作协议(若适用)⑶与社区医疗机构的合作与互通情况---附件:⒈机构注册证书副本⒉机构执业许可证副本⒊(其他证明材料)⒋(其他证明材料)⒌(其他证明材料)---法律名词及注释:⒈基本医疗保险:指覆盖常见疾病的医疗保险制度,由国家对参保人员提供医疗保障的一种社会保险。

⒉定点医疗机构:指经批准并与基本医疗保险机构签约的具备一定规模和技术水平的医疗机构。

⒊经营范围:指机构经营的医疗服务项目和业务范围。

⒋执业许可证:指具备从事医疗活动资格的机构或个人所持有的合法证明文件。

---。

定点合作医疗机构申请书

定点合作医疗机构申请书

定点合作医疗机构申请书尊敬的医疗机构负责人:您好!我是某某地区的医保局负责人,非常荣幸能够向贵机构提交定点合作医疗机构的申请书。

在这封信中,我将详细阐述我们的申请理由和合作意愿,希望能够获得贵机构的认可与支持。

首先,我想谈谈我们地区的医疗保障制度。

随着社会的发展和进步,人民对医疗保障的要求也越来越高。

为了满足人民的需求,我们地区医保局积极推进医疗保障制度的改革与完善,致力于提供更加优质、高效、可靠的医疗服务。

作为医疗保障制度的重要组成部分,定点合作医疗机构在保障人民健康方面起着至关重要的作用。

贵机构作为一家优秀的医疗机构,具备先进的设备、专业的医护团队以及丰富的临床经验,无疑是我们地区定点合作医疗机构的首选合作伙伴。

其次,我想谈谈我们与贵机构合作的意愿和目标。

我们希望能够与贵机构建立长期稳定的合作关系,共同为人民提供高品质的医疗服务。

通过与贵机构的合作,我们将能够更好地整合医疗资源,提高医疗服务的质量和效率,进一步满足人民对医疗保障的需求。

为了实现这一目标,我们愿意提供以下支持和保障:1. 资金支持:我们将为贵机构提供合理的医疗服务定价,并按时足额支付医疗费用,确保贵机构正常运营和发展。

2. 政策支持:我们将根据贵机构的实际需求,为贵机构提供相关政策咨询和指导,帮助贵机构更好地了解和适应医保政策。

3. 宣传推广:我们将通过各种渠道和方式,积极宣传贵机构的医疗服务和优势,提升贵机构的知名度和影响力。

4. 信息共享:我们将与贵机构建立信息共享机制,及时传递医保政策和相关信息,确保贵机构能够及时了解最新的医保动态。

除此之外,我们还期待贵机构能够提供以下支持和配合:1. 优质服务:贵机构应确保提供优质的医疗服务,包括医疗技术水平、服务态度、医疗设施等方面的提升,以满足人民对医疗服务的需求。

2. 费用合理:贵机构应根据医保政策要求,合理定价,确保医疗费用的合理性和透明度,为人民提供公平、公正的医疗服务。

3. 信息报送:贵机构应及时、准确地向我们提供相关的医疗服务信息和统计数据,以便我们进行监管和评估。

医疗定点医疗机构申请书

医疗定点医疗机构申请书

医疗定点医疗机构申请书一、申请机构信息1.1 机构全称请填写申请机构的全称,以便核准机构资质。

1.2 机构类型请在以下几种机构类型中选择适合申请的类型:•医疗机构•卫生服务机构•口腔医疗机构•中医药机构•其他(请在下方注明机构类型)1.3 机构地址请填写申请机构所在的详细地址,包括省、市、区、街道、门牌号等信息。

1.4 机构联系人请填写申请机构的联系人姓名、电话、邮箱等联系方式。

二、机构设备信息2.1 诊疗设备清单请填写申请机构拥有的诊疗设备清单,包括设备名称、型号、数量、品牌等详细信息。

2.2 设备维修保养情况请说明申请机构近年来设备维修保养情况,并提供相关保养记录和维修报告。

三、医疗人员信息3.1 医疗人员资格证书请填写申请机构医疗人员的资格证书情况,并提供相关证书副本。

3.2 培训情况请说明申请机构医疗人员近年来的培训情况,并提供相关培训记录和证明材料。

3.3 医疗人员数量和分布情况请填写申请机构医疗人员的数量和分布情况,包括不同类型医务人员的比例和数量等。

四、机构管理情况4.1 管理制度请说明申请机构的管理制度,包括质量管理、安全管理、器械管理、医疗纪录管理等方面的制度情况。

4.2 管理人员请填写申请机构的管理人员信息,并说明其工作职责和资格情况。

五、其他资料请提供以下资料:•申请医疗定点单位的申请书•机构的组织机构代码证副本•机构的营业执照副本•机构的税务登记证副本•机构的法定代表人身份证明复印件以上资料均需要经过公正机构认证,并加盖公章。

六、申请说明申请机构应当认真填写以上申请资料,并附上相关证明材料。

一旦申请通过,机构应当遵守相关规定和标准,并接受相关监管。

七、联系方式如有疑问或需要进一步咨询,请联系以下人员:•联系人:XXX•联系电话:XXXX-XXXXXXX•电子邮箱:***********八、申请日期请在以下空格中填写申请日期:___________。

九、申请签名申请机构法定代表人或负责人请在以下空格中签名:___________。

济宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

济宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表
(申请单位印章)
法人代表签字:年月日
社会保险经办机构审查意见:
(印章)
年月日
人力资源社会保障部门审查意见:
(印章)
年月日
医疗机构名称
详细地址
法人代表
机构代码
机构类别
所有制形式
邮政编码
医疗机构周围医保定点情况
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
批准时间
上年度业务收入
使用面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职务
中级职务
初级职务
参加社会保险情况
医生
护士
医护人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容

市区定点医疗机构医保医师服务申请登记表

市区定点医疗机构医保医师服务申请登记表
市区定点医疗机构医保医师服务申请登记表
定点医疗机构名称编号
姓联系电话
专业技术
职务资格
获得时间
执业资格类别(√)
1、执业医师□2、执业助理医师□
取得执业
资格时间
医保政策
考试成绩
执业资格
证书号
最近两年违规记录
定点医疗机构初审意见:
单位(盖章)
年月日
市社保局审核意见:
单位(盖章)
年月日
注:1、本表照片栏贴一张一寸近期免冠彩照,另附同底照片一张;
2、医院汇总本表格后,请在编号栏按自然顺序统一编号;
3、附执业医师(或执业助理医师)资格证书复印件及专业技术职务资格证书复印件。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
(申请单位印章)
法人代表签字:年月日
社会保险经办机构审查意见:
(印章)
年月日
人力资源社会保障部门审查意见:
(印章)
年月日
医疗机构名称
详细地址
法人代表
机构代码
机构类别
所有制形式
邮政编码
医疗机构周围医保定点情况
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
批准时间
上年度业务收入
使用面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职务
中级职务
初级职务
参加社会保险情况
医生
护士
医护人员其他人员Biblioteka 合计科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
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