神经系统评估课件PPT课件

特殊类型的意识障碍
无动性缄默症——是由脑干上部和丘脑的网状激活
系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒， 但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束 征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周 期。常见于脑干梗塞。
特殊类型的意识障碍
植物状态——是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留
完全性失语 所有语言功能明显障碍
大脑半球大范围病变
失写
能抄写，不能自发书写
睁眼
4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼
语言
运动
5 - 正常交谈
6 - 按吩咐动作
4 - 言语错乱
5 - 对疼痛刺激定位反应
3 - 只能说出(不适当) 4 - 对疼痛刺激屈曲反应
单词
3 - 异常屈曲(去皮层状
2 - 只能发音
态)
1 - 无发音
2 - 异常伸展(去脑状态)
意识模糊——表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障
碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但 低于正常水平。
谵妄状态——患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表
现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝， 语言功能障碍，可出现错觉、幻觉，睡眠、觉醒周期紊乱等， 可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。
意识模糊、谵妄状态
• 特殊类型的意识障碍：
去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态
以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡——是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时
间的过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激又继续入睡。
昏睡——是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉
睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语 的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的 答话，停止刺激后又很快入睡。
的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之 不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追 踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射， 有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。 持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上， 其他原因持续在3个月以上。
1
4 格拉斯哥昏迷评分(GCS)
以觉醒度改变为主的意识障碍
昏迷——是一种最为严重的意识障碍，患者意识 完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目 的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程 度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。
以觉醒度改变为主的意识障碍
浅昏迷——意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事
物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及 痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光 反射仍然存在。生命体征无明显改变。
瞳孔
眼震
大小
眼球活动度
瞳孔
对称性
间接对光反应
直接对光反应
瞳孔大小
在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、 等圆。<2mm为瞳孔缩小，>5mm为瞳孔散大。
瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有
机磷中毒或药物中毒（如镇静催眠药或吗啡等），一侧 瞳孔缩小可见于霍纳综合征。
瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、
常见失语的临床特点及病变部位
类型
临床特点
病变部位
运动性失语 典型的非流利型口语 、
额下回后部
言语缺乏、言语缺失、
电报样语言
感觉性失语 流利型口语，口语
颞上回来自百度文库后部
理解严重障碍，语法完好
有新语、错语等
传导性失语 复述不能、理解、表达完好 缘上回皮质或深部
白质内的弓状纤维受损
命名性失语 命名不能
颞中回后部或颞枕交界区
脑缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见 于脑疝（动眼神经麻痹）。也可见于视神经病变失明。
瞳孔对光反应
瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强 度而变 化的反射。
瞳孔间接对光反射： 光照一侧瞳孔时，除被照 瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。
直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直 接受损，间接存在为视神经病变。
神经系统护理评估
主要内容
1
神经系统基础专科评估
2
异常状况的识别
3
疼痛的相关评估
4
主要内容
1
神经系统基础专科评估
2
异常状况的识别
3
疼痛的相关评估
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案例1
• 患者，男性，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨 起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后 被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常， 拟“急性脑血管意外、高血压病”收住入院。 请问： 假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者 进行护理评估？
1 - 无反应
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
昏迷程度判定
昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示 意识状态越好。
最高分为15分， 表示意识清楚；12～14分为轻度意识 障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最 低3分，分数越低则意识障碍越重。
选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能 不同，用较高的分数进行评分。
中昏迷——对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激
的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生 命体征有改变。
深昏迷——对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主
动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体征 有明显改变。
以意识内容改变为主的意识障碍
护理评估内容
评估内容
专科评估
意识 瞳孔 语言 面神经 肌力 肌张力 感觉 病理征 脑膜刺激征
其他评估
生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤粘膜 精神状况 自觉症状 ……
意识障碍的分类
• 以觉醒度改变为主的意识障碍：
嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷
• 以意识内容改变为主的意识障碍：
特殊类型的意识障碍
去皮质综合征——多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮
质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失， 睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼 球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对 光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸 吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力 增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺 氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。