护理文书质量评价标准

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护理文书质量评价标准

态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直体温单至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项

护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。

如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。

2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。

如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。

3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。

如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。

4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。

如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。

5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。

良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。

6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。

护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。

以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。

护理文书书写质量考核评分标准

注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长：年月日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长：年月日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查：年月日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书书写质量考核评分标准

6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点（4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录（扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等（漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

护理文书质量评价标准

4、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量

护理文书评价标准

10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。

护理文书评价标准

5.出入水量总结要正确，在其总数下用红笔标识双横线，同时将24小时出入水量记录于三测单的相应栏内。
6.因故停止或更换液体时在记录入量的栏内注明丢弃量，并在护理记录单上说明原因。
7.护理记录需体现辩证护理措施及效果。
35
1.楣栏填写不完整，漏填或错填每处扣0.5分
2.记录中有主观判断，记录未体现病情的动态变化、专科护理特点、记录的连续性和完整性。记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分
临时医嘱单
10分
1.“护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。2.输血液制品需两人核对后方可执行，执行人及核对人均应在“执行人”栏内签名。3.今晚、明晨禁食医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者时间。4.要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。5.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。6.各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔纪录为“（-）”。其执行时间写做皮试时间及观察结果时间。7.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在“执行时间”栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水在“执行人”栏内签名，危重病人及特殊治疗者其原因应在护理记录单中注明。
20
1.病历资料不齐扣10分。2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣5分。3.记录有主观判断、不真实、不准确、不及时、不完整。每处扣2分。4.无证护士书写的内容，未经本科执业护士审核并签全名，每处扣5分5.上面4项累加，扣完20分为止
体温单

护理文书质量评分标准

5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字，无涂改，错字修改方式正确，每页不超过三处。记录单排列有序，记录者签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准确，体现病情的动态变化、要有连续性和完整性。病情记录与医疗记录保持一致。护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病情变化、护理措施和效果。病危患者至少每班记录1次，病重至少每日记录一次。病情变化随时记录。出入量记录及总结符合要求。准确记录各种管道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证施护措施及效果各科得分检查者检查日期标分评分方法扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分记录不及时，有主观判断，未体现病情的动态变化，无连续性和完整性每次扣1分。与医疗记录不一致扣2分。记录不及时扣2分，记录不完整或错误每项扣1分未按规定时间测量及记录生命体征每次扣1分，病危病重患者未按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分。出入量及管道记录不准确，每处扣1分未体现专科护理特点、辨证施护内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规范体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、核对者签全名。输血及血液制品双签名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行医嘱记录正确标分 5 5 评分方法绘制不符合标准每处扣0.5分，用笔颜色错误每处扣1分。漏项、错项每处扣1分错或漏项每项扣1分，记录内容与同一时间段的其他记录不一致，每项扣1分漏或错记录每处扣1分，物理降温、外出病人标示错误每项扣1 分。错、漏记录或连线错误每项扣1 分使用呼吸机表示错误及漏项每项扣1分错或漏记录每项扣1分不符合要求每处扣0.5分多签、少签、错签每次扣1分。药敏实验结果未及时标记，或标记不正确，时间相冲突每处扣1 分记录错误或未记录每项扣1分。扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据

护理文书质量评价标准

3、手术、新入院病人测体温２次/日，连测3日;发热病人按要求测体温(ｑ4h)，体温降至正常改1次/日;体温不升者在3５℃的相应时间内顶格填写“不升”,顶端与相邻体温连线．物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。脉搏＞150次/分用红笔纵写具体数字,与前后脉搏连线,呼吸＞５0次/分或＜１0次/分,用蓝笔纵写具体数字，与前后呼吸均不连线。
５、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
６、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。
手术
护理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项目
检查内容
护重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
８、灌肠后正确记录。
９、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱：执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点，测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名，测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名，之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。

护理文书质量考核标准

护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了护理过程中的重要信息，对于护理质量的评估和提升起着至关重要的作用。

因此，对护理文书的质量进行考核是非常必要的。

下面将从几个方面来介绍护理文书质量考核标准。

一、规范性。

护理文书的规范性是考核的重要指标之一。

规范性包括文书格式的规范、内容的规范、书写的规范等方面。

文书格式的规范包括文书的标题、页眉、页脚、字体、字号、行距等是否符合规定要求；内容的规范包括是否完整、准确、清晰、具体；书写的规范包括用词是否得体、语句是否通顺、书写是否工整等。

只有在这些方面都符合规范，才能算是一份优质的护理文书。

二、完整性。

护理文书的完整性也是考核的重要指标之一。

完整性包括了文书中所记录的内容是否全面、详尽、完整。

在护理过程中，护士需要将患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等内容都记录在文书中，只有这样，才能保证文书的完整性。

如果文书中存在遗漏、漏填、漏记等情况，就会降低文书的完整性，从而影响护理质量的评估和提升。

三、准确性。

护理文书的准确性是考核的核心指标之一。

准确性包括了文书中所记录的内容是否真实、准确、客观。

护理文书是护理工作的重要依据，而文书中的内容需要真实地反映患者的实际情况，只有这样，才能为医疗决策提供正确的参考。

因此，护理文书的准确性是至关重要的，任何虚假、错误、主观臆断的内容都是不允许存在的。

四、规范性。

护理文书的规范性也是考核的重要指标之一。

规范性包括了文书中所使用的术语、符号、缩写是否规范。

在护理文书中，为了简洁高效地记录护理过程，通常会使用一些术语、符号、缩写，这些都需要符合规范，以免造成误解或混淆。

因此，在考核护理文书的质量时，规范性也是一个需要重点关注的方面。

总之，护理文书的质量考核是非常重要的，它直接关系到护理工作的质量和安全。

只有通过严格的考核，才能确保护理文书的质量得到提升，为患者提供更加安全、有效的护理服务。

希望各位护士能够重视护理文书的质量，不断提升自身的文书写作水平，为患者的健康保驾护航。

护理文书书写考核评分标准

5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分缺陷细内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合计
护理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。记录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。

(完整版)护理文书质量考核标准

5
不符合要求扣2分/次
3、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录
5
未体现专科化护理扣3分，延迟或提前记录均不得分
4、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名
5
不符合要求扣2分/次
5、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名
5
一项不符合要求扣1分/次
医嘱单50分
1、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清晰
5
不符合要求扣1分/次
2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名
5
一项不符合要求扣1分
3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名
5
未双签名扣2分
4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）
5
一项不符合要求扣1分
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分/次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化

护理文书评价标准

护理文书质量检查评分标准（100分）查表（10分）2．手术安全核查麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后，患者离开手术室前由巡回护士组织。

33.在患者离开手术室时，由巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

5 如未归入病历扣5分手术清点单（5分）1.表格内的清点数目必须清晰。

1 一处未按要求扣0.5分；如未归入病历扣5分2.器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术前，关闭腹腔、胸腔和深部切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点，术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内，应写明具体数字。

23.术中体内植入物条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士黏贴在黏贴栏内。

24.术毕，由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。

5．无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。

病区护理交班志（5分）1.交班志填写时间应在各班下班前完成。

1 一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）2.各项填写完全。

一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，签名者签全名。

13.动态按出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊情况、明日检查或手术等顺序写好。

14.准确书写交班日期、本班动态、结合特殊情况进行交班。

15.续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

1输液卡（5分）1.眉栏填写完整。

1 一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）2.药名、用法书写准确。

13.执行后签执行时间和执行人姓名。

14.因故未执行的医嘱，要在护理记录单上注明原因并签名。

15.签名清楚。

1。

三、护理文书质量评价标准

护理文书质量评价标准（100分）
项目
分值
评价要点
评分方法
评分标准
扣分
扣分依据
检查书写基本要求（段首空两格、标点规范、无错字、记录统一使用“患者”而不是“病人”使用医学术语、用词准确、语句通顺，不使用公式化语言、无主观描述）。
一处扣2分
记录内容字体与签名是否一致。
一项扣2分。
重症患者记录是否有护士长审阅签名。
提前执行、提前核对一处扣5分；漏执行漏核对一处扣5分；医生未签字，护士提前执行、提前核对一处扣5分；时间修改一处扣5分；试敏、输血、毒麻药漏核对一处扣2分；自己潦草、未签全名一项扣2分。
护理记录单
（30分）
30分
根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行及时客观记录，内容真实准确。
检查床头卡、一览卡。
空项错项一处扣2分。
检查治疗单书写内容（药名、剂量、浓度、用法等）。
与医嘱不符一处扣5分，自己潦草，不规范涂改，未记录试敏结果一处扣2分。
检查持续改进监控记录。
提前记录、漏记录一项扣2分。
检查护士交班本内容。
漏项、错项、漏签字、不规范涂改一项扣2分。
三、护理文书质量评价标准（100分）
项目
分值
评价要点
评分方法
评分标准
扣分
扣分依据
体温单（25分）
25分
及时准确填写、图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、药物试敏、出入量等填写正确。患者住院期间各项活动表述准确。
检查用笔颜色。
一项扣1分。
检查是否有涂改。
一项扣2分。
检查每栏内容及页码。
一项扣1分。
医嘱单
（25分）

护理文书护理质量评价标准

□是 □否：
17.跌倒评分表
2.5
□是 □否：
18.BI评分表
2.5
□是 □否：
19.管道评分表
2.5
□是 □否：
出院病历10分
20.病人出院当日及时打印归档，护士审核，保证护理病历内容记录完善、规范；病历出科前需由护士长或质控护士再次审核，保证病历内容完整。
10
□是 □否：
备注：护理文件书写质量≥95分合格，合格率≥95%；一处不合要求扣0.5/1分，扣完为止；数据与原始记录不相符者不得分
医
嘱单 10分
5.处理医嘱及时、准确，签名栏无缺漏。
5
□是 □否：
6.皮试当班（或按规定时间）完成，并正确录入结果。
5
□是 □否：
首
次护理记录单20分
7.病人入院4小时内完成评估。
5
□是 □否：
8.各项目按要求正确无误记录，无缺漏。
6
□是 □否：
9.专科情况、既往史等各项评估内容真实、客观、完整。
6
护理文件书写质量评价标准（100分）项目检查内容分值
结果
得分
体
温单 15分
1.体温单各项目正确、及时录入，各种数据真实、无误，无缺漏。
3
□是 □否：
2.在40-42℃之间填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间，如体温40-42℃之间时，入院时间提前一格；当日6pm以后入院不填写大便；住院大于一周者，每周复测并记录体重一次；患者年龄≥5岁测量并记录脉搏、呼吸；≥7岁入院需测量并记录血压。大手术晨及告病危者由当班测量血压一次。
5
□是 □否：
3.转科病人由接受科室录入转入时间，按新病人测量记录生命体征。
3