困难气道指南解读
困难气道处理快捷指南
困难气道处理快捷指南（2012）中华医学会麻醉学分会2012执笔：田鸣左明章邓晓明高学专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组目录一、困难气道的定义和分类二、困难气道的预测与评估三、建立气道的工具和方法四、困难气道处理流程图五、注意事项六、附录参考文献一、困难气道的定义与分类困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。
a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。
b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。
C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。
2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。
3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。
2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。
4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。
左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读
左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2. 困难声门上气道放置。
3. 困难喉镜显露。
4. 困难气管插管。
5. 插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
一、困难气道的定义困难气道定义为：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。
困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。
《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2. 困难声门上气道放置。
3. 困难喉镜显露。
4. 困难气管插管。
5. 插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
二、指南形成的流程《2013ASA困难气道指南》形成的流程：1. 专家委员会在采纳证据的标准方面达成共识。
2. 审阅并评估经同行评议的关于困难气道的原始文献。
3. 邀请专家顾问（1）发表他们对各种处理困难气道方法的可行性及安全性的个人观点；（2）审阅指南草稿并发表意见。
4. 征求一部分活跃的ASA委员们对于指南建议的看法。
5. 评估在初版指南及修订版指南撰写过程中，专家们在公开论坛上所表达的观点型信息。
6. 征求专家们对新版指南实施的可行性意见。
7. 整合所有可能获得的信息，达成共识并最终形成更新版指南。
与《2003ASA 困难气道指南》相比，新增加第1、4条流程。
困难气道管理指南2017
困难气道管理指南2017困难气道是指在气道管理中出现的难度较大的情况，如果没有得到妥善的处理，可能会对患者的生命造成严重威胁。
因此，对困难气道的管理是必须要掌握的关键技能之一。
下面我们就来详细介绍一下困难气道管理的指南。
一、风险评估与监测在处理困难气道之前，首先要进行风险评估，确定是否需要使用特殊的气道管理方法。
同时，还需要对患者进行密切的监测，观察是否出现呼吸急促、心率过快、烦躁不安等症状。
二、气道维持管理气道维持管理是处理困难气道的关键步骤。
根据患者的情况，可以选择以下方法来维持气道的通畅。
1.头后仰、下颌提起：这是最基本的气道管理方法，适用于大多数患者。
在患者的头部后仰的同时，下颌要向上提起，这样可以有效地扩张气道。
2.口咽通气道（OPA）：如果头后仰、下颌提起不能达到理想的效果，可以使用OPA来维持气道的通畅。
在使用时，口咽通气道要插入到喉部，这样可以有效地防止舌头掉进喉咙。
3.气管插管：如果OPA不能维持气道的通畅，可以考虑使用气管插管。
在插入气管插管的过程中，要特别注意不要损伤到气管，同时还要确保插管到位。
三、紧急召唤呼吸道专家处理困难气道是一个非常紧急的过程，如果自己无法处理，一定要尽快召唤呼吸道专家。
呼吸道专家懂得如何快速而准确地处理困难气道，并且可以为患者提供最好的抢救措施。
四、维护患者的生命体征气道管理过程中，还要维护患者的生命体征。
在处理困难气道的过程中，患者可能会出现呼吸急促、心率过快、烦躁不安等症状，需要进行及时的干预。
此外，还要对患者进行血氧饱和度的监测，确保患者的氧气供应充足。
以上就是困难气道管理的完整指南。
在处理困难气道时，一定要冷静、迅速地处理问题，同时要密切关注患者的情况，做到及时的处理和管理。
困难气道治理指南
困难气道治理指南困难气道治理指南：关键步骤与注意事项在医疗领域，困难气道治理是一项具有挑战性的任务。
由于病情复杂多样，医生需要具备丰富的知识和经验来应对各种情况。
本文将详细介绍困难气道治理的常见问题、治疗方法以及个性化建议，帮助大家更好地了解这一领域。
困难气道治理涉及到许多常见问题，包括呼吸困难、咳嗽、痰多等。
这些症状可能会加重患者的痛苦，延长治疗时间，甚至危及生命。
因此，及时诊断和治疗困难气道问题是至关重要的。
针对不同的问题，治疗方法也会有所不同。
以下是一些常见的治疗方法：1、药物治疗：使用药物来缓解症状，如呼吸困难和咳嗽。
2、手术治疗：在严重情况下，可能需要手术来修复或更换气道部分。
3、物理治疗：通过物理方法来改善气道功能，如呼吸锻炼和姿势调整。
在制定治疗方案时，医生会根据患者的具体情况进行个性化建议。
以下是一些建议：1、遵循医生的指导：遵循医生的建议，按时服药，按时进行物理治疗。
2、改变生活方式：戒烟、减少空气污染等措施有助于改善气道健康。
3、及时就医：如果出现任何症状加重或出现新的症状，应立即就医。
困难气道治理是一项复杂而重要的任务。
通过了解常见问题、治疗方法以及个性化建议，我们可以更好地了解这一领域，并为患者提供更好的帮助。
如果大家有任何疑问或需要进一步了解，请咨询专业医生。
气道异物急救流程图气道异物急救流程图一、气道异物急救流程1、拍背法适用于意识清醒、尚能咳嗽、会厌功能正常的患者。
使患者上身稍向前倾，头稍向下，面部稍朝上。
急救者站在患者背后，用两臂环绕患者的腰部，然后一只手握拳，另一只手握住该拳，将拳的拇指侧抵住患者的腹部（稍微高于脐部）。
快速向上冲击腹部，重复上述动作，以使异物排出。
2、腹部冲击法适用于意识清醒、尚能咳嗽、会厌功能正常的患者。
将上腹部抵压在椅背、桌边等坚硬的地方，使上腹部完全覆盖在拳头下面，快速向上冲击腹部。
重复上述动作，以使异物排出。
3、胸部冲击法适用于肥胖、妊娠后期的患者。
困难气道管理规范指南规范XX
困难气道管理指南（2017）中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。
在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。
临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。
制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。
本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。
可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。
一、定义与分类1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。
4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。
5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。
患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
困难气道管理指南
困难气道的评估
• 大约 90％以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发 现。
• 充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困 难气道发生的重要手段，也是正确处理困难气道，做好充 分准备的前提。
声门上通气工具
• 喉罩：置入成功率高，既 可改善通气，也可代替气 管插管维持气道通畅
• 插管型喉罩：可同时解决 困难通气与困难气道，但 受患者张口度限制
• 喉管：套囊封闭咽腔与食 管开口从而进行通气，置 入简便损伤较轻
非紧急有创工具与方法
• 逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等 插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况 选择使用。
体格检查
体格检查内容 上门齿的长度 自然状态下闭口史上下切牙的关系 下颌前伸时上下切牙的关系 张口度 改良的Mallampati分级 上腭的形状 下颌空间顺应性 甲颏距离 颈长 颈围 头颈活动度
体格检查
提示困难气道表现 较长 上切牙在下切牙之前 不能使下切牙至上切牙之前 少于3cm 大于2级 高拱形或非常窄 僵硬，弹性小或有肿物占位 小于3横指 短 粗 下颌不能接触胸壁，或不能颈神
非紧急无创工具与方法
• 分为三类 • 喉镜 • 经气管导管类 • 声门上通气工具
喉镜类
• 直接喉镜：镜片形状和尺寸 • 可视喉镜：
经气管导管类
• 管芯类：硬质管芯、可弯曲管芯及 探条
• 光棒：
• 可视管芯：如视可尼（Shikani)等， 结合科光棒和电子镜的优势
• 可视插管软镜：包括纤维支气管镜 和电子软镜，适合多种困难气道， 尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管 插管，但一般不适合紧急气道，操 作需经一定的训练。
困难气道管理指南
困难气道管理指南一、定义与分类1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。
4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。
5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。
患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。
(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。
二、建立气道的工具和方法用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。
将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。
处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。
麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读
新版ASA指南的更新内容
▪ 插管软镜 新版ASA指南没有再提及纤维支气管镜，而是改为插管软镜。 这与我们困难气道培训团队近10年来在国内反复提倡的名称相吻合，这 也是技术发展大势所趋，纤维支气管镜已经逐渐被淘汰。
避免潜在的损伤和并发症，新版ASA指南推荐尝试不同工具和技术的次数最多 3+1次。 ▪ 颈前急救技术 ▪ 新版ASA指南总结了处理困难气道的有创工具和方法，如：刀片-探条-导管法 三件套环甲膜切开术、带压力调节的环甲膜穿刺喷射通气等。新版ASA指南在 更新和推荐这些方法和工具的同时，也强调了有创气道操作应该尽可能由接受 过有创气道技术培训的医师来进行。
能插管不能通气时要求寻求帮助。新版ASA指南流程图强调在困难 气道处理过程中应该尽早寻找帮助，比如清醒插管失败时，插管 困难但可以面罩通气时也要考虑寻求帮助，发生紧急气道时更要 寻求帮助。
新版ASA指南的更新内容
▪ 明确限制气管插管或声门上工具放置的次数 ▪ 新版ASA指南特别新增并强调，要限制气管插管或声门上工具放置的次数，以
▪ 成人和小儿困难气道处理流程图 新版ASA指南流程图在2013年版 ASA指南流程图基础上更加细化，由原有的一个流程图增加到成人 和小儿两个流程图。
值得商榷之处
▪ ASA《困难气道管理实践指南》每10年更新一次，每次更新的指南 会提供最新的证据。2022年版ASA指南的证据来源于最新的科学研 究文献以及对专家顾问、ASA成员和10个参与组织进行调查的最新 结果。虽然有循证医学结论的支持和专家建议，但新版ASA指南仍 有一些值得商榷的内容。
困难气道气道管理指南
困难气道气道管理指南困难气道，即在进行机械通气或自主呼吸时出现气道阻塞或气道支撑不足，进而导致呼吸困难的状态。
困难气道发生时，及时进行气道管理是非常关键的，可以有效保障患者的呼吸功能并避免不必要的并发症。
本文将介绍困难气道的管理指南。
1.评估患者呼吸状态：当患者出现呼吸困难时，首先应对患者的呼吸状态进行评估。
观察患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律，同时检查气道是否通畅，有无喘息音或杂音等。
2.给予辅助吸气：当患者出现呼吸困难时，可借助辅助吸气设备来帮助患者顺利呼吸。
常见的辅助吸气设备有鼻导管、鼻咽通气管等。
3.保持呼吸道通畅：当患者的气道阻塞严重时，需立即采取紧急措施来保持呼吸道通畅。
首先要确保患者的头颈部处于适当的位置，如头后仰，以保持气道通畅。
同时可以采用手动扩张气道的方法，如扩张口腔，提拉颌部等。
4.气道吸引：当患者气道有分泌物或异物梗阻时，需进行气道吸引。
可以通过吸引器设备将气道分泌物吸除，保持气道的通畅。
在进行气道吸引时，需注意吸引的力度和时间，避免对患者的气道造成不必要的刺激。
5.气管插管：当患者出现呼吸困难且无法维持正常气道通畅时，可考虑进行气管插管。
气管插管需在专业人员的指导和监护下进行，以避免对患者的气道和生命造成损伤。
气管插管后需确保插管的位置准确并固定好，以保持气道通畅。
6.气道镜检查：当患者出现呼吸困难且原因不明时，可进行气道镜检查，以查明气道的情况。
气道镜检查可以帮助发现气道病变或异物梗阻等，并及时采取相应的处理措施。
7.高压吹气和正压通气：当气道痉挛或阻塞严重时，可进行高压吹气和正压通气的治疗。
高压吹气和正压通气可通过机械通气机实施，以提供充足的通气支持和改善患者的呼吸状态。
8.手术治疗：当患者的呼吸困难无法通过以上措施缓解时，可考虑进行手术治疗。
手术治疗可以包括气道扩张术、气道支架植入等，以改善气道的通畅性和稳定性。
在进行困难气道管理时，需重视患者的个体差异和情况的变化，根据患者的具体情况进行针对性的处理。
中华麻醉学分会：困难气道处理快捷指南(2012)
一、困难气道的定义与分类
2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI） 1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后 仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理 改变，气管插管需要三次以上的努力。
一、困难气道的定义与分类
3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。 2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管， 均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预 料的困难气道。
3）判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如 食管-气管联合导管、喉管等； 4）以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）； 5）TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如 Quicktrach套装）； 6）紧急无创方法建立的气道一般为临时气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或 尽快建立稳定的气道； 7）紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后 有创的原则，同时结合麻醉科医生的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声 门上或声门下）以及方法的优缺点与风险综合分析和处理。
困难气道处理快捷指南(2012)
中华麻醉学分会
目录
• 一、困难气道的定义和分类
• 二、困难气道的预测与评估
• 三、建立气道的工具和方法
• 四、困难气道处理流程图
• 五、注意事项
• 六、附录
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南
困难气道管理指南专家组：困难气道管理指南为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。
在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。
基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1. 强调“预充氧”的重要性；2. 进一步改良“面罩通气分级”；3. 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4. “诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5. 强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6. 放宽“紧急气道”的定义；7. 创新并且改良《困难气道处理流程图》。
一、困难气道的定义与分类1. 困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。
2. 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
注：a. 该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90％而定。
b. 良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。
c. 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
3. 困难气管插管（Difficult Intubation，DI）（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。
困难气道 指南解读
2020/9/7
38
环甲膜穿刺 套针
2020/9/7
39
2020/9/7
40
【 分类 】
➢ 非紧急无创方法 ➢ 非紧急有创方法 ➢ 紧急无创方法 ➢ 紧急有创方法
2020/9/7
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㈠非紧急无创方法
1、喉镜：
普通喉镜、McCoy喉镜、可视喉镜
2、经气管导管：
管芯/探条、光棒、视可尼、纤支镜
3、声门上工具：
2020/9/7
4
面罩通气分级
面罩通气1级
2020/9/7
面罩通气2级
面罩通气3级
面罩通气4级
5
困难喉镜显露
直接喉镜经过三次以上努 力仍不能看到声门的任何部分。
2020/9/7
6
困难气管插管
无论是否存在气管病理改 变，插管超过三次。
2020/9/7
7
困难气道分类一
紧急气道——通气困难 ± 插管困难
困难气道
非紧急气道——插管困难（无通气困难）
2020/9/7
8
困难气道分类二
1、已预料的困难气道
⑴明确的：困难气道史、严重面颈部瘢痕等 ⑵可疑的：仅评估存在困难气道危险因素
2、未预料的困难气道
评估未发现危险因素，诱导后发生困难气道
2020/9/7
9
术前气道评估
2020/9/7
10
大约90%以上的困难气道病 人可以通过麻醉前评估发现，因
于3cm 或2横指者不能使 用普通喉镜显露声 门。 张口受限可能由于下颌关 节病变或创伤等原因。
2020/9/7
15
4、 甲颏距离
头后伸时，测量甲状软骨切迹至下颌尖端的距离， 成人正常值大于6.5cm，小于6cm或3横指可能有小下颌或 高喉头,使用直接喉镜可能会发生插管困难。
困难气道管理指南 2017
表2. 改良的Mallampati分级
表3:术前气道评估体格检查内容
表4. 喉镜显露分级
Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。
困难喉镜显露
（一）充分的气道评估
• （3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀 疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。
目录
定义与分类 建立气道的工具与方法 困难气道的处理流程 术后随访与注意事项 总结
定义
• 1. 困难气道： 经过专业训练的有五年以上临床麻醉
经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二 者兼具的临床情况。
• 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）： 有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次 或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
• 喉镜显露困难和插管困难：年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、牙齿异常 、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史，
• 某些疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎 、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿 物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、 Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin 综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。
充分麻醉是非常重要的。如果出现插管困难，在没有充分的肌松 的情况下不应进行下一步的插管尝试。
（三）做好充分准备的气管插管
• （3）快速序贯诱导：适用于非困难气道的饱胃和急诊患者，也 适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。
此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。
根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。
以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。
因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。
虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。
术程顺利，耗时30分钟。
术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。
A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。
此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。
然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。
反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。
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面罩通气分级
根据通气的难易程度将面罩通气分为四级， 1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通 气
面罩通气的判断
• 条件 面罩和脸部贴合、不漏气 • 中间指征： 手控气囊的阻力增加 病人上腹部或胸廓气腹不良 PETCO2波形波形小、不规则出现 • 最终指征： SaO2＜90%
面罩通气手法
困难气道的分类
注意
• ④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；
• ⑤严格控制操作次数；
• ⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；
• ⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；
• ⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。
谢
谢
观
看
插管成功
• 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功 最可靠的方法。 • 直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检 查等也都是临床常用的判断方法。
• 如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道， 操作者应停下来认真思考： ① 是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉 镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导 气管插管、使用管芯或换管器等）； ② 是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有 创气道。
诱导方式
取决于对气道的评估 • 困难气道： • 清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜 辅助插管 • 快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时 间间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适 用于面罩通气困难但插管不困难的患者。 • “正常”气道：全麻快速诱导
插管过程
• 插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝 试即成功。 • 如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括 患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员 等）。 • 喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即： 3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科 医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。 • 喉外按压手法
充分的气道评估
2）体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切 牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结 构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下 颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、 喉镜显露分级。其中，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下 颌前伸能力受限、甲颏距离过短(<6 cm)等是面罩通气 困难的独立危险因素。
充分的气道评估
充分的气道评估
充分的气道评估
充分的气道评估
3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气 道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT 和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或 后天可以导致困难气道的疾病。对于具有高危因素的可疑 困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或 可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。 辅助检查不常规应用于正常气道的评估，仅推荐用于怀疑 或确定有困难气道的患者。
注意
• ①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准 备，目的是最大限度的减少紧急气道，特别是“既不能 插管又不能氧合（CICO）”的发生； • ②强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、 患者的准备和寻求帮助； • ③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性， 以维持氧合为第一要务；
• 成功置入SAD，患者氧合得到保障时，应该停下来思考： ①是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中的 氧合并完成手术？②是否可通过SAD完成气管插管？③ 是否需要唤醒患者？④是否需要患者恢复自主呼吸后建 立外科气道？
• 基本原则是保证通气，维持患者氧合，减少 误吸风险。
• 当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧 性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。
困难气道的处理流程
充分的气道评估 明确气道分类与术前准备 做好充分准备的气管插管 插管失败后的面罩通气 声门上通气工具（SAD）的置入和通气 紧急有创气道的建立
充分的气道评估
1）了解病史：既往手术史以及是否有困难气道的发生。 ① 面罩通气困难：年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、打鼾病史、蓄络 腮胡和无牙。 ② 喉镜显露困难和插管困难：年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、牙齿 异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史， ③ 某些疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌 炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵 隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合 征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、 Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。
定义
困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在 或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管 均需要三次以上努力。 困难声门上通气工具（supraglottic airway device， SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经 验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后， 不能通气。 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难， 包括切开技术和穿刺技术。
优化头颈部体位
• 大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位 是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。
完善预充氧
• 发生DMV时，推迟出现低氧血症的时间 • 对存在困难通气可能和对缺氧耐受性较差的患者 • 84s→8.8min • 成人插管呼吸暂停时间＜2min • 方法：氧气（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧 3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。理 论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。
术后随访与注意事项
术后随访和注意事项
• 理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可 控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。 • 评估、随访并处理经过困难气道处理后可能发生并发症 的患者，应该在麻醉记录单中记录患者出现困难气道， 并对其特征进行描述； • 告知患者或家属，为今后气道处理提供指导。
充分的气道评估
• 在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸 的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟相 关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。
已预料的困难气道
• 采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视 插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具； • 改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸 润等局部麻醉方法完成手术； • 建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。
困难气道的处理流程
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非紧急气道（Non-Emergency pathway） ―单纯DL ―无DMV
紧急气道（ Emergency pathway ） ―DMV ―DMV+DL（0.4%） ―CICV（0.01%）既不能插管也不能氧合
建立气道的工具与方法
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困难气道管理指南（2017）指南 Nhomakorabea读目
CONTENTS
定义与分类
建立气道的工具与方法
困难气道的处理流程 术后随访与注意事项
气道的重要性
• 没有安全地气道就没有生命的保障 • 每位病人都有可能出现气道困难
• 每位麻醉医生都可能面临困难气道
定义与分类
定义
困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻 醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的 临床情况。 困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）： 有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次 或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。