克罗恩病合并肛瘘的诊治

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中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果

中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种慢性炎症性肠道疾病，其特征为肠道炎症缓慢而持续地扩展和深入侵犯肠壁。

肛瘘是克罗恩病的常见并发症之一，它是肠壁穿破后脓液排出形成的一条管道与肛门相连。

中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘可以综合利用中医药和西药的优势，提高疗效、减轻病人疼痛，促进病情康复。

下面将介绍中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果。

中医治疗克罗恩病合并肛瘘主要通过药物治疗、针灸和中药灌肠等手段改善病人的肠道环境和免疫功能，减轻炎症反应，促进病灶愈合。

中药中常用的有黄连、黄柏、白扁豆、车前子等药物，具有清热解毒、消肿止痛的作用。

针灸疗法可以刺激人体自身的防御机制，加强免疫功能，改善肠道的血液循环，减轻炎症反应。

中药灌肠可以将中药制剂直接灌入肠道，起到直接治疗病变毒素的作用。

西医治疗克罗恩病合并肛瘘主要通过药物治疗、手术治疗和营养支持来控制炎症、缩小病变区域、减轻症状。

常用的药物有5-氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂和生物制剂。

手术治疗主要针对肛瘘进行手术修复，手术方式可以选择开放式肛瘘切除术、内痔环切术等。

营养支持可以通过静脉输液或口服营养液来维持患者的营养状况，促进组织修复。

中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果非常显著。

中西医结合治疗可以综合利用中医药和西药的优势，达到多个方面的治疗目标，提高疗效。

中医治疗可以通过调理气血，调整肠道环境，减轻炎症反应，促进病情康复。

针灸和中药灌肠等治疗方法可以减轻患者的疼痛，提高生活质量。

西医治疗可以通过药物治疗、手术治疗和营养支持来控制炎症、缩小病变区域、减轻症状。

中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘可以综合利用中医药和西药的优势，达到提高疗效、减轻病人疼痛的效果，对于控制病情、减轻症状、促进病情康复具有重要意义。

每个病人的病情不同，治疗效果也会有所差异。

在治疗过程中需要综合考虑病人的具体情况，制定个体化的治疗方案。

为了保障治疗的安全性和有效性，病人需要在专业医生的指导下进行治疗，并定期进行随访和检查。

肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ
肛周脓肿和肛瘘是结直肠外科的常见病和多发病．有９０％是由于肛腺感染引起。依据循证医学证据，美国结直肠医师协会于２０１１年在其２００５年制订的临床指南基础上发
脓肿的类型选择合适的引流方式。（１）皮下或坐骨肛管（直肠）脓肿：可做肛周切口，切口需与外括约肌纤维平行，引流切口在不破坏括约肌的前提下应尽量接近肛缘．以缩短术后可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅；（２）括约肌间脓肿：低位者行肛周切口引流或一次切开，完全位于括约肌间靠近肛管可经肛引流。并切断部分内括约肌：（３）肛提肌上脓肿：术前需超声定位，可经直肠引流．如合并坐骨直肠间隙脓肿．可经肛引流．并在脓腔中置入引流管（如１０～１４
ａｎｄ
ｔｏ
ｃｏｎｃｅｐｔｓ
ｏｔｈｅｒ
ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ
ｇｕｉｄｅ
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ｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＣｈｉｎａ．
【Ｋｅｙ
ｗｏｒｄｓ】
Ａｎａｌ
ａｂｓｃｅｓｓ；
Ｆｉｓｔｕｌａ—ｉｎ—ａｎｏ；
引流。根据脓肿的位置选择经肛周或经直肠引流。根据症状决定手术时机．多需急诊手术。肛周脓肿的主要治疗仍是外科引流。充分麻醉下，依据
线常用于分期治疗。最初的挂线为了引流。需留置数周，待
二期行保留括约肌手术，如皮瓣推移、纤维蛋白胶、肛瘘栓或经括约肌间瘘管结扎术。挂线有切割挂线．逐步紧线而使瘘管逐渐切开。同时刺激管道瘢痕形成。大约需要数周；还有松挂线，为了促进引流，避免肛周脓肿的复发，可能需要长时间留置或至治愈后去除。关于挂线．目前缺少高质量的数据支持，只有４组随机对照的研究。结果差异很大。切开挂线术目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式．是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一．可根据引流、切割、刺激和标志的不同目的灵活应用，可以分次、分时段慢性切割挂线或引流挂线…。经肛皮（黏膜）瓣推移术是游离近端一段肛管直肠的黏膜、黏膜下和肌层组织覆盖缝合于内口上。本手术操作相对比较复杂．如黏膜瓣的游离一定要包括黏膜下层和部分内括约肌．需要一定经验．且国内因为肛周脓肿引流术不规范．常因内口不确定或瘘管不成熟等因素影响该术式的使用。术后总体复发率为１３％。５６％。在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。术后轻到中度的失禁发生率为７％～３８％。经括约肌间瘘管结扎术（ⅡＦｒ）治疗复杂性肛瘘。该技术于２００７年由Ｒｏｊａｎａｓａｋｕｌ教授发明后逐渐引起关注并推广使用。ＬＩｂ－Ｔ技术系经括约肌间分离切断结扎瘘管。经典步骤为留置挂线８周以上使瘘道纤维化后运用此方法。将标记好的瘘道经括约肌间分离、结扎．关闭内口，扩大外口以利引流。不损伤肛门括约肌。该术式具有新手术入路、保留括约肌和费用低等优点，极具吸引力。虽然文献中数据仍较少，但瘘管闭合的成功率为５７％，９４％：平均随访时间３～８个月，复发率仅为６％～１８％。在３项主要研究数据中，没有出现排粪失禁和其他并发症。该技术适合我国国情．相信随着学习曲线和逐步推广，应具有很好的前景［１０］。在此基础上发展的ＢｉｏｕＦＴ手术是否更优．尚待观察…］。清创术和注射纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗复杂性肛瘘．虽然成功率相对较低．但术后并发症发生率低．仍可作为选择术式。目前在国内的运用，因为成功率低和费用相对昂贵．尚难作为一线治疗方法［７Ｊ。３．克罗恩病肛瘘：无症状者无需手术：有症状的低位单纯性肛瘘可行切开术；复杂性肛瘘可长期挂线引流：如果直肠黏膜大体正常．可行皮（黏膜）瓣推移术。对不能控制症状

间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的meta分析

㊃荟萃分析㊃通信作者:吴玉怀,E m a i l :270160748@q q.c o m 间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的m e t a 分析刘建伟1,刘建平2,吴玉怀2(1.邯郸市中医院急诊科,河北邯郸056001;2.玉溪市人民医院骨科,云南玉溪653100) 摘要:目的系统评价应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的有效性和安全性㊂方法检索P u b m e d 数据库㊁C o c h r a n e 临床试验数据库㊁中国知网C N K I ㊁中国生物医学文献数据库C B M 和万方数据库,查找关于应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管的有效性和安全性文献㊂结果依纳入标准,5个研究满足纳入标准,含436例患者,m e t a 分析结果显示:间充质干细胞治疗效果高于对照组(R R =1.348,95%C I =1.057~1.719,P =0.016),需治人数(N N T )=8.78(95%C I =4.83~48.21);高剂量组具有降低间充质干细胞疗效的趋势(R R =0.500,95%C I =0.128~1.953,P =0.319);间充质干细胞治疗安全性高于对照组(R R =0.796,95%C I =0.417~1.519,P =0.489)㊂漏斗图及E g g 检验显示未见明显发表偏倚,敏感性分析显示结果稳定㊂结论应用间充质干细胞治疗克罗恩病相关性肛周瘘管安全性高㊁疗效显著㊂关键词:C r o h n 病;间质干细胞;肛周瘘管中图分类号:R 574 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)04-0347-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.04.012M e s e n c h y m a l s t e mc e l l s i n t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e --am e t a a n a l ys i s L i u J i a n w e i 1,L i u J i a n p i n g 2,WuY u h u a i 21.D e p a r t m e n t o f E m e r g e n c y ,H a n d a n H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e ,H a n d a n 056001,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,P e o p l e 'sH o s p i t a l o f Yu x i ,Y u x i 653100,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uY u h u a i ,E m a i l :270160748@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o s y s t e m a t i c a l l y e v a l u a t e dt h eef f i c a c y a n d s a f e t y o f m e s e n c h y m es t e m c e l l sf o r t r e a t m e n to f p e r i a n a lC r o h n 's d i s e a s e .M e t h o d s T h e P u b m e d ,C o c h r a n e L i b r a r y ,C N K I ,C B M a n d W a nf a n gd a t a b a se sw e r e s e a r c h e d t of i n d s t u d i e s r e p o r t i ng e f f i c a c y a n d /o r s a f e t y o fm e s e n ch ym e s t e mc e l l s f o r t h e t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e .R e s u l t s A c c o r d i n g t o t h e i n c l u s i o n c r i t e r i a ,5s t u d i e sm e t t h e i n c l u s i o n c r i t e r i a ,i n c l u d i n g 436p a t i e n t s .M e t a a n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a t t h e t h e r a p e u t i ce f f e c t o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l sw a sh i gh e r t h a nt h a t o f c o n t r o l g r o u p (R R =1.348,95%C I =1.057-1.719,P =0.016),a n d n u m b e rn e e d e dt ot r e a t (N N T )=8.78(95%C I =4.83-48.21).T h eh i g h -d o s e g r o u p s h o w e da t e n d e n c y t or e d u c e t h ee f f i c a c y o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l s (R R =0.500,95%C I =0.128-1.953,P =0.319).T h es a f e t y o fm e s e n c h y m a l s t e mc e l l sw a sh i gh e r t h a nt h a t o f c o n t r o l g r o u p (R R =0.796,95%C I =0.417-1.519,P =0.489).N o p u b l i c a t i o nb i a sw e r e f o u n d a n d t h e o u t c o m ew a s s t a b l eb y t h e s e n s i t i v i t y a n a l y s i s .C o n c l u s i o n M e s e n c h y m a l s t e mc e l l s f o r t h e t r e a t m e n t o f p e r i a n a l C r o h n 's d i s e a s e c a n i m p r o v eh e a l i n g an dd on o t i n c r e a s e t h e a d v e r s e e v e n t s .K E Y W O R D S :c r o h nd i s e a s e ;m e s e n c h y m e s t e mc e l l ;pe r i a n a lf i s t u l a 克罗恩病(C r o h n sd i s e a s e ,C D )是一种与免疫损伤相关的消化道慢性损伤疾病,近年来发达和发展中国家患病率持续升高[1]㊂流行病学调查显示:约26%的C D 患者在确诊后的20年内会发生肛周瘘管[2-4],疼痛㊁感染㊁失禁反复发生,给患者心理和躯体带来巨大压力,严重影响患者的生活质量[5-6]㊂然而,C D 的发病机制至今不明,肠道菌群与宿主间免疫损伤是现在研究的热点,目前治疗方案包括:免疫抑制㊁抗生素治疗㊁手术治疗㊁联合治疗[7-8],然而药物治疗的治愈率仅有37%[9],且存在很多并发症,如免疫抑制治疗会使机会性感染㊁皮肤肿瘤㊁神经问题等发病率升高,90%以上最终仍需手术治疗[10-12]㊂手术虽然可以缓解疾病症状,但手术创伤大,且并发症多[4],G h o s h [13]调查发现约25%的炎性肠病患者对治疗结果不满意,期待更好的治疗方案出现㊂近几十年,间充质干细胞治疗C D 相关性疾病,疗效较好㊁并发症少,但由于治疗过程和机制尚不成熟㊁安全性有待进一步证实,因此大样本临床研究少㊂本文通过m e t a 分析扩大样本量㊁提高可信度,探讨治疗的有效性和安全性㊂㊃743㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1资料与方法1.1资料采集方法计算机检索P u b M e d数据库㊁C o c h r a n e临床试验数据库㊁中国知网C N K I㊁中国生物医学文献数据库C B M和万方数据库,检索时限为自建库至2018年11月㊂英文检索词包括: m e s e n c h y m a l s t e m c e l l* , s t e m c e l l* , s t r o m a l c e l l* , p e r i a n a l f i s t u l a* , r e c t o v a g i n a l f i s t u l a* , C r o h n s p e r i a n a l f i s t u l a * , C r o h n s d i s e a s e , i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e ;中文检索词包括:间充质干细胞,干细胞㊁间质细胞㊁肛周瘘管㊁克罗恩病㊁C D㊁炎性肠病,由专业的医学图书情报人员制定检索策略,同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献㊂1.2文献入选标准 ①间充质干细胞治疗C D相关肛周瘘管的研究;②对治疗结果进行了有效性或安全性的评价;③含有对照组或不同剂量之间的比较;④有O R值或可根据数据计算得到㊂1.3文献排除标准①数据不全或无法计算O R 值;②无有效性㊁安全性评价数据;③来自同一研究项目的文献㊂1.4文献质量评价采用N e w c a s t l e-O t t a w a量表评价文献质量,分别从研究的研究人群选择,可比性,暴露评价或结果评价分析评价,0~3分为低质量㊁4~6分为中等㊁7~9分为高质量㊂1.5数据提取由2位研究者独立提取研究所需要的数据,包括试验设计方法㊁发表国家及年份㊁严重不良反应㊁疗效等㊂将两位研究者提取的数据进行核对,遇到意见不一致时,由第三位研究者参与共同讨论是否将其纳入,最后将讨论无异议的文献纳入m e t a分析㊂1.6统计学方法采用s t a t a13软件包进行数据分析,资料采用相对危险度(R R)及95%可信区间(95%C I)表示,当Pȡ0.1,I2ɤ50%时表示各研究间具有同质性,选用固定效应模型进行分析;当P< 0.1,I2>50%时表示各研究间有显著的异质性,采用随机效应模型分析㊂需治人数(N N T)㊂分别使用漏斗图㊁E g g法㊁敏感性分析等方法研究发表偏倚和异质性㊂2结果2.1文献筛选检索共得到195篇文献,对题目和文摘初筛后得到23篇高度相关文章㊂然后进行全文阅读发现:1篇数据来自雷同研究,综述,无相关数据16篇,数据不足2篇,追踪参考文献发现1篇文章符合要求,最终纳入文献5篇[14-18],见图1㊂图1纳入5篇文献的流程图2.2纳入研究的质量评价和临床特征纳入的5个研究中,4篇文献具有对照组,1篇文章无对照,为剂量组间比较,患者均确诊为C D,文献中无中国人群,4篇为随机对照,1篇为观察性研究,2篇为自体干细胞,3篇为异体干细胞,3篇为脂肪组织干细胞, 2篇为骨髓间充质干细胞,评分2个研究<7分,3个研究ȡ7分㊂表1文献特征及质量评价作者年份国家研究类型干细胞严重不良反应疗效M R I检查N O S 评分G a r c i a-O l m o e t a l2009西班牙R C T自体脂肪组织M S C s组8周:2/7,纤维蛋白组8周:2/7M S C s组8周:5/7,纤维蛋白组8周:1/7N8M o l e n d i j ke t a l2015荷兰R C T异体骨髓间质107M S C s:2/5;3ˑ107M S C s:4/5;9ˑ107M S C s:1/5;对照组:2/6107M S C s:2/5;3ˑ107M S C s:4/5;9ˑ107M S C s:1/5;对照组:2/6Y7P a nés e t a l2016欧洲㊁以色列R C T异体脂肪组织M S C s组24周:5/107,对照组24周:7/105M S C s组24周:53/107,对照组24周:36/105Y8H e r r e r o s e t a l2012西班牙R C T自体脂肪组织24~26周干细胞:0/64,脂肪干细胞:2/60,纤维蛋白组:2/5924~26周干细胞:25/64,脂肪干细胞:26/60,纤维蛋白组:22/59Y6P a r ke t a l2015韩国观察研究异体脂肪组织未提107M S C s组:2/3;3ˑ107M S C s组:1/3Y4注:R C T:随机对照研究;N:无;Y:是;M S C s:间充质干细胞㊃843㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.3间充质干细胞治疗的有效性和安全性纳入的文献总体异质性分析中Q=3.06,P=0.382,I2 =2.0%,选用固定效应模型进行分析㊂M e t a分析结果显示:间充质干细胞有效率高于对照组(R R= 1.348,95%C I=1.057~1.719,P=0.016),N N T =8.78(95%C I=4.83~48.21),治疗9个患者就可以增加一个有效患者;仅有2篇文献含低剂量与高剂量之间比较,且例数少,结果显示:高剂量治疗组具有降低间充质干细胞疗效的趋势(合并R R=0.500,95%C I=0.128~1.953,P=0.319),因此还不能认为高剂量组高于低剂量组㊂安全性分析:间充质干细胞安全性高于对照组的趋势(R R=0.796, 95%C I=0.417~1.519,P=0.489)㊂图2间充质干细胞治疗有效性森林图图3间充质干细胞治疗安全性森林图2.4发表偏倚及异质性分析漏斗图基本对称㊁E g g e r回归图截距的置信区间包含0(P=0.884),见图4㊁5,可认为无发表偏倚㊂敏感性分析显示剔除单个研究后结果无明显改变,表示结果很稳定,见图6㊂图4漏斗图图5E g g e r回归图图6敏感性分析图3讨论众所周知,C D相关性肛周瘘管治疗困难㊁预后差㊁复发率高,约有37%患者进行性加重,最终转化为复杂性肛瘘[9]㊂2003年首次报道使用间充质干细胞治疗C D相关的复杂性肛周瘘管,无明显不良反应[19]㊂此后,有Ⅰ期研究[15,20],Ⅱ期研究[14,21-22]和Ⅲ期研究[16],尽管这些研究存在同种异体㊁自体干细胞㊁骨髓干细胞㊁脂肪组织细胞㊁剂量和给药方式方面差异,但研究均证实了间充质干细胞的疗效和安全性,因此间充质干细胞在治疗C D相关的肛周瘘管㊃943㊃‘临床荟萃“2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2019,V o l34,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.方面有广阔的应用前景㊂本次m e t a分析通过合并现有的临床研究数据,扩大样本,增强研究的信度,结果提示:间充质干细胞有效率高于对照组(R R=1.348,95%C I= 1.057~1.719,P=0.016),N N T=8.78(95%C I =4.83~48.21),与对照组相比治疗9个肛瘘有1个受益者;M o l e n d i j k等[15]文章中C D A I评分较多,可能会存在选择性偏倚,我们也进行了敏感性分析,当剔除本文献之后,安全性仍较高(R R=1.346, 95%C I=1.051~1.724,P=0.019),所以结果相对较稳定㊂高剂量治疗组不具有提高疗效的趋势(合并R R=0.500,95%C I=0.128~1.953,P= 0.319),因此不能认为高剂量优于低剂量;安全性方面,间充质干细胞与对照组相比,具有更高安全性的趋势(R R=0.796,95%C I=0.417~1.519,P=0.489)㊂C D是一种机制不明㊁非特异性慢性消耗性疾病,可能与生活习惯㊁遗传基因㊁免疫等相关,治疗效果差㊁且反复发作,最终患者出现营养不良,消瘦等症状㊂间充质干细胞治疗机制主要包括:①研究者认为间充质干细胞可通过细胞增殖㊁减少免疫来提高瘘管愈合,减少并发症[19];②下调免疫应答,上调T调节细胞,促进损伤组织愈合;③定向组织特异性分化,或在损伤部位分泌生长因子㊁细胞因子,加速血管和上皮细胞增殖[23];④有研究认为:在炎性反应状况下,间充质干细胞可通过免疫调节,诱导吲哚胺2,3-双加氧酶催化色氨酸分解为犬尿氨酸,抑制T 淋巴细胞功能,调控T细胞增殖,进而炎性因子产物和相关产物减少,抗炎细胞因子和相关产物增多[24-25];此外,有学者认为间充质干细胞也可抑制T h17细胞变异,诱导调节性t细胞表型,提高抗炎效果[26]㊂本研究也存在局限性:①纳入文献给药剂量和给药方式存在不同,且不同剂量间比较样本量太小;②文献中间充质干细胞来源有两种,分别为骨髓间充质干细胞和脂肪细胞培养干细胞;③本研究纳入的文献均为已在国内外公开发表的,并未收集尚未发表的相关文献;④研究样本量仍然较小,且无国内临床研究㊂这些不足可能会对导致结果存在一定的偏倚,因此需要大样本㊁多中心前瞻性的临床研究来进一步验证㊂总之,间充质干细胞治疗C D相关性肛周瘘管治愈率和安全性好,可以进行临床推广应用㊂参考文献:[1] M o l o d e c k y N A,S o o n I S,R a b i D M,e t a l.I n c r e a s i n g i n c i d e n c ea n d p r e v a l e n c e o f t h e i n f l a mm a t o r yb o w e l d i s e a s e sw i t ht i m e,b a s e do ns y s t e m a t ic r e v i e w[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2012,142(1):46-54.e42.[2] K a s p a r e k M S,G l a t z l eJ,T e m e l t c h e v a T,e ta l.L o n g-t e r mq u a l i t y o fl i f ei n p a t i e n t s w i t hc r o h n'sd i s e a s ea n d p e r i a n a lf i s t u l a s:I n f l u e n c eo f f e c a ld i v e r s i o n[J].D i sC o l o n R e c t u m,2007,50(12):2067-2074.[3] R a c k o v s k y O,H i r t e nR,U n g a r oR,e t a l.C l i n i c a l u p d a t e s o np e r i a n a l f i s t u l a s i n C r o h n's d i s e a s e[J].E x p e r t R e vG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2018,12(6):597-605.[4] P a n e sJ,R e i n i s c h W,R u p n i e w s k a E,e ta l.B u r d e n a n do u t c o m e sf o rc o m p l e x p e r i a n a lf i s t u l a si n 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克罗恩病合并肛周脓肿治验1例

最大约３×３ｃｍ，边缘呈鼠咬样，表面覆薄白苔，触血明
显，散在息肉样增生物，溃疡之间可见正常黏膜。诊断为结肠病变（克隆氏病？）。用美沙拉嗪片等对症治疗后症
结果切口引流通畅，肉芽生长良好。
２讨论
克罗恩病也称局限性肠炎、节段性肠炎、慢性肠壁全层炎、肉芽肿性肠炎等，是一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消
ＣＲＰ３９２ｍｇ／Ｌ。粪残渣镜检ＷＢＣ（＋＋＋），ＲＢＣ（５－７），
实用中医药杂志２０１３年１月第２９卷１期（总第２４０期）
ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＰＲＡＣＴＩＣＡＬＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ２０１３．Ｖｏ１．２９Ｎｏ．１
化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病
变也较多。治疗须给予心理治疗在内的全身支持疗法。应注意补充营养，预防并发症的发生。对于可疑病例，可按
症细胞浸润。用抗生素（药物不详）治疗效果不佳。入院
查Ｔ３７．５ ℃ ，Ｐ８０次／ａｉｒｎ，Ｒ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ１００／６７ｍｍＨｇ。
及时为４１％，结肠直肠同时累及时达９２％…。可以先表现为
中性粒细胞０．７２３、淋巴细胞０．２４２，

克罗恩病肛瘘分类

克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。

据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。

克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。

肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。

分类及评分1、一般分类和评分（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。

推荐级别：1C。

（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。

推荐级别：1C。

讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。

共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。

然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。

2、肛瘘活动肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。

推荐级别：2C。

讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。

当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。

“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。

瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。

然而之后的RCT研究中，也发现其存在一些缺点。

MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分。

世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识

2013年,克罗恩病肛瘘专家共识小组,经过研究委员会成员复习所有相关文献和摘要(截止2014年3月),在最初选定的4680篇文献基础上,保留247篇文献用以研究㊂同时确定了4个关注的方面,即克罗恩病肛瘘分类与评分㊁诊断㊁治疗和手术管理㊂我们翻译的克罗恩病肛瘘的分类㊁诊断和多学科治疗的共识意见是基于当前最佳的临床证据制定,并通过20个工作组专家参与讨论以及反复核准,至少获得80%投票者的同意而达成的㊂采用改良等级标准(推荐等级评估㊁制定及评价体系)用来说明推荐的强度和证据的质量,为临床医生提供指导意见㊂一、克罗恩病肛瘘的分类与评分声明1：一套临床实用的克罗恩病肛瘘的分类有助于临床医生选择最佳的治疗方案㊂克罗恩病患者的肛瘘活动性评分应能向临床医师反映疾病的严重程度和治疗效果㊂推荐等级1C目前已有数套分类标准和评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度㊂建议最好分别制定分类标准和评分标准：制定分类标准应考虑解剖因素﹔制定评分标准应评估瘘管活动情况并能动态敏感地反映治疗效果㊂这两者都在一定程度上决定了治疗方案的选择㊂声明2：瘘管活动性的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)㊂推荐等级：2C肛周疾病活动指数(PDAI)是依据生活质量的评估和肛周疾病的严重程度而制定的李克特量表㊂PDAI大于4分作为临界值进行临床评估(活动期瘘管分泌物和局部炎性迹象),其准确率达到87%㊂瘘管闭合 ,定义为无渗出物(即使手指轻压)﹔有治疗反应,定义为至少两次连续随访后瘘管引流量减少50%或更多﹔瘘管缓解,定义为两次连续随访后未发现引流的瘘管㊂尽管这种临床评估标准已被应用于远期的随机对照试验,但它还存在一些弊端：手指轻压很大程度上取决于观察者,而这种方法尚没有被正式验证过﹔持续存在㊁没有液体分泌物的瘘管会被评为缓解 ﹔瘘管外口的表现被用来代替整个瘘管内部的情况㊂磁共振的研究显示,瘘管内部愈合较临床缓解迟滞12月(中位值)㊂原先或残留的瘘管位置变成最小阻力的通道,形成新的瘘管或反复发作的瘘管㊂为了将肛瘘解剖学位置和反映炎性活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分系统,其解剖学因素包括瘘管的数目和走向,炎性活动情况通过MRI的T2加权相瘘管高信号影㊁脓肿和直肠炎反映㊂上述评分虽然通过PDAI验证,但两者相关的程度较低(r=0.371,P=0.036)㊂磁共振中增强后的影像消失是唯一与临床缓解相关的特征㊂近期更多的研究发现,在长期随访期间,这种评分对瘘管内径的缩小变化并不敏感㊂近来,MRI 评估的瘘管长度被认为是患者对治疗反应的一项预测因素㊂总之,需要对现有方法和量表进行改进和完善,以便于更好地评估肛周瘘管的活动情况㊂声明3：瘘管解剖学包括瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌之间的关系(浅表,括约肌间,经括约肌,括约肌上,括约肌外和肛提肌上或肛提肌下)是分类时重点考虑的因素㊂推荐等级：2B分类时应将经括约肌瘘管分为高位和低位,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管㊂推荐等级：2C 采用Parks分类描述瘘管的走向：(1)括约肌间肛瘘：管道穿过内括约肌并通过括约肌间隙到达肛周皮肤﹔(2)经括约肌肛瘘：管道穿过内外括约肌或耻骨直肠肌﹔(3)括约肌上肛瘘：管道先向上经过括约肌间隙,接着向下穿过肛提肌到达肛周皮肤﹔(4)括约肌外肛瘘：管道起源于直肠壁,向下穿过肛提肌,但没有穿过外括约肌或耻骨直肠肌㊂新近增加的第5类是浅表的不涉及括约肌复合体的管道㊂支管和肛提肌平面之间的关系：支管处于肛提肌下方㊁支管处于肛提肌上方㊁支管在肛提肌平面横向延伸,也被称为马蹄型肛瘘㊂见图1㊂声明4：直肠炎的存在,即直肠的溃疡和(或)狭窄㊁肛管的炎性改变或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分㊂推荐等级：1C 声明5：肛周脓肿,其临床表现为波动感和影像学显示为局部积液,MRI中T2加权相高信号影和(或)腔内超声可见低回声或无回声区域伴周边炎性组织(MRI中T1增强加权相见周边信号增强和(或)腔内超声见病变界限周边模•诊治指南•世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.07.023注：①~⑤是连接内口和外口的主管道,a~c是盲端延伸的支管图1肛瘘解剖位置糊㊂肛周脓肿的临床和影像学表现对分类有重要意义㊂推荐等级：2C二㊁克罗恩病肛瘘的诊断和随访声明6：通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案是必需的㊂推荐等级：1C声明7：麻醉下探查(EUA)在克罗恩病肛瘘的诊断和分类中占有重要的地位㊂它也有助于及时地进行治疗干预,例如脓肿引流和(或)挂线㊂当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行,麻醉下探查和脓肿引流是一种可以采取的措施,且不应该延误㊂如怀疑存在其他情况,影像学检查是必要的㊂推荐等级：1C声明8：盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种具有低侵袭性㊁高准确度的检查方法㊂因此被视为克罗恩病肛瘘影像学中的金标准㊂MRI能提供肠腔疾病的病变部位㊁严重程度及积液等更多详尽的信息㊂推荐等级：1B盆腔MRI能准确地显示肛门括约肌和盆底肌肉,同样也能显现瘘管和脓肿的结构㊂对于瘘管和脓肿判断的准确率在76%~100%之间㊂另外,MRI能辨别临床静止期的脓肿和肠腔炎性病变㊂MRI最佳观察瘘管的图像技术是T2加权抑脂序列㊂MRI的T1加权增强序列有助于区分肉芽组织和脓液(积液)㊂相控阵列线圈具有广阔的视野和良好的覆盖率来观察提肛肌上瘘管㊂腔内线圈在辨别内口位置方面具有优势㊂可是,它们应用并不广泛且视野欠开阔㊂声明9：腔内超声(联合或不联合双氧水)是诊断肛瘘的一种实用的MRI替代方法㊂但它的准确性有一定的局限性㊂推荐等级：2B腔内超声(频率在5~16MHz之间)能够清楚详尽地显示肛门括约肌复合体,其分类的准确率为86%~95%,其识别内口的准确率62%~94%㊂然而,腔内超声受限于自身的穿透程度,不能准确地识别坐骨直肠窝或肛提肌上的脓肿㊂局部注射双氧水或彩色多普勒合并生理盐水注射有助于改善视野㊂克罗恩病瘘管超声成像能区分克罗恩病相关的肛瘘和隐窝腺感染的肛瘘㊂它的阳性预测值和隐性预测值分别为87%和93%㊂作为一种补充方法,经会阴超声对瘘管的发现和分类的准确性可与腔内超声媲美㊂但其对深部脓肿的诊断准确率较低,其可能在探查直肠阴道瘘方面具有一定优势(与MRI相比较,88.9%比44.4%)㊂在评估和显示肛瘘方面,腔内超声和MRI均优于临床检查,但究竟选择EUS 还是MRI,由局部位置㊁专业知识及克罗恩病肛瘘的复杂程度决定㊂声明10：瘘管造影和CT对于克罗恩病肛瘘的诊断和分类准确性较低㊂然而,瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多的信息㊂推荐等级：1C声明11：检查方法的联合,是为了确保诊断的准确性㊂克罗恩病肛瘘的诊断流程见图2㊂推荐等级：2C三㊁克罗恩病肛瘘的药物治疗声明12：克罗恩病肛瘘的短期治疗目标,是脓肿引流和缓解症状﹔长期治疗目标,是解决瘘管的分泌物㊁改善生活质量㊁瘘管愈合㊁保护肛门功能和避免直肠切除及造口㊂推荐等级：1C声明13：糖皮质激素和对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著㊂推荐等级：1C对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值㊂研究表明,糖皮质激素治疗会使瘘管型克罗恩病的瘘管分泌物增多,增加手术干预的概率㊂声明14：抗生素(甲硝唑和环丙沙星)的应用有助于改善瘘管的症状,可能促进瘘管愈合㊂推荐等级：1C 因此,抗生素仅被推荐用于瘘管的辅助治疗㊂推荐等级：2C声明15：巯嘌呤类药物对克罗恩病肛瘘的效果中等㊂甲氨蝶呤和环孢素的相关研究有限㊂他克莫司对于活动期肛瘘的治疗有效,但在应用时需要对其药物浓度进行检测,从而将毒性作用降至最低㊂推荐等级：2C目前,尚无比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为主要研究终点的前瞻性对照试验㊂最近一项荟萃分析显示,硫唑嘌呤对瘘管的改善和闭合没有明显的作用㊂一项评估抗生素与硫唑嘌呤联合治疗效果的前瞻性㊁开放性研究证实,联合用药优于单独用药㊂甲氨蝶呤：目前尚无临床相关研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用㊂他克莫司：由于他克莫司的肾毒性较大,故需要降低剂量使用㊂局部使用他克莫司并没有显著的获益㊂环孢素：一些观察性的研究报道了环孢素对瘘管型克罗恩病的效果㊂环孢素能快速缓解临床症状,但停药后复发率高,且相关的不良反应限制了环孢素的应用㊂声明16：英夫利昔单抗(推荐等级：1A)和阿达木单抗图2克罗恩病肛瘘的诊断流程(1B)对瘘管闭合诱导和缓解的疗效中等㊂赛妥珠单抗的有效证据较弱(1C)㊂与单药治疗相比,抗TNF和巯嘌呤类药物联合,其治疗效果具有更高的瘘管愈合反应和瘘管闭合率(推荐等级：2C)㊂评估英夫利昔单抗对瘘管型克罗恩病疗效的一项研究显示,56%~68%的患者在诱导方案治疗至少4周以上,50%的瘘管闭合﹔另一项研究结果中,治疗组有38%~55%的患者获得全部瘘管的闭合㊂临床试验ACCENT二期对英夫利昔单抗远期维持治疗进行评估,39%维持治疗者在第54周获得了全部瘘管的完全闭合㊂在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中,与安慰剂相比,使用阿达木单抗治疗4周,对瘘管的改善和缓解没有明显差异㊂CHARM的三期试验为历经56周的对诱导治疗有反应的阿达木单抗维持治疗结果进行评估,有33%的患者瘘管获得完全愈合,而安慰剂组仅为13%(P<0.05)㊂这项试验的开放性延伸型研究结果表明,随访2年期间,90%的患者仍然保持瘘管愈合㊂远期的开放性研究显示,23%~29%对英夫利昔单抗失去反应或逐渐耐药的患者,使用阿达木单抗是有效的㊂两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1和PRECISE2的亚组分析表明,赛妥珠单抗治疗26周时,36%的肛瘘完全闭合,而安慰剂组为17%(P=0.038)㊂然而,以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应,上述两组差异并无统计学㊂免疫抑制剂联合抗TNF治疗克罗恩病肛瘘的疗效仍然存在争议㊂临床试验ACCENTⅡ中的亚组分析提示,接受英夫利昔单抗治疗的患者同时加用免疫抑制剂治疗1年,并不能提高对治疗的反应率㊂尽管如此,合并直肠炎的患者能从联合治疗中获益㊂近期也有研究表明,联合治疗与瘘管闭合的相关性是明确的㊂一项荟萃分析也评估了抗TNF对克罗恩病肛瘘的疗效,英夫利昔单抗被证实有效的证据最充足㊂手术治疗(包括挂线引流㊁瘘管切开术㊁直肠推移瓣术㊁瘘管切开术合并挂线及其他手术方式)加抗TNF能给患者带来更好的获益㊂四、克罗恩病肛瘘的手术治疗声明17：通常推荐在药物治疗之前,对肛周脓肿进行手术引流㊂推荐等级：1C有症状的克罗恩病肛瘘,通常之前就存在或伴有肛周脓肿㊂采取手术引流而不是自然破溃,可以将合并免疫抑制剂治疗导致的远期并发感染的风险降至最低㊂声明18：非切割性挂线,对于预防(反复的)脓肿发作是有效的㊂推荐等级：1C瘘管是盆腔感染的潜在来源㊂由于挂线引流可使瘘管始终处于开放状态,从而限制脓肿的反复发作㊂松弛挂线是首选方式,可以保持肛门外括约肌的完整性㊂而切割性挂线由于在肛管形成瘢痕会带来较高的肛门功能失禁风险(54%)㊂挂线的缺点是由于挂线的存在使瘘管无法闭合㊂挂线的最佳移除时间仍然并不明确㊂在临床实验ACCENT Ⅱ中,挂线治疗2周后移除,新发脓肿的概率为15%㊂因此,挂线2周后移除可能太早㊂一项小样本前瞻性试验结果显示,在英夫利昔单抗诱导治疗期间保持挂线引流,新发脓肿的概率为0㊂所以,至少在英夫利昔单抗诱导治疗期间,推荐保持挂线引流,瘘管能在挂线移除后闭合㊂声明19：并发直肠炎的克罗恩病肛瘘,手术方法只有脓肿引流和非切割性挂线㊂只有当内镜下确认直肠炎已经缓解,才推荐进一步施行促进瘘管闭合的手术方式㊂推荐等级：1C近端肠腔的活动性病变会导致排粪次数增多,并且直肠炎影响伤口愈合㊂当肠腔内不存在炎性反应的情况下,特别是病变位于直肠的时候,英夫利昔单抗联合手术治疗的成功率更高㊂声明20：瘘管切开术可以应用于有症状的㊁表浅的瘘管,偶尔也应用于低位括约肌间瘘管㊂选用这种手术方式经常需要考虑对肛门功能的影响㊂低位经括约肌肛瘘(特别是女性位于前侧的瘘管)行瘘管切开术,有较高的肛门失禁风险㊂推荐等级：2C对于有症状㊁表浅的瘘管㊁低位括约肌间和挑选的低位经括约肌肛瘘来说,瘘管切开术是一种安全的方法,它不会引起排粪失禁,愈合较快,复发率低(不存在直肠炎)㊂但对于高位经括约肌肛瘘㊁括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘,瘘管切开术会导致愈合时间延长和增加肛门失禁的几率㊂此外,由于女性患者前侧的肛门外括约肌较短,低位经括约肌肛瘘行瘘管切开术会带来较高的肛门失禁的风险㊂声明21：确定性手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移(MAFs)㊁生物补片和经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)㊂纤维蛋白胶和干细胞注射的应用价值尚不明确㊂推荐等级：2C MAFs是一种关闭瘘管内口的手术方式㊂它需要将直肠黏膜的瓣膜覆盖瘘管的原发开口处,因此,闭合高压区远端的瘘管,却不影响括约肌复合体㊂外侧的瘘管部分预计随着时间的延长会变得干燥㊂在一个纳入35项研究㊁平均随访28.9月的系统回顾中,MAFs治疗克罗恩病肛瘘的成功率为64%,肛门失禁率为9.4%,50%的患者需要再次干预治疗㊂生物补片由胶原或更多由猪小肠黏膜下层组织制成,通过瘘管的内口塞入瘘管中,不改变括约肌结构㊂回顾性队列研究和一项开放性研究提示,其成功率为24%~88%(中位随访6~15月)㊂有一项研究报道了22%的失败病例由于补片的移位导致㊂但是,使用缝合的生物补片进行治疗的时候,瘘管闭合率极好(87%)㊂一般而言,补片治疗有可能成为一线的手术治疗措施﹔有效的防止补片移位和术前抗生素的使用可能提高成功率和安全性,但其费用是一个大问题㊂当经括约肌肛瘘的瘘管已经形成肉芽组织纤维化的管道可供结扎和横断的时候,可以采用LIFT㊂该手术通过括约肌间平面关闭内口并祛除感染组织㊂在一个单中心小样本(40例)研究中,其报道的成功率达到94%㊂近期研究提示,疗效中等(1年后治愈率56%),所有复发的病例都出现在术后2月内㊂前瞻性大样本治疗克罗恩病的结果尚未公布㊂纤维蛋白胶是纤维蛋白原和凝血酶组成㊂它可以通过诱导血管生成和纤维原细胞生长来促进创面的愈合㊂由于不同的研究其瘘管来源和随访的异质性,导致瘘管闭合的成功率差异较大㊂一项荟萃分析表明,纤维蛋白胶和传统手术治疗肛瘘在复发率和排粪失禁率方面无异㊂干细胞治疗是基于间叶组织来源的干细胞具有很高的可塑性和调节免疫细胞的能力㊂向瘘管周围或瘘管内注射自体脂肪干细胞或骨髓干细胞是安全可行的㊂最初的研究表明,干细胞联合纤维蛋白胶能使56%~82%的患者瘘管闭合,其1年㊁3年持续缓解率分别为53%和30%㊂干细胞治疗似乎很有前景,但仍需其治疗克罗恩病肛瘘的远期随机㊁安慰剂对照的临床实验㊂关于股薄肌移植,一项包含18例克罗恩病患者的单中心回顾性研究显示,股薄肌移植对复杂肛瘘的治疗成功率为64%,对50%持续不愈合的窦道有效㊂声明22：临时改道造口对于严重㊁复杂而难治的克罗恩病肛瘘是一种可行的治疗方案㊂推荐等级：1C声明23：经会阴㊁括约肌间进行的直肠切除术及永久造口是对严重而难治的瘘管疾病的最后手段㊂推荐等级：1C对于复杂㊁难治的肛周疾病,保留功能的造口术是可考虑的治疗手段㊂回顾性研究数据显示,早期缓解率很高(81%)﹔然而只有26%~50%的患者可以获得持续缓解㊂许多接受造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗,少数患者可以恢复小肠的连续性㊂唯一的一项关于生物学领域的研究表明,需要切除的直肠越少,术后恢复率相对越高㊂直肠切除术的主要风险因素包括盆腔神经的损伤㊁骶前脓肿和会阴部切口延期愈合㊂一般来说,对于并发不可控制的败血症及组织损伤或保守治疗失败的患者,应做好行改道造口术的准备㊂另外,对于结肠和肛门没有受累的患者,可以用结肠肛管拖出式直肠切除术代替粪便永久转流术㊂结论克罗恩病肛瘘的最佳治疗方式需要通过多学科协作的途径完成㊂多种检查技术相结合经常可以提高诊断的准确性㊂在进行免疫抑制剂治疗前,应首先进行感染灶的手术引流治疗㊂抗生素和巯嘌呤类药物被推荐为克罗恩病肛瘘的辅助治疗㊂在所有抗TNF药物中,英夫利昔单抗的效果最佳㊂抗TNF被视为一线治疗,可选择性联合抗生素和(或)巯嘌呤类药物㊂口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口㊂肛瘘的手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移㊁经括约肌间瘘管结扎术㊁生物补片和纤维蛋白胶,只有肠腔内不存在炎性病变时才可以考虑㊂直肠切除术及永久性造口是严重而难治性疾病的最后手段㊂克罗恩病肛瘘药物与和手术相结合的治疗流程见图3㊂参考文献(略)(李悠然译谷云飞练磊审校)(收稿日期：2015-02-28)(本文编辑：卜建红)图3克罗恩病肛瘘的治疗流程。

肛瘘诊治指南

肛瘘诊治指南(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--肛瘘诊治指南肛瘘临床诊治指南（2006版）2009年09月30日【大中小】标签：肛瘘诊治指南寻医问药中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会，在参考《肛瘘的诊断标准（2002年，试行草案）》等基础上，结合循证医学研究结果和专家意见，制订《肛瘘临床诊治指南》，供中国临床医师参照试行。

肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。

中医称为“肛漏”。

「诊断」一、临床表现1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。

直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。

3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。

（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。

（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。

（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

4.肛瘘的分类：（1）国内分类：A．低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。

低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。

B．高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。

高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

（2）Parks分类：肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。

谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验

名医经验　谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验李悠然,谷云飞(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏南京210029) [摘要]　谷云飞教授认为重视克罗恩病肛瘘局部特征性病变有利于早期诊断,避免诊断延误。

克罗恩病肠道病变属于“肠内痈”范畴,而克罗恩病肛瘘是“肠外痈”在肛周的主要表现,其病机是湿热内蕴、脾失运化、气血亏虚。

对于克罗恩病肛瘘,采用保留括约肌挂线法、运脾法、以生物制剂为主的降阶梯方案和补托法的中西医结合治疗,临床疗效显著。

[关键词]　克罗恩病;肛瘘;补托法;运脾法;托里消毒散;平胃散doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2022.04.023[中图分类号]　R657.17　[文献标识码]　B　[文章编号]　1008-8849(2022)04-0546-04[通信作者]　谷云飞,E -mail :guyunfei127@ [基金项目]　国家自然科学基金青年基金项目(81904204);江苏省自然科学基金青年基金项目(BK20191091) 克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种病因及发病机制尚不清楚、无法治愈的慢性非特异性肠道炎性疾病,近年来在我国的发病率明显上升[1]。

在CD 确诊后的10年和20年内发生肛瘘的累积概率为16.9%和28.3%,尤其是结直肠受累的患者[2]。

克罗恩病肛瘘严重影响患者的日常生活和生活质量,且临床诊治复杂,是目前结直肠外科领域的临床热点和难点问题。

谷云飞教授是江苏省名中医、江苏省中医肛肠病学术带头人、博士研究生导师、江苏省“六大高峰人才”,从事结直肠外科临床、教学和科研工作达30余年,其中对克罗恩病相关肛周病变的诊疗已有10余年的经验,不仅牵头组织撰写了中国首部《克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见》,而且作为主要执笔人参与我国《炎症性肠病外科治疗专家共识》中肛周克罗恩病部分的编写工作。

笔者长期受其教诲,受益良多,现将其临证经验总结归纳如下,以飨同道。

重视克罗恩病瘘管的诊断和治疗

直肠切除术
一
除常规体检外，有必要在麻醉下行肛诊以明确
肛周瘘管或脓肿。些检查如Ｍ１ＩＣＴ、剂Ｘ线一Ｌ、钡
、
ＣＤ瘘管的发病情况
有文献【道。７５％的ｃ患者伴有瘘管１１报１％￣０Ｄ
是否存在。内瘘大多无症状且无需干预治疗，回如
肠一肠瘘或回肠一肠瘘。但肛周瘘管可出现疼回空
管的病程、目、数复杂性（与邻近器官的联系）以及有无脓肿存在等，这样有助于选择最适宜的治疗方案。
痛，可能形成脓肿，外科弓流，并需ｌ严重者甚至需行
Ｔｅｂｓｃｏｃｅｅｄｎｉｏａｉ，ｎｍｂｒｏｌｘｔｆｆｓｌｒｃｓｎｒｓｎｅｏｅｔｏｌａｉｎ．Ｔｅｈｅｔｈｉｅｄｐｎｓｏｔｌｃｌｙｕｅ，ｃｍｐｅｉｏｔａｔｔ，ａｄｐｅｅｃｆｒｃａｃｍｐｉｔｓｈｓｔｙｉｕａｌｃｏ
及时发现和正确诊断对治疗意义重大。若延误
诊断或瘘管分类错误，可使瘘管由简单型发展为复
杂型，合并脓肿，导致瘘管和脓肿复发，其治或或使
疗变得更为复杂，效降低。因此，疗前需明确瘘疗治
瘘管部位、管开口数目和复杂性以及直肠并发症瘘
ＫｅｒｓＣｏｎＤｓａｅｆｔｌ；Ｄｉｇｏｉ；Ｔｅａｙｙｗｏｄｒｈｉｅｓ；ｉｕａｓａｎｓｓｈｒｐ

治疗1例克罗恩病肛瘘的临床体会

该医院注射 “ 类克 ”进行治疗，但其症状未得到明显的改善。目前，该患者克罗恩病的病情相对稳定，无明显的消化系统症状。该患者进行专科检查的结果显示：在其会阴部截石位１１点钟距肛缘５ｅａ处、截石位１点钟距肛缘２ｒｃｍ处、截石位２点钟距肛缘２ｃｍ处、截石位７点钟距肛缘３ｃｍ处的肛周皮肤上各有一个溃口，在挤压其肛周１１点钟的溃口时可见有少许淡黄色的液体流出，其肛周１点钟、肛周２点钟的溃口内可触及延伸至肛管内１点钟位置的条索状肿物，其肛周１１点钟的溃口内可触及延伸至７点钟溃口内的条索状肿物，在其肛周７点钟的溃口内可触及延伸至肛管内７点钟位置的条索状肿物。此外，在该患者会阴部截石位１０点钟距肛缘４ｅａｒ处的肛周皮肤上还可触及一条延伸至７点钟溃口处的条索状肿物。对该患者进行三大常规检查、“ 急诊全套２ ”检查、血栓前状态检查、ＨＩＶ检测、梅毒螺旋体检测、自身免疫性抗体检测等常规检查，其检查结果均无明显的异常。对该患者进行下盆腔＋臀部ＭＲＩ（平扫＋增强）检查的结果显示，其
堡垒
・
当垡堕垫坠！！！！ｄｉｃ墅ｍｐｏ病例报告．
病例报告・
治疗１例克罗恩病肛瘘的临床体会
杨少峰，石
（福建中医药大学附属人民医院
病情符合低位复杂性肛瘘的诊断标准。

219515970_克罗恩病肛瘘研究进展

·综述·克罗恩病肛瘘研究进展*李含璐吕琳#重庆医科大学附属第二医院消化内科（400010）摘要肛瘘是克罗恩病患者长期不良预后的预测因素，克罗恩病肛瘘（pfCD ）严重影响患者的生命质量。

pfCD的治疗提倡手术与药物治疗相结合，生物制剂尤其是TNF⁃α抑制剂的出现，极大地改善了pfCD 患者的预后。

近年发现一些新型生物制剂、间充质干细胞等治疗方式有助于缓解病情，对于复杂性肛瘘，保留括约肌等术式可极大减少尿失禁等术后并发症，给pfCD 患者带来新的希望。

本文就pfCD 的诊治进展作一综述。

关键词Crohn 病；肛瘘；诊断；药物疗法；生物制剂；外科手术Progress in Research on Perianal Fistulizing Crohn ’s Disease LI Hanlu,LÜLin.Department of Gastroenterology,theSecond Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing (400010)Correspondence to:L ÜLin,Email:lin⁃*****************.cnAbstractPerianal fistula is a predictor of long⁃term poor prognosis in patients with Crohn ’s disease,and perianalfistulizing Crohn ’s disease (pfCD)seriously affects the quality of life of patients.The treatment of pfCD advocates a combination of surgery and drug therapy.The advent of biologic agents,especially TNF⁃αagents,has greatly changed the prognosis of patients with pfCD.In recent years,some new biological agents and mesenchymal stem cells have also been shown to contribute to the remission of the disease.For complex perianal fistula,preservation of sphincter has greatlyreduced postoperative complications such as urinary incontinence,bringing new hope to pfCD patients.This articlereviewed the progress in research on the diagnosis and treatment of pfCD.Key wordsCrohn Disease;Perianal Fistula;Diagnosis;Drug Therapy;Biological Agents;Surgical Procedures,OperativeDOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.05.007*基金项目：重庆市科卫联合医学科研项目（2020GDRC014）；重庆市中青年医学高端人才项目（11⁃020）；重庆医科大学附属第二医院宽仁英才（骨干人才）项目（13⁃003⁃023）#本文通信作者，Email:lin⁃*****************.cn克罗恩病（Crohn ’s disease,CD ）是发病机制尚不清楚、以肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病。

肛周局部处理方案在克罗恩病肛瘘治疗中的研究进展

肛周局部处理方案在克罗恩病肛瘘治疗中的研究进展陈鹏张加敏马嘉泽丁康南京中医药大学附属南京中医院肛肠科210022通信作者：丁康，Email：【摘要】克罗恩病肛瘘（perianal fistula of Crohn’s disease，PFCD）的治疗策略在过去20年里有了长足的发展，目前已经演变成一种多学科协作（肠胃科、结直肠外科医生、内镜和放射科医生均需要参与）、多种方法联合治疗（肛周局部处理与药物相结合）的治疗管理方式，并具有明显优势。

由于此类疾病的特殊性，肛周局部处理在整个治疗的程中起着关键作用，因此本文就近期PFCD的肛周局部处理方案进行综述。

【关键词】肛周局部处理；克罗恩病肛瘘；干细胞基金项目：国家中医药管理局“中医肛肠病学”重点学科青年人才培育计划重点项目（GCPY201701、GCPY201902）；江苏省基础研究计划（BK20180140）；南京市医学科技发展资金资助（QRX17090）；第三批省老中医药专家学术经验继承工作项目（2019-SSPSC-DK）；南京市名中医工作室（ZSM-2017-NJ）；南京市多学科一体化平台建设项目（00302010524）Perianal local treatment in treatment for Crohn's disease anal fistulaChen Peng,Zhang Jiamin,Ma Jiaze,Ding KangDepartment of Anorectal Medicine,Nanjing Hospital of Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing210022,ChinaCorresponding author:Ding Kang,Email:【Abstract】Treatment measures for perianal fistula of Crohn's disease(PFCD)have been well developed in the past20years,and have become a treatment management method of multi-disciplinary collaboration,that needs gastroenterological and colorectal surgeons and endoscopic and radiological doctors to participate,and a method that needs combined treatment, such as the combination of perianal local treatment and drugs,and has obvious advantages.Because of the particularity of this kind of disease,perianal local treatment plays a key role in the whole treatment process.Therefore,this paper reviews the recent perianal local treatments of PFCD.【Key words】Perianal local treatment;Perianal fistula of Crohn's disease;Stem cells Fund programs:Key Project of Youth Talent Cultivation Plan of"Anorectal Diseases of Traditional Chinese Medicine"of State Administration of Traditional Chinese Medicine (GCPY201701,GCPY201902);Basic Research Program of Jiangsu Province(BK20180140);Nanjing Medical Science and Technology Development Fund(QRX17090);Third Catch of Provincial Veteran TCM Experts'Academic Experience Inheritance Project(2019-SSPSC-DK);Nanjing Famous TCM Doctors'Studio(ZSM-2017-NJ);Nanjing Multidisciplinary Integration Platform Construction Project (00302010524)肛周瘘管为克罗恩病（Crohn’s disease，CD）患者最常见肠外表现，异常棘手，患者生活质量遭到严重的影响。

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见(全文)

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见（全文）克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。

25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%[1,2]。

为规范我国pfCD的诊治，《中华炎性肠病杂志》组织内外科专家，在借鉴国外pfCD诊治共识的基础上，结合我国实际情况制定本专家共识[3,4,5,6]。

本共识采用Delphi程序制定。

先由专家分别进行文献检索、筛选、评价，讨论确定需阐明的问题及推荐方案。

再由专家分部分撰写，交总负责人汇总成共识初稿。

初稿通过电子邮件方式进行投票并由第三方计票。

投票专家推荐的等级标准分为a完全赞同（必不可少）；b部分赞同，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）；c部分赞同，但不推荐；d不赞同（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作、不可评估、不必放在本共识意见中）。

本共识中的推荐等级根据专家投票总结果分为A级（强烈推荐），即3/4及以上投票完全赞同（a）；B级（推荐），即3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）；C级（建议），即a、b和c得票数相加为3/4及以上；未达C级指标则删去不放入本共识。

最终由专家审阅定稿形成本共识意见。

根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。

本共识意见包括诊断和治疗两个部分。

推荐意见15条，以下分别阐述。

一、pfCD的诊断1. pfCD具有与普通肛瘘不同的临床特点，这有助于CD的早期诊断。

等级判定：强烈推荐普通肛瘘是指常见的肛隐窝腺源性非特异性感染性肛瘘。

pfCD与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂。

克罗恩病肛瘘的诊断与治疗[1]

Key Words: Perianal fistula; Crohn’s disease; Diagnosis; Treatment
Yang BL, Zhu P, Sun GD. Diagnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2009; 17(20): 2058-2063
金标准[9]. 我们的研究结果显示MRI对复杂性肛瘘内口检出率为84%, 原发主管、支管/脓腔检出准确率100%和94.7%[10]. MRI是CD肛瘘首选检查方法[3,9]. 肛管直肠腔内超声受到超声波穿透范围、局部脓肿形成导致的疼痛及直肠狭
窄等因素的存在, 而在CD肛瘘诊断应用中受到限制[3]. MRI影像指导, 麻醉状态下探查能正确评价脓肿和肛瘘的情况[3].
CD肛瘘的确切病因尚不明确. Armuzzi et al [6] 研究认为5号染色体缺陷使CD患者肛周病变具有明显的遗传倾向. CD肛瘘中低位肛瘘可视为腺源性肛瘘; 具有高位内口或复杂瘘管的高位复杂性肛瘘与腺源性肛瘘不同, 他们有复杂的相互连通的管道. 直肠阴道瘘多见, 发生率约为10%, 以低位瘘多见[7]. 2.2 分类就肛瘘而言, 目前还未有被一致接受的标准分类. 分类形式繁多, 临床医生经常被这些复杂的分类所混淆. 肛瘘分类应当确定原发瘘管、继发管道, 病变所涉及肛门括约肌及周围相关组织结构的关系, 并提供外科手术所需要的解剖资料. Park's分类是目前临床最为广泛接受的分类方法, 同样适用于CD肛瘘(图1). 2.3 CD肛瘘活动评价正确评价瘘管的活动程度有助于临床治疗CD肛瘘. 标准的CD活动指数 (the Crohn's disease activity index, CDAI)并不适合评价CD肛瘘. 尽管不同的研究者使用不同的评价方法, 但肛周CD活动指数(perianal Crohn's disease activity index, PCDAI)最能反映CD患者肛瘘的进展情况[8]. PCDAI从5个方面对CD患者肛周病变进行评价: 分泌物、疼痛、性生活困难、肛周病变类型和硬结. 2.4 辅助检查临床检查结果将直接影响治疗决策, 正确的诊断检查方法是CD肛瘘治疗的重要部分. 目前临床最为常用的局部检查方法有直肠指诊、肛管直肠腔内超声(anorectal ultrasound, AUS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和麻醉状态下探查 (examination under anesthesia, EUA).

杨巍中西医结合治疗克罗恩病肛瘘临证经验

杨巍中西医结合治疗克罗恩病肛瘘临证经验
陆宏;钟盛兰;郑德;汪庆明;罗泽昊;唐诚;杨巍
【期刊名称】《上海中医药杂志》
【年(卷),期】2020(54)7
【摘要】介绍杨巍主任以中西医结合疗法治疗克罗恩病肛瘘的临证经验。

认为病机以局部湿热下注为标,脾胃气虚和全身气血亏虚为本。

治疗时倡导衷中参西,辨病与辨证相结合,药物与手术治疗相结合;精选手术时机,重视肛门功能的保护,分次手术,力求瘘管愈合彻底引流。

并举验案1则。

【总页数】4页(P55-58)
【作者】陆宏;钟盛兰;郑德;汪庆明;罗泽昊;唐诚;杨巍
【作者单位】上海中医药大学附属曙光医院肛肠科;上海市第四人民医院中医肛肠科;上海市宝山区中西医结合医院
【正文语种】中文
【中图分类】R65
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