《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
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2、适当的麻醉深度 3、良好的呼吸管理（包括气管插管双腔支气管插 管，辅助式机械通气使术野肺萎缩） 4、阻断肺门神经反射（少用） （二）避免肺内物质扩散 呛咳、气管插管、体位变动，剖胸后肺萎陷，手术操作等 过程中均可能出现肺内病灶处的分泌物、脓汁、血液、脱落 的肿瘤组织进 入其他气管支气管，从而影响正常肺组织的通 气，严重者可造成窒息、死亡。
2、胸壁运动、有无气管移位 3、肺心病迹象 4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸 5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音 X线胸片（必要时CT）检查
（三）肺功能测定及动脉血气分析
简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时
间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。 ②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒， 超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。 ③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估 计FEV1/FVC＜60%。 1、肺功能
处理措施：1、分隔两肺 2、及时吸引
呼吸道内吸引的注意事项： 1、保护适当的麻醉深度 2、每人吸引成人不宜超过10s 3、吸引负压不应超过25cmH2o，吸引管外径不
宜超过气管导管内径的1/2，操作要符合无菌原则。 4、吸引要及时，配合麻醉及手术操作来进行①
2、动脉血气分析 PaO2反映肺的氧合情况 PaCO2反映肺的通气情况 A-aDO2反映肺的换气功能 中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与
氧耗之间的平衡关系。
3、对检验结果的分析和判断： FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差 FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高
2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑 制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多， 而非卧侧肺无效腔增大。
全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一 步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺 萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。
第二节 麻醉前评估与准备
胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术 高。
术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期 死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾 病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损 伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛 一、麻醉前评估 （一）一般情况评估
吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长 （＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。
全肺切Hale Waihona Puke Baidu：
1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压，致命性呼吸困 难。
2、全肺切除指征：全肺切除术的病人其术前肺功能测定 结果最低限度应符合以下标准：
①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞ 50%预计值。③预计术后FEV1＞0.8L，如EFV1过低，应有 创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后 PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。
预防和治疗措施： ①抗生素预防和控制感染 ②氨茶碱 ③肾小腺皮质激素 ④色甘酸钠 ⑤β2-肾上腺受体激动剂
4、锻炼呼吸功能 “吹气”锻炼，健侧胸部呼吸训练，侧卧位呼吸 训
练、咳嗽，咯痰动作训练。 5、低浓度吸氧 6、处理并处的心血管方面的情况
第三节 胸科手术麻醉的特点与处理
一、胸科手术麻醉的基本要求 （一）消除或减轻纵膈摆动及反常呼吸 措施：1、保持呼吸道通畅
这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制 受血管扩张药及麻醉药的抑制。
所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失 调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。
二、侧卧位对呼吸生理的影响 1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血
增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加 强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流 比值（VA/Q）基本不变。
《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
第一临床学院 麻醉学教研室
彭清华
《临床麻醉学》 第十七章 胸科手术的麻醉 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
一、剖胸所引起的病理生理变化 1、剖胸对呼吸的影响 1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼 吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧 肺组织萎缩达50%。 缺氧性肺血管收缩（HPV）
二、麻醉前准备 重点改善心肺功能
1、停止吸烟，吸烟的害处已如前述，停止吸烟4 周以上效果较好，至少停止吸烟24～48h。
2、控制气道感染、尽量减少痰量 ①根据痰培养及药敏预防性选用抗生素 ②尽量减少痰量：鼓励病人自行排痰，痰液粘稠 的患者可湿化和雾化，咳嗽乏力的病人常需叩打背 部。 鼓励病人自行咯痰，粘稠的痰液可湿化、热蒸 汽、雾化吸入，咳嗽乏力的病人常需叩击背部。 对支扩和肺脓疡的病例常用“体位引流” 3、保持气道通畅，防治支气管痉挛 气道反应患者术中，术后支气管痉挛发生率增加很多。 气道高反应患者包括：慢支、肺气肿、哮喘史等
吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加， 使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气 管上皮细胞纤毛运动。
（二）临床病史及体征 应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有， 应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解 等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表 示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受 压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致 肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗 感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有 无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸 的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营 养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分 泌物，在病人神志丧失时可致返流。 体检：1、有无紫绀、杵状指
①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量 （FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。
②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min ③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV 正常值＞93% 低于86%示肺通气储备功能不足 低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全
2、胸壁运动、有无气管移位 3、肺心病迹象 4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸 5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音 X线胸片（必要时CT）检查
（三）肺功能测定及动脉血气分析
简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时
间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。 ②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒， 超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。 ③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估 计FEV1/FVC＜60%。 1、肺功能
处理措施：1、分隔两肺 2、及时吸引
呼吸道内吸引的注意事项： 1、保护适当的麻醉深度 2、每人吸引成人不宜超过10s 3、吸引负压不应超过25cmH2o，吸引管外径不
宜超过气管导管内径的1/2，操作要符合无菌原则。 4、吸引要及时，配合麻醉及手术操作来进行①
2、动脉血气分析 PaO2反映肺的氧合情况 PaCO2反映肺的通气情况 A-aDO2反映肺的换气功能 中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与
氧耗之间的平衡关系。
3、对检验结果的分析和判断： FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差 FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高
2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑 制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多， 而非卧侧肺无效腔增大。
全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一 步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺 萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。
第二节 麻醉前评估与准备
胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术 高。
术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期 死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾 病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损 伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛 一、麻醉前评估 （一）一般情况评估
吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长 （＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。
全肺切Hale Waihona Puke Baidu：
1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压，致命性呼吸困 难。
2、全肺切除指征：全肺切除术的病人其术前肺功能测定 结果最低限度应符合以下标准：
①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞ 50%预计值。③预计术后FEV1＞0.8L，如EFV1过低，应有 创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后 PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。
预防和治疗措施： ①抗生素预防和控制感染 ②氨茶碱 ③肾小腺皮质激素 ④色甘酸钠 ⑤β2-肾上腺受体激动剂
4、锻炼呼吸功能 “吹气”锻炼，健侧胸部呼吸训练，侧卧位呼吸 训
练、咳嗽，咯痰动作训练。 5、低浓度吸氧 6、处理并处的心血管方面的情况
第三节 胸科手术麻醉的特点与处理
一、胸科手术麻醉的基本要求 （一）消除或减轻纵膈摆动及反常呼吸 措施：1、保持呼吸道通畅
这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制 受血管扩张药及麻醉药的抑制。
所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失 调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。
二、侧卧位对呼吸生理的影响 1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血
增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加 强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流 比值（VA/Q）基本不变。
《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
第一临床学院 麻醉学教研室
彭清华
《临床麻醉学》 第十七章 胸科手术的麻醉 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
一、剖胸所引起的病理生理变化 1、剖胸对呼吸的影响 1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼 吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧 肺组织萎缩达50%。 缺氧性肺血管收缩（HPV）
二、麻醉前准备 重点改善心肺功能
1、停止吸烟，吸烟的害处已如前述，停止吸烟4 周以上效果较好，至少停止吸烟24～48h。
2、控制气道感染、尽量减少痰量 ①根据痰培养及药敏预防性选用抗生素 ②尽量减少痰量：鼓励病人自行排痰，痰液粘稠 的患者可湿化和雾化，咳嗽乏力的病人常需叩打背 部。 鼓励病人自行咯痰，粘稠的痰液可湿化、热蒸 汽、雾化吸入，咳嗽乏力的病人常需叩击背部。 对支扩和肺脓疡的病例常用“体位引流” 3、保持气道通畅，防治支气管痉挛 气道反应患者术中，术后支气管痉挛发生率增加很多。 气道高反应患者包括：慢支、肺气肿、哮喘史等
吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加， 使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气 管上皮细胞纤毛运动。
（二）临床病史及体征 应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有， 应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解 等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表 示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受 压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致 肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗 感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有 无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸 的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营 养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分 泌物，在病人神志丧失时可致返流。 体检：1、有无紫绀、杵状指
①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量 （FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。
②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min ③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV 正常值＞93% 低于86%示肺通气储备功能不足 低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全