手卫生持续改进效果分析
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；
二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；
三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；
三、原因分析
四、改进措施
1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价
通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
全 年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。
时间
一季度
二季度
三季度
四季度
全年
样本数
26
26
24
24
100
无细菌生长%
96.15
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（龙cfu/cm 2）。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2 、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提咼全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提咼，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
最新手卫生持续改进措施及效果评价
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120 100
80 60 40 20
0 一季度
手采样细菌培养
二季度
三季度
四季度
无细菌生长% 菌落未超标%
较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不 强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工 作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达 到控制医院感染，保障患者安全的目的。
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100% 90% 80% 70% 60% 50%
一季度
二季度
三季度
四季度
3、2014 年手卫生采样结果统计：
一季度：抽查 26 份，1 份样本有细菌生长，其中，0 份菌落数超标；
二季度：抽查 26 份，9 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
三季度：抽查 24 份，6 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
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通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
1、2014 年手卫生正确率统计： 一季度：抽查 28 人，5 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 82.14%； 二季度：抽查 24 人，4 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 83.33%；
四季度：抽查 24 份，7 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
全 年：抽查 100 份，23 份样本有细菌生长，其中，12 份菌落数超标。
时间
四季度
全年
一季度 二季度 三季度
样本数
26
26
24
24
100
无细菌生长% 96.15 65.38
手卫生持续改进措施及效果评价
精选文档1 / 5手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析精选文档四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价Prepared on 22 November 2020手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
页脚内容1三、原因分析科室培训不工作量四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人页脚内容2员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析正依科室培训不到位医务人员习惯差医务人员责任心不强科室督导不到位科室督导不到位科室培训不到位认知度差手卫生设施不到位人员掌握不到位科室管理松懈科室督导不到位未分类培训科室培训不到位工作量大手卫生落实差知其四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
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手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手 卫 生 落 实 差依从性正确性知晓率 医务人员习惯差科室督导不到位 其 他科室培训不到位手卫生设施不到位科室培训不到位 医务人员责任心不强科室督导不到位 科室管理松懈 人员掌握不到位 科室督导不到位 科室培训不到位认知度差未分类培训 工作量大五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；
三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；
四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；
全 年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价
通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
1、2014年手卫生正确率统计：
一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析
四、改进措施
1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
3、2014细菌生长，其中，0份菌落数超标；
二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；
全 年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施与效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析科室培训不到位医务人员习惯差医务人员责任心不强科室督导不到位科室督导不到位科室培训不到位认知度差手卫生设施不到位人员掌握不到位科室管理松懈科室督导不到位未分类培训科室培训不到位工作量大知晓率其他四、改进措施手卫生落实差1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
手卫生持续质量改进报告
手卫生持续质量改进报告手卫生是一项重要的医疗质量管理措施，对预防医院感染、保护患者和医护人员的健康起着至关重要的作用。
然而，在实际操作中，存在着一些问题，需要进行持续的质量改进。
本报告将分析手卫生的现状，提出改进措施，并评估改进效果。
首先，针对手卫生的现状，我们进行了调查和分析。
调查结果显示，尽管医院已经建立了相关的手卫生政策和培训计划，但仍然存在一些问题。
首先，部分医务人员没有充分认识到手卫生的重要性，对手卫生的意识不够，导致执行不严格。
其次，手卫生操作的规范性不足，有些医务人员缺乏正确的手卫生技巧和操作流程。
最后，监督和反馈机制不够完善，存在对违反手卫生规定的医务人员缺乏及时指导和纠正的情况。
为了解决上述问题，我们提出了以下改进措施。
首先，加强宣传教育，提高医务人员的手卫生意识。
通过组织培训、开展宣传活动等方式，让医务人员深刻认识到手卫生的重要性和必要性。
其次，建立完善的手卫生操作规范。
制定详细的手卫生操作流程和技巧，并进行培训和考核，确保医务人员能够正确操作。
同时，加强监督和反馈机制，建立健全的监督体系，及时发现和纠正手卫生操作不规范的情况。
为了评估改进效果，我们制定了相应的评估指标。
首先，通过统计手卫生合规率，评估医务人员执行手卫生的情况。
其次，跟踪医院感染发生率，评估手卫生对感染控制的影响。
最后，进行问卷调查，了解患者对医务人员手卫生操作的满意度和信任度。
通过对这些指标的定期监测和分析，我们可以评估改进措施的有效性，并及时调整和改进措施。
综上所述，手卫生是一项重要的医疗质量管理措施，需要持续的质量改进。
通过加强宣传教育、建立完善的手卫生操作规范以及加强监督和反馈机制，可以提高医务人员的手卫生意识和规范性，降低医院感染发生率。
同时，定期评估改进效果，可以及时调整和改进措施，确保手卫生工作的持续改进和质量提升。
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手卫生持续改进效果分析
――运用PDCA管理总结
一、方案设计
1、开始时间：2013年7月
2、总结时间：2014年6月
3、实施部门：医院感染管理科
4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。
为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医
院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。
运用PDCA管理工具，
特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。
5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
二、存在问题及原因分析
1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，
多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；
③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。
2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员
洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作
比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
手卫生执行差
洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第 一季度64%、第二季度61%。
表一：2013年1-6月手卫生考核统计
卫生执行情况
考核时间
洗手操作考核平均 分（分）
洗手正确率（90分以上为 合格）（%
手卫生依从性（%
2013年一季度
93
100 64 2013年二季度
86
61
3、原因分析（鱼骨图）：
人的因素
监控不到位
人员配备不足
未与绩效挂钩领导层重视不够
宣教内容匮乏
干手设施欠缺
洗手用品宣教效果差
配备不足
宣教方式单一
环境宣教
图一•手卫生执行情况差原因分析鱼骨图
三、制定改进措施（见对策鱼骨图）：
手
卫
生
执
行
差
人员配备合理
加大督查考核力度
手卫生用品方便、可及
施的投入
* -------
考核与绩效挂钩
I管理I 宣教
图二•手卫生执行情况差对策鱼骨图
四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：
1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。
2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可
及性强、方便、实用、规范。
①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2 —4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。
3、合理配备快速手消毒液。
各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、
病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的
忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。
科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。
4、加大手卫生宣传氛围。
①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。
5、科室领导重视手卫生的管理。
科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。
要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。
6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。
院感科随时对各科手卫
生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室
充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。
五、效果评价
1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三）手卫生操作正确率、依从率逐步提高。
表二：2013年1 —4季度与2014年1 —2季度手卫生考核统计
、手卫生执行情况
考核时间
洗手操作考核平均
分（分）
洗手正确率（90分以上为
合格）（%
手卫生依从性（%
2013年一季度937264
2013年二季度8661
2013年三季度9072
2013年四季度100
2014年一季度959272
2014年二季度9610075
图三：2013年1 —4季度与2014年1 —2季度手卫生考核情况对比图
*洗手操作考核平均分
（分）
-洗手正确率（90分以上为合
格）（%
T-手卫生依从性（%
2、统计201
3、2014年每季度
各临床病区手卫生依从性，分
析手卫生改进
情况（见表三、图四）：
表三：2013年1 —4季度与2014年1 —2季度各病区手卫生依从性考核统计7"依从率（%
科室
2013 年2014 年
一季度二季度二季度四季度一季度二季度内一科3317205876
内二科/50751007272
外一科100861008873
100
90
80
70
60
50
40
图四：2013年1 — 4季度与2014年1 — 2季度各病区手卫生依从性考核 对比图
六、 目前还存在问题：
1、 个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科 2014年一、二季度依从率 均低于70% ;仅妇产科依从率达到80%以上，其他科室均在80%以下。
2、 个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用“消”字号抗菌洗手液，干手 纸巾用完未及时添置，病房门口手消液配备不足或不方便取用。
3、 新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够，操作欠规范。
七、 下一步措施：
一^内一科 -内二科 ―^-外一科 一一外二科 —■:;—开申外 儿科 :妇产科 ――眼五
科
-急诊科
1、加大手卫生宣传、培训、督查力度，力争全院各科手卫生依从率达到80% 以上。
2、科主任、护士长要提高认识，意识到手卫生的重要性，对手卫生必要的费用支出要支持。
3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指导。
医院感染管理科
2014 年7 月13 日。