临床护理常规

危重护理常规一. 危重患者护理常规 (3)二. 全麻术后护理常规 (4)三. 胸部手术后护理常规 (5)四. 腹部手术后护理常规 (6)五. 心肺复苏术后护理常规 (7)六．昏迷病人护理常规 (8)七．休克的护理常规 (9)3.癫痫持续状态护理常规 (10)4.高热护理常规 (11)5.脑脊液漏护理常规 (12)七. 常见疾病护理常规1.呼吸衰竭护理常规 (13)2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规 (14)3.肺栓塞症护理常规 (15)4.多脏器功能衰竭的护理常规 (16)5.弥漫性血管内凝血护理常规 (17)6.上消化道大出血护理常规 (19)7.急性心梗护理常规 (20)8.急性胰腺炎护理常规 (21)9.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 (23)10.胆囊结石及胆囊炎护理常规 (24)11.肝癌术后护理常规 (25)12.肝移植术后护理常规 (26)13.胃癌术后护理常规 (28)14.乳腺癌术后护理常规 (29)15.喉癌术后护理常规 (30)16.血气胸护理常规 (31)17.颅脑外伤患者的护理常规 (32)18.脑出血护理常规........................................................................... (34)19.脑疝护理常规................................................................................. (36)20.多发伤患者护理常规.................................................................. (37)21.妊娠合并高血压护理常规 (38)22.ICU综合征护理常规 (40)八. 常见治疗护理常规1.有创机械通气患者的护理常规............................................................ (42)2.无创机械通气患者的护理常规 (43)3.气管插管患者的护理常规 (45)4.气管切开患者的护理常规 (46)5.石膏固定护理常规 (48)6.牵引护理常规 (49)7.胃肠减压护理常规 (51)8.肠外营养护理常规 (52)9.肠内营养护理常规 (53)10.PICC置管的护理常规 (54)11.中心静脉置管护理常规 (55)12.动脉置管护理常规 (57)九. 外科各种引流管的护理常规1.胸腔闭式引流的护理常规 (58)2.腹腔引流管引流护理常规 (60)3.伤口引流护理常规 (61)4.泌尿外科引流管(支架管)的护理常规 (62)6.脑室穿刺引流的护理常规 (63)7.T型管引流护理常规 (64)十.危重患者的心理护理 (65)十一.危重患者的疼痛护理常规 (66)十二.压疮的预防与护理 (68)危重患者护理常规1．严格床头交接班。

2．持续24 小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、. 心率、血压、呼吸、SPO2 等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。

3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。

4．严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。

5．严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。

6．及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。

7．重症护理记录要及时准确，有连续性。

8．有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。

9．置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。

10．躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。

必要时通知医生给予镇静。

11．熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。

12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。

13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。

14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。

15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。

全麻术后护理常规【观察要点】1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。

2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。

3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。

4.观察尿量，查看有无尿潴留。

【护理措施】1.参见危重患者护理常规。

2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。

3.监测T、P、R、BP、SPO2，每15～30 分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。

向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。

4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。

有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。

6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。

7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。

8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。

9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。

10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。

1.执行全麻术后护理常规。

2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。

3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。

4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。

5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。

6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。

7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。

每小时引流量超过 100 毫升，连续 3 小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。

9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。

10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。

11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后 6 小时如无恶心呕吐 . 腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。

如病人进食量不足，报告医生。

1.病人入ICU 后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。

2.保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6 小时。

协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。

3.胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。

4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。

当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。

5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。

6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。

如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。

7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。

【观察要点】1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环①持续心电监护，密切监测生命体征。

②维持血压和心率，纠正心律失常。

③行血流动力学监测。

④遵医嘱使用血管活性药。

2.呼吸道管理①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。

②加强气道管理，保持呼吸道通畅。

3.脑复苏①监测神志瞳孔变化。

②尽早实行亚低温，以头部降温为主。

③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。

3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。

4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。

5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。

昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。

病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。

【观察要点】1. 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。

2. 观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。

3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。

【护理措施】1.执行危重患者护理常规。

2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。

4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。

5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。

6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。

眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。

7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。

8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。

9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。

10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。

休克的护理常规【定义】休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

【观察要点】1.观察神志变化。

2.观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。

3.观察指端温度和色泽。

4.观察尿量变化。

【护理措施】1.执行危重患者护理常规。

2.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。

迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。

3.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。

4.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO2变化，并观察氧疗效果。

5.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。

6.严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）。

7.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。

8.观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。