《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
重医大临床麻醉学习题及答案17胸科手术麻醉
第十七章胸科手术麻醉一、填空题1.支气管扩张和肺脓肿病人术前控制气道感染和减少痰量的主要措施是和。
2.能解除支气管痉挛的药物有、、和。
3.单肺通气的潮气量一般为ml/kg，呼吸频率一般较双肺通气时增加%，吸入氧浓度为%。
4.单肺通气时若出现低氧血症，可采用PEEP，PEEP值一般为cmH2O。
二、选择题X型题1．胸科手术病人麻醉前准备的重点包括（）A.停止吸烟B.控制气道感染，尽量减少痰量C.保持气道通畅，防止支气管痉挛D.对某些低氧血症病人可吸入低浓度氧E.注意对并存的心血管疾病的处理2.解除支气管痉挛的药物包括（）A.茶碱类B.肾上腺糖皮质激素C.β2-肾上腺受体、激动剂D.非激素类气雾吸入剂，如色甘酸钠E.以上都是3从下哪些是支气管内麻醉的适应证（）A.肺脓肿B.支气管扩张C.大咯血病人(如肺结核)D.一侧全肺切除E.胸腔镜手术4.纵膈肿瘤手术病人的麻醉注意事项包括（）A.术前了解有无气道受压及其受压程度和部位B.注意有无上腔静脉受压及其程度C.应用肌松剂后改变病人体位或手术操作中均可能发生肿瘤压迫气管和心脏大血管D.恶性纵膈肿瘤可能侵及呼吸道E.纵膈手术一般不会撕破胸膜A3型1.患者，男，20岁，无明显诱因突感右侧胸闷、胸痛、呼吸困难，叩诊右胸呈鼓音：（1）最可能的诊断为（）A.心绞痛B.右侧气胸C.右肺炎D.右肺梗塞E.右肺不张（2）应立即做好检查为（）A.ECGB.胸片C.胸部CTD.胸部MRIE.心脏B超（3）胸片示右侧气胸，右肺压缩60%，最迅速有效的治疗措施是（）A.闭式胸腔引流B.立即开胸手术C.给予抗菌素D.给予氨茶碱E.给予糖皮质激素（4）经处理，病人病情稳定，无明显呼吸困难。
3天后复查胸片示右上肺叶有一肺大泡，其内无流平面，拟行右上肺叶切除，最常用的麻醉方法为（）A.右支气管插管全身麻醉B.左支气管插管全身麻醉C.双腔支气管插管全麻D.气管内插管全麻E.胸段硬膜外阻滞A1型题1.支气管扩张或肺脓肿病人术前准备中最重要的一项措施是（）A.停止吸烟B.控制气道感染，尽量减少痰量C.防治支气管痉挛D.低浓度氧吸入E．锻炼呼吸功能2.“湿肺”病人最合适的气管管理方式为（）A.经口明视气管插管B.经鼻明视气管插管C.双腔支气管插管D.单腔支气管插管E.清醒气管插管3．“湿肺”病人围术期最危险的并发症是（）A.支气管痉挛B.呼吸道分泌物增多C.肺萎缩D.纵膈摆动E.大量脓、血涌入气道引起窒息4.开胸手术前停吸烟多长时间才有意义：（）A.2周B.3周C.4周D.4周以上E.1周5.以下哪种因素可加重剖胸病人的反常呼吸（）A.呼吸道梗阻B.增加吸入麻醉剂浓度C．给予足量肌松剂D.缺氧性肺血管收缩E.支气管扩张药6.有关单肺通气时的呼吸管理，以下哪项正确（）A.单肺通气时间可随手术操作需要任意延长B.单肺通气的潮气量为10ml/kg，平台气道压＜30—35cmH2OC.通气频率约较双肺通气时增加50%D.吸入氧浓度为60%（FiO20.6）E.当出现低氧血症时，可应用PEEP5—10cmH2O以改善V A/Q比值7.胸科手术病人麻醉前准备的重点应是（）A.改善肺功能或心肺功能B.禁食、禁饮C.给予抗胆碱药以防呼吸道分泌物增加D.给予镇静药E.给予镇痛药8.有助于了解患者是否耐受开胸或全肺切除的是：（）A.胸部X 线检查B.胸部CT检查C.肺功能检查D.胸腔磁共振E.血气分析9.开胸手术中呼吸功能监测最主要的是哪项：（）A.呼气末二氧化碳B.血氧饱和度C.肺顺应性D.通气量E.气道压力10.食道癌患者术前最常见的生理紊乱是（）A.营养不良，脱水电解质紊乱B.肾前性氮质血症C.肺部感染D.心血管异常E.肝功能障碍11.食道癌病人在麻醉诱导期应特别注意的并发症是（）A.高血压B.心动过速C.返流、误吸D.心律失常E.支气管痉挛12.胸腔镜手术病人常规选用双腔支气管插管，其主要作用是（）A.防止肺内物质扩散B.预防纵膈移位C.预防患侧支气管阻塞D.便于单肺通气和手术操作E.便于抽吸单侧分泌物三、问答题1.胸科手术麻醉的基本要求有哪些？2.胸科手术病人麻醉前改善肺功能或心肺功能的具体措施有哪些？<参考答案>一、填空题1、鼓励病人自行咯痰、体位引流2、茶碱类药物、肾上腺皮质激素、非激素类气雾吸入剂、β2-肾上腺受体激动药3、10、20%、100%4、5二、选择题1、ABCDE2、ABCDE 3 ABCDE 4 ABCDA3型1、B2、B3、A4、CA1型题1、B2、C3、E4、C5、A6、B7、A8、E9、C 10、A 11、C 12、D三、问答题1．（1）消除纵隔摆动和反常呼吸；（2）采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散；（3）保持PaO2和PaCO2于基本正常范围；（4）减轻循环障碍；（5）保持体热；（6）良好的术后镇痛。
2019年9月4日-胸科手术的麻醉
2019年9月4日-胸科手术的麻醉第十七章胸科手术的麻醉《临床麻醉学》【目的和要求】熟悉剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响。
熟悉胸科手术的麻醉前评估与准备。
掌握胸科手术麻醉的基本要求及特点。
掌握单肺通气管理的注意事项。
了解常见胸科手术麻醉的处理。
1. 剖胸后对呼吸的影响⑴ 剖胸侧肺萎陷1) 维持肺充气状态的因素① 大气压作用于肺泡。
② 肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用。
③ 胸膜腔负压的牵拉作用2) 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。
3) 危害① 肺的弥散面积可减少 50%② 肺血管阻力↑(萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩HPV)③ 肺内分流↑⑵ 纵隔移位：两侧胸腔压力失去平衡，纵隔在大气压力作用下被推向对侧(健侧)。
⑶ 纵隔摆动：健侧肺的呼吸运动。
⑷ 反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反。
⑸ 摆动气：反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体。
增加了无效腔气体，导致缺氧和二氧化碳蓄积。
⑹ 心输出量降低：心血量降低；大血管扭曲；肺血管阻力增加；手术操作压迫。
⑺ 心律失常：缺氧、二氧化碳蓄积；手术操作刺激；术前心血管疾患或已有心律失常。
⑻ 胸膜肺刺激综合症① 胸膜腔及肺内压力改变② 手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激③ 胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激⑼ 体热和体液散失过多2. 开胸手术时体位改变的生理影响⑴ 功能残气量(FRC)① 清醒状态下，直立位→仰卧位，FRC↓0.8L。
② 全麻状态下，FRC 在原有的基础上↓20%。
③ 剖胸后，FRC 进一步下降。
(2)通气血流比值 VA/Q① 两肺血流分配仰卧位左/右 45/55左侧卧左/右 55/45右侧卧右/左 65/35卧侧/对侧平均为 60/40② 全麻剖胸后，血流分配异常，剖胸侧VA/Q↑；卧侧VA/Q↓3. 麻醉前评估⑴ 一般情况评估① 肺功能状态：性质(阻塞性、限制性、混合性)② 吸烟情况：碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛③ 年龄：呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡④ 体重：肥胖，闭合气量增大，A-aDO2 增加⑵ 呼吸系统情况估计1) 临床病史、体征：呼吸道感染史，咳嗽，呼吸困难(呼吸衰竭史)，紫绀，哮喘，杵状指，胸痛、吞咽困难等2) 简易肺功能测定① 体力活动负荷试验：3MPH(3miles per huor)转动踏板(倾斜10°多少分钟能否走完)② 时间肺活量(TVC)：深吸气后最大呼气，正常 3s，＞5s 提示气道阻塞性肺疾患③ 屏气试验：平和呼吸 15～20s，深呼吸 30s④ 登楼试验：登四楼，10 分钟 HR、RR 恢复3) 肺功能测定① FVC%：＞70%⑤ VR%：＞93%② FEV1%：＞80%⑥ PaCO2③ RV/TLC：男 30.7%，女 29%⑦ PaO2④ MVV/理论预计值：＞80%4) 分侧肺功能测定5) 预计的术后运动时最大摄氧量(VO2max/kg-PPO):① ＞20ml/kg .min(并发症少)② ＜15ml/kg .min(并发症增加)③ ＜10ml/kg .min(死亡率＞ 30%)6) 拟行全肺切除术前肺功能最低要求① FEV1/FVC＞50%② MVV＞50%预计值③ RV/TLC＞50%④ MAP＜35mmHg⑤ 运动后 PaO2＞45mmHg⑥ 平板运动试验(10°)＞2min⑶ 循环系统评估① 缺血性心脏病：心绞痛、心梗史② 慢性阻塞性肺疾患(COPD)4. 麻醉前准备⑴ 全身准备① 积极治疗伴随疾病② 改善人体机能状态③ 口腔卫生④ 注意并存心血管方面情况⑵ 术前改进肺功能的准备① 停止吸烟：改进粘膜纤毛运动功能，2-4 周见效，6-8 周效果最佳。
胸科手术麻醉
监测
在苏醒过程中，患者将接受心电 监测、血压监测、呼吸监测等，
以确保患者的生命体征稳定。
拔管
当患者意识恢复后，麻醉医生会 拔除气管导管，并观察患者是否
有呼吸困难或其他不适症状。
术后疼痛管理
疼痛评估
术后疼痛管理非常重要，麻醉医生会根据患者的疼痛程度 和性质，制定相应的疼痛管理方案。
心肺功能评估
对患者的心肺功能进行评估， 以确定是否能够承受手术和麻 醉。
进行心电图检查和心脏超声检 查，以评估患者的心脏功能。
进行肺功能检查和血气分析， 以评估患者的呼吸功能。
麻醉风险评估
根据患者的病史、体格检查和心 肺功能评估结果，评估麻醉的风
险。
确定患者是否需要特殊的麻醉处 理或特别的监测。
术中监测
生命体征监测：持续监测患者的血压、 心率、呼吸、体温等生命体征，确保患 者生命安全。
容量管理：根据患者的需要，合理控制 输液量和速度，维持患者正常的血液循 环。
维持水电平衡：监测患者的电解质和酸 碱平衡，及时纠正失衡状态。
麻醉深度监测：监测患者的麻醉深度， 调整麻醉药物用量，确保手术顺利进行 。
胸科手术麻醉
汇报人：
2023-12-05
CONTENTS 目录
• 胸科手术麻醉概述 • 胸科手术麻醉的术前评估 • 胸科手术麻醉的术中管理 • 胸科手术麻醉的术后恢复 • 胸科手术麻醉的特殊情况处理 • 胸科手术麻醉的未来展望
CHAPTER 01
胸科手术麻醉概述
定义与特点
定义
胸科手术麻醉是指为胸科手术患 者提供麻醉、镇静和镇痛等服务 的医疗过程。
药物治疗
对于中度至重度疼痛，医生通常会给予非甾体类抗炎药或 阿片类止痛药来缓解疼痛。对于某些特定情况，可能会使 用其他类型的药物来辅助治疗。
胸外科手术的麻醉
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1、双腔支气管插管
（2） White导管 供右侧支气管插管，
形状与Carlens导管近似。 但于支气管导管的套囊上 有一开口，用于右上肺通气。
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1、双腔支气管插管
（3）Robershaw导 管：取消了隆空钩， 使操作较容易，又分 左、右侧导管供选择 使用。
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1、双腔支气管插管
①多发生于全肺切除者（2%－4%）， 偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－ 72h，右肺多于左肺。 ②临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显 示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及 误吸。
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（5）肺切除后肺水肿
③病因：
尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋 巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺 过度膨胀及右心功能异常有关。
气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。
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二、麻醉处理及术中监测
（四）麻醉药的选择
1、复合吸入N2O可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症， 故以不复合吸入N2O为宜。
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（四）麻醉药的选择
2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺 激，有舒张支气管作用，排出迅速并可 同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯 胺酮应在手术结束前一小时停药，以免 发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输 入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺 切除者应适当控制入量。
2、相对适应证：
一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺
切除者。
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（三）方法
1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症
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1、双腔支气管插管
（1）Carlens导管 ①导管带有隆突钩，
胸科手术的麻醉
纤支镜定位 -左管
1
2
右管
小结
1、一般选择左侧双腔管 2、根据身高体重，选择最大型号的导管 3、插管轻柔，套囊进入声门后需旋转90度 4、纤支镜定位更加准确 4、体位变化后需重新确定导管位臵
分类
双腔支气管导管
单腔支气管堵塞导管
单腔支气管导管
单腔支气管堵塞导管
单腔支气管导管
较长的普通气管导管，进入一侧主支气管
女性DLT 33F、35F
操作方法
双腔管位置
--理想位置
气管腔的开口应该位于隆突上1-2cm，支气管腔 前段应该有足够长度进入相应的主支气管，而且保证支气管套 囊充气后不会突出至隆突部或者使隆突移位
过浅
过深
定位
听诊法
错误率较高
纤支镜定位法
准确率较高
纤支镜下气管视野
气管
隆突
左主支气管
右主支气管
解剖结构--左右支气管的差别
左or右？
无禁忌时均选择左侧双腔支
气管导管
禁忌症：
隆突或左主支气管干病变
（狭窄，腔内肿瘤，气管支气管 破裂，外部肿瘤压迫，左支气管与气 管成90o等）
导管型号选择
导管型号： 33F、35F、37F、39F、41F
导管型号与体重、身高成正 比
男性DLT 37F、39F
进行通气 很少应用
Univent管
病例讨论
患者男性，72岁。诊断为：右上肺癌。拟行“右
上肺叶切除术”。既往有慢性支气管炎20余年， 否认冠心病及高血压病史，嗜烟1-2包/天 粗，右下肺闻湿罗音，心率52bpm,律齐
PE:BP160/110,mmHg,体温38.5度，双肺呼吸音稍 ECG:窦性，电轴左偏 胸片：右下肺感染，主动脉增粗 肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍 生化检查：钾2.86，余无异常
医学课件第16章胸科手术的麻醉
单肺通气或双肺分别通气时，只要有充分的通气量，一般可把 CO2排出，保持PaCO2正常或偏低水平，如PaCO2＞5.98Kpa （45mmHg）以上，应找出原因，采取加大通气等方法，予以纠 正。
麻醉管理之监测要求
吸入氧浓度(FiO2)监测 呼吸基本监测， 呼吸道通畅度监测， 无创血压、心率及连续ECG监测。 肌肉松驰及体温监测。 潮气量和每分通气量。 A血气分析。 MAP、CVP监测。 体液出入量，包括尿量监测。 安置Swan-Ganz导管，监测肺A压(PAP)，肺毛细血
表 1 术后肺并发症的相对发病率
肺功能异常/正常
23/1
吸烟者/不吸烟者
4/1
年龄>60/<60
3/1
体重超重（>20%)/不超重
2/1
◆病情和体格情况评估，多采用美国麻醉 医师协会(ASA)标准
美国麻醉医师协会ASA标准分级
1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉手术耐受良好， 正常情 况下没什么风险。
剖胸对呼吸的影响
反常呼吸和摆动气 吸气相因 健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧 “吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部 分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象 称 反常呼吸 。其后果是：死腔通气 剧增。随着反常呼吸来往于两侧肺之 间的气体称 摆动气 （见下图）
反常呼吸及摆动气
剖胸对循环的影响
心输出量降低 其原因：a.剖胸侧胸腔负荷消 失，促使腔V回心减少；b.纵隔摆动明显时，心脏也随 着摆动，使上下腔V与右心房交界处曲折成角，阻碍 腔V回心；c.肺萎陷引起部分肺血管收缩，阻力增加， 肺循环流向左心房的血量减少，使左心房前负荷降低； d.剖胸后两侧肺气体及血流均受影响，V/Q比值不正 常；e.呼吸管理不善，发生缺O2及CO2蓄积，也影响 肺血流量；f.体位改变，手术操作直接压迫心脏及大 血管；g.手术野大量体液丢失。
第17章胸科手术的麻醉
ⅱ、肺大泡结扎手术
麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭
式引流 IPPV时要注意控制气道压力
ⅲ、一侧全肺切除
麻醉方法基本与肺叶手术相同，注意点为：
离断支气管前要将支气管导管退到总气管内 一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引
㈡ 单肺通气的方法
双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube）
1、Carlen 和White管
优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断
裂和脱落
Robershaw双腔导管
Robershaw双腔导管
反常呼吸
当一侧胸腔剖开后
健侧肺产生负压
剖胸侧部分气 体进入健侧
吸气时
剖胸侧 肺缩小
反常呼吸
呼气时
剖胸侧 肺膨大
健侧肺产生正压
健侧肺部分 气体进入剖胸侧
摆动气
剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之
间的气体称为“摆动气”
无效腔增加
缺氧和二氧化碳聚积
纵隔摆动
吸气时
呼气时
纵隔移向健侧
纵隔移向剖胸侧
纵隔摆动
1、剖胸时保持自主呼吸时的情况
胸腔内负压的消失
缺氧性肺血管收 缩
气体交换面积急剧减少
吸入麻醉药对HPV的影响
HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )缺氧性肺血 管收缩
剖胸前
剖胸前
肺
血
管 内
剖胸后
径
肺
血
剖胸后
胸科手术的麻醉
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• 肺充气状态： • ①大气压 • ②胸膜腔负压的牵拉作用 • ③肺泡表面张力 • ④肺泡的弹性
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肺萎陷
剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎陷，肺通气面积急剧 减少，可达正常面积的50%，HPV代偿能力有限，从而引 起V/Q下降、肺内分流增加。
手术操作对心脏或大血管的 直接刺激
心律失常
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小结
胸腔负压的消失
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思考题？
• 剖胸对呼吸、循环的影响有哪些？
• 手术时，怎样减少剖胸对呼吸生理干扰？
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HPV
• 缺氧性肺血管收缩
• 减少肺内分流的，一种保护性代偿反应 • 吸入麻醉药、血管扩张药可以抑制其作用
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• 反常呼吸（paradoxical respiration）：
剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全 相反，称为“反常呼吸”。
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反常呼吸
往返于两肺间不能与大气进行交换的气体称为
“摆动气”。
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纵膈摆动
图24-3 开放性气胸的纵隔扑动
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• 纵膈摆动（mediastinal flutter）：
吸气时健侧肺的负压增大，纵膈移向健侧， 呼气时健侧肺内压为正压，胸内压的负压也减小， 纵膈又被推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为 “纵膈摆动”。
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第十七章胸科手术的麻醉
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
（一） 一般情况评估
1. 吸烟
吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3-4倍
2. 年龄≥60岁 3. 肥胖 4.手术广泛，手术时间在3小时以上 以上均认为是诱发术后肺部并发症的危险因素病史及体征
1. 有无呼吸困难 2. 有无哮喘 其发作及治疗情况 3. 有无咳嗽、咯血 4. 有无咯痰 痰量、色泽、气味如何 5. 有无胸痛 部位、程度、性质、持续时间等 6. 有无吞咽困难 7. 循环系统 因慢性病引起的右心衰竭如外周水肿、颈V怒 张等
第十七章胸科手术的麻醉
概述
➢ 普通胸腔手术主要包括：肺、纵隔、食道的 手术。
➢ 麻醉方法：全身麻醉，采用吸入复合麻醉、 静-吸复合麻醉或全凭静脉复合麻醉等方式。
➢ 麻醉原则相同。 ➢ 区别：①手术开胸涉及对呼吸（肺）、心脏
大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的 神经反射的影响，可危及病人生命。
概述
体查时应注意病人有无紫绀或杵状指，胸壁运动 是否对称、有无气管移位等。胸部听诊有无喘鸣、 锣音等。
第二节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
➢ （三）肺功能测定及动脉血气分析
1. 肺功能检查：反映容量的指标有VT、RV（残气量）、
FRC、VC（肺活量）、MVV（最大通气量） 反映气道病变的有用力呼气1秒流率等。
第三节 胸科手术麻醉的特点与处理
一、胸科手术麻醉的基本要求
➢ (三)保持PaO2和PaCO2于基本正常水平
剖胸后由于肺部分或全部萎陷,肺内分流量增加,导致 肺静脉血掺杂,VA/Q比值失调,可出现低氧血症.①一 般在手术全程均吸入较高浓度的氧,通气量以 10ml/kg为宜;②注意保持生理范围内的PaCO2水平.
《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
（五）保持体热 创面大、手术时间长，小儿等体热丧失过多
措施：1、变温毯2、输血、输液加温3、控制手术室温度 二、单肺通气
单肺通气的概念：胸科手术病人，在剖开胸腔后经支气管 导管只利用单侧肺（健侧）进行通气的方法。 单肺通气的适应症：
1、湿肺的病人，包括：肺内分泌物多，肺浓肿，大咯 血、支扩等病人。
开胸后大气压使纵隔推向对侧（健侧）的现象称纵膈移 位。
开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称 纵隔摆动。
纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。
2、剖胸对循环影响的原因： ①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了
腔静脉的回心血量：②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血 管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量； ③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随 心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地 受阻，造成回心血量减少；④此外，纵隔摆动时对 纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改 变，严重时可致心脏停搏；⑤剖胸后通气功能的紊 乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和） PaCO2增高，均可诱发心律失常。 3、剖胸后，体热和体液的散失增加
（四）减轻循环障碍 剖胸后，该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量减少，
心排血量相应减少，气道压力偏大，纵膈摆动等因素，影响 静脉回心血量，可在中心静脉压或肺毛细血管契压指导下输 血、输液。要正确判断失血、失液的量。
全肺切除后，且血管床骤然减少，所有的右心室输出全部 进入健侧肺血管，有产生肺动脉高压和急性肺水肿的危险。 钳夹病肺动静脉后，输血、输液即应减速，必要时加用血管 扩张药。
a、改善上侧肺（非通气侧肺）的VA/Q比值。 可用高频喷射通气，或吹入纯氧后关闭该侧气管，20分钟 后重复一次。
第十六章胸科手术的麻醉
第十六章胸科手术的麻醉胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。
胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。
胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵膈、胸壁等部位的手术，有时还需胸、腹联合进行手术。
但由于心、血管外科手术的迅速发展及其所具有的特殊性，故将其从胸科手术的麻醉中划出，另立专章予以讨论。
第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。
一、剖胸所引起的病理生理改变一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的50%左右。
尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩( hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) ，但此种代偿毕竟有限，且HPV 常可受到吸入麻醉药、扩血管药等的抑制，故在剖胸侧通气与肺血流的比例失调，即VA/Q比值降低，流经无肺泡通气的萎陷肺的血流不能进行正常的气体交换，导致肺静脉血掺杂，增加肺内分流。
正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压及呼吸运动时的压力变化相等。
当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，其肺内压亦与大气压相等。
在吸气时对侧肺内压低于大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸入对侧肺内，该侧肺进一步缩小。
呼气时则相反，对侧肺内压高于大气压，故其呼出气体中的一部分又进入剖胸侧肺内。
如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸” ( paradoxical respiration )。
往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。
这部分摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体。
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处理措施：1、分隔两肺 2、及时吸引
呼吸道内吸引的注意事项： 1、保护适当的麻醉深度 2、每人吸引成人不宜超过10s 3、吸引负压不应超过25cmH2o，吸引管外径不
宜超过气管导管内径的1/2，操作要符合无菌原则。 4、吸引要及时，配合麻醉及手术操作来进行①
2、胸壁运动、有无气管移位 3、肺心病迹象 4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸 5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音 X线胸片（必要时CT）检查
（三）肺功能测定及动脉血气分析
简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时
间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。 ②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒， 超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。 ③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估 计FEV1/FVC＜60%。 1、肺功能
《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
第一临床学院 麻醉学教研室
彭清华
《临床麻醉学》 第十七章 胸科手术的麻醉 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
一、剖胸所引起的病理生理变化 1、剖胸对呼吸的影响 1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼 吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧 肺组织萎缩达50%。 缺氧性肺血管收缩（HPV）
吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加， 使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气 管上皮细胞纤毛运动。
（二）临床病史及体征 应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有， 应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解 等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表 示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受 压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致 肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗 感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有 无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸 的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营 养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分 泌物
全肺切除：
1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压，致命性呼吸困 难。
2、全肺切除指征：全肺切除术的病人其术前肺功能测定 结果最低限度应符合以下标准：
①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞ 50%预计值。③预计术后FEV1＞0.8L，如EFV1过低，应有 创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后 PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。
这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制 受血管扩张药及麻醉药的抑制。
所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失 调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。
二、侧卧位对呼吸生理的影响 1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血
增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加 强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流 比值（VA/Q）基本不变。
2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑 制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多， 而非卧侧肺无效腔增大。
全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一 步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺 萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。
第二节 麻醉前评估与准备
胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术 高。
术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期 死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾 病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损 伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛 一、麻醉前评估 （一）一般情况评估
吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长 （＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。
2、适当的麻醉深度 3、良好的呼吸管理（包括气管插管双腔支气管插 管，辅助式机械通气使术野肺萎缩） 4、阻断肺门神经反射（少用） （二）避免肺内物质扩散 呛咳、气管插管、体位变动，剖胸后肺萎陷，手术操作等 过程中均可能出现肺内病灶处的分泌物、脓汁、血液、脱落 的肿瘤组织进 入其他气管支气管，从而影响正常肺组织的通 气，严重者可造成窒息、死亡。
预防和治疗措施： ①抗生素预防和控制感染 ②氨茶碱 ③肾小腺皮质激素 ④色甘酸钠 ⑤β2-肾上腺受体激动剂
4、锻炼呼吸功能 “吹气”锻炼，健侧胸部呼吸训练，侧卧位呼吸 训
练、咳嗽，咯痰动作训练。 5、低浓度吸氧 6、处理并处的心血管方面的情况
第三节 胸科手术麻醉的特点与处理
一、胸科手术麻醉的基本要求 （一）消除或减轻纵膈摆动及反常呼吸 措施：1、保持呼吸道通畅
①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量 （FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。
②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min ③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV 正常值＞93% 低于86%示肺通气储备功能不足 低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全
2、动脉血气分析 PaO2反映肺的氧合情况 PaCO2反映肺的通气情况 A-aDO2反映肺的换气功能 中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与
氧耗之间的平衡关系。
3、对检验结果的分析和判断： FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差 FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高
二、麻醉前准备 重点改善心肺功能
1、停止吸烟，吸烟的害处已如前述，停止吸烟4 周以上效果较好，至少停止吸烟24～48h。
2、控制气道感染、尽量减少痰量 ①根据痰培养及药敏预防性选用抗生素 ②尽量减少痰量：鼓励病人自行排痰，痰液粘稠 的患者可湿化和雾化，咳嗽乏力的病人常需叩打背 部。 鼓励病人自行咯痰，粘稠的痰液可湿化、热蒸 汽、雾化吸入，咳嗽乏力的病人常需叩击背部。 对支扩和肺脓疡的病例常用“体位引流” 3、保持气道通畅，防治支气管痉挛 气道反应患者术中，术后支气管痉挛发生率增加很多。 气道高反应患者包括：慢支、肺气肿、哮喘史等