下消化道常见疾病诊断

其症状为常见消化道 症状，严重时可出现 消化道梗阻、穿孔、 腹腔脓肿、肠瘘、出 血、甚至癌变。 阵发性痉挛性腹痛是 该病最常见的症状， 随着病程进展可表现 为持续性钝痛，回肠 病变常出现右下腹痛， 进食后可加重，常易 被误诊为急性阑尾炎。
溃疡性结肠炎 好发部位 左侧结肠
克罗恩病 右侧结肠
直肠累及 回肠末端
多见于老年人，好发 于左半结肠，特别是 脾曲和直肠乙状结肠 交界，直肠一般不会 受累。 一般患者左上腹痛出 现的时间多在饭后1h 左右，可以自行缓解。 当怀疑缺血性结肠炎 而进行结肠镜检查时， 应格外谨慎，减少注 气，以避免穿孔。
胃肠道结核
胃肠道结核一般是结 核病多系统累及的一 部分 内镜下，多累及回盲 部，可见充血、水肿、 溃疡、肿物等表现， 需与克罗恩病和结肠 癌相鉴别 确诊依赖活检病理发 现抗酸杆菌。
脂肪瘤
脂肪瘤可发生于全消化道， 多位于升结肠和盲肠 通常位于粘膜下，一般单 发 内镜下可见粘膜下有蒂或 无蒂半球形隆起，常大于 2cm，黄色调，半透明， 肿物质软，以关闭的活检 钳触压后可出现凹痕（软 垫征） 反复于一处深挖活检可露 出黄色的脂肪组织（脂肪 裸出征）
结肠血管瘤病
大肠粘膜下血管瘤为 大肠局限性血管畸形 的一种， 研究证明主要是随着 年龄的增长肠壁血管 发生退化性变所致。 全结肠和结肠均可发 生，好发于回盲部。 内镜形态下可见扩张 蛇形的血管集合像。 不易活检以防大出血。 大的病变，可行高频 电凝固、金属夹夹闭、 硬化剂注射等治疗。 对于内镜治疗困难的 病例，可行经动脉的 介入栓塞治疗、必要 时行外科手术切除。
结肠癌
根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚 型：
A.局限溃疡型：溃疡呈火山口状外观，中央坏 死凹陷，形成不规则的溃疡，溃疡边缘为围堤状 明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。 B.浸润溃疡型：此型溃疡外观如胃溃疡状。肿 瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤 中央坏死脱落形成凹陷型溃疡，溃疡四周为覆以 肠黏膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。切面，肿 瘤组织边界不清，如溃疡较深，局部肌层可完全 消失。
沿肠纵轴 沿肠横轴
95% 极少（倒灌性回肠炎）
连续 全周
50% 常见
跳跃，节段或区域性 偏心，不对称
炎症
脆性 脓性分泌 溃疡性态 深度 表面 分布
严重，无正常黏膜
增加 多见 不规则 浅 脓性苔 不规则
轻，有正常黏膜
不增加 少见 阿费他形、圆形、卵圆形 深 白苔 纵行分布
周围粘膜
假息肉 卵石征 肠管形态
正常大肠粘膜
正常大肠粘膜呈橘红 色，光滑湿润，有明 显光泽。因粘膜层较 薄，粘膜下层的血管 纹理清晰可见。其特 征为鲜红色树枝状分 枝，主干较粗分枝逐 渐变纤细，终末细如 丝状与另一支血管终 末分枝相吻合，相互 交错形成网状，且边 缘光滑，粗细匀称。
三、下消化道内镜诊断
大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他
结肠憩室
在结肠壁上发生突出 肠腔的袋状物，临床 典型是后天性假性憩 室 憩室除并发炎症、出 血及穿孔外可无症状， 或仅有轻微腹痛、腹 泻和便秘交替等一般 临床表现 我国以右侧结肠为多。
三、下消化道内镜诊断
大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他
放射性肠炎
放射性肠炎是腹腔、 腹膜后和盆腔脏器的 恶性肿瘤接受放射性 治疗后引起小肠和大 肠的肠壁炎症性疾病。 一般在治疗结束后 3 个月至1-2年内，慢性 改变亦可发生在放疗 10年之后。临床上早 期表现为腹泻、恶心、 轻度呕吐、轻度黏血 便和下腹部不适等
管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤
息肉的形态学分类
按山田分类法，息肉分为4型，即： Ⅰ型：丘状隆起
Ⅱ型：半球状隆起
Ⅲ型：亚蒂状隆起
Ⅳ型：有蒂状隆起
1)管状腺瘤 最常见的增生性病变，占腺瘤的80%。多为 有蒂型。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于 3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟 或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。
横结肠较长，常有不同 程度下垂，半月襞呈等 边三角形，三角形顶角 向下，贴近肝脏、胆囊 部分呈青蓝色。
(5)升结肠
肠管短直，周径较粗， 可见顶角向上的等边三 角形的半月襞，向腔内 明显突入，使肠腔呈三 角形，结肠袋深陷，即 使大量注入气体，半月 襞仍很明显。
(6)盲肠
短而粗的圆形盲袋。可 见不规则走向稍微隆起 的粘膜皱褶，多呈“V”、 “Y”形排列。 于盲袋顶部稍左或左下 方可见阑尾口，多位于V， Y形皱褶的夹角附近。与 阑尾口同一平面相距24cm的盲肠、升结肠移 行部可见隆起的回盲瓣。
腺性息肉
家族性腺瘤性息肉病
家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性 疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数百成千 个大小不一的息肉。息肉自黄豆大小至直径数厘 米不等，常密集排列，有时成串、成簇。 发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大， 患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、 大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不 予治疗，不可避免地出现癌变(100%)，且可表现 为同时多原发性肠癌。内镜下，可见息肉分布于 全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。 90％以上的息肉直径小于5 mm，大于10 mm者不 到1%. 对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目 前为止首选的治疗方法。
Peutz-Jeghers综合征
家族性黏膜皮肤色素 沉着胃肠道息肉病， 简称黑斑息肉综合征 。 患者的主要病理改变 为黏膜、皮肤色素斑 和胃肠道多发性息肉。 内镜下可见散在、多 发息肉，常较大并分 叶，多有蒂，而较小 的息肉无蒂息肉数量 一般从1到40个不等， 大小不一
幼年性息肉
由于这种息肉的腺管 呈囊性扩张，充满粘 液，故亦称潴留性息 肉 其发病在4岁及18 ~ 22岁呈现两个高峰 内镜下，呈紫红色的 球形息肉，不分叶， 表面常有糜烂或附着 白苔，多有蒂自行脱 落，内镜下切除后一 般不会复发
充血、糜烂
多见 无
正常
少见 多见
早起痉挛，晚期长管形狭 窄，呈铅管样
早期正常，晚期呈多发性 跳跃环形狭窄
内溃 镜疡 下性 鉴结 别肠 炎 与 克 罗 恩 病 的
缺血性结肠炎
缺血性肠炎是某一段 结肠组织由于某些原 因引起的供血不足， 导致该段肠壁损伤或 坏死。 腹痛（突发的、弥漫 性的中腹部绞痛）、 血便、腹泻被称为缺 血性肠炎的三主征。
类癌 carcinoid
类癌是一组发生于胃肠道 和其他器官嗜银细胞的新 生物。 95%的胃肠道类癌位于阑 尾、直肠和小肠，多为低 度恶性，多呈局限性浸润 生长，转移较少。 内镜下，可见黄灰色的无 蒂息肉样隆起或粘膜下肿 物，质硬，表面光滑，边 界清楚，多发生于距肛门 4 ~ 13 cm的直肠内，罕 有多发者
下消化道疾病内镜下描述
学习目标
1· 掌握下消化道解剖结构，不同肠 段内镜下特征及正常肠黏膜形态。 2.学习下消化道常见疾病内镜下描 述。
一、大肠解剖图
降
二、不同肠段内镜下特征
(1)直肠
全长12－15cm， 两端细，中间膨大 形成直肠壶腹。可 见三条半月形的隆 起皱襞，呈新月形， 围绕壶腹约1/2周 径。
孤立性直肠溃疡综合征
该症罕见，主要见于中青 年 内镜下可见直肠内单个边 界清楚的大溃疡，或多发 溃疡，或息肉样病变，或 局部平坦充血 一般位于直肠前壁，距肛 门6 ~ 10 cm 其病理特点为固有层纤维 肌性闭塞。
三、下消化道内镜诊断
大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他
(2)乙状结肠及乙降移行部
肠腔管径最细。 因环行肌较不发达， 致半月襞隆起较低， 如充气过多可能看 不清，结肠袋相对 较浅。
(3)降结肠及脾曲
降结肠肠腔形态较恒定， 呈等边三角形。三角形 的顶角在视野上方，肠 管周径比乙状结肠粗， 比横结肠、升结肠细。 结肠脾曲为降结肠与横 结肠分界。
(4)横结肠及肝曲
2) 绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。好发于老年人。较少见， 占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径 2-3cm，大者可达10cm占据整个肠周径。常呈绒球状、 花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍 白发黄，质软而脆易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏 液。
3)混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的中间型。 中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质 软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺 瘤表面的1/5至4/5之间。
结肠息肉的放大色素内镜诊断
三、下消化道内镜诊断
大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他
结肠癌
结肠癌是指结肠粘膜上皮在环境或遗传等多 (2)中晚期大肠癌 种致癌因素作用下发生的恶性病变。 ①隆起型：肿瘤可呈结节状、息肉状或 （ 1）早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下 菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。 层，无淋巴结转移。 切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸 ①息肉隆起型，此型也多为黏膜内癌。 润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、 ②扁平型：此型多为黏膜内癌。 脱落，可形成溃疡。 ③扁平隆起型：大体呈分币状。此型多累及 ②溃疡型：最常见。此型肿瘤中央形成 黏膜下层。 较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。 ④扁平隆起溃疡型：大体如小盘状，边缘隆 起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。
结肠鞭虫病
鞭虫病多见于儿童， 亦可见于卫生条件较 差的成人，有时可引 起贫血等症 鞭虫成虫多寄生于人 的盲肠和阑尾，为体 长3 ~ 5 cm的白色线 虫，虫体形似马鞭， 前3/5细长，后2/5较 粗，呈蛇形蠕动，头 端可钻入肠壁内
大肠黑变病
大肠黑变病是肠粘膜 以一种非炎症性、良 性、可逆性的色素沉 着为特征的疾病。 患者多有习惯性便秘， 长期服用含蒽类的泻 药（美鼠李皮、番泻 叶、大黄苏打等）。 黏膜面光滑，呈棕色、 褐色或黑色的色素沉 着。呈颗粒状弥漫分 布呈虎皮样。