危重病人的液体管理护士培训PPT幻灯片

和/或多巴酚丁胺以达标（2C）
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液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没 有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 c.晶体液更便宜。
2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需 达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 (1C)。
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎 • 急性肾衰
“不好说”的情况
• 混杂的情况 • 呼吸衰竭 • 重症感染
• ……
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3. 液体管理的实施
• 要不要补液 • 补什么，补多少，补多快 • 补液中注意的问题
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3.1 要不要补液
• 诊断明确吗？ • 循环灌注情况？ • 并发症？ • 限制性液体复苏VS积极复苏? • 心肺功能如何？
（低血容量休克）
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• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血
液体 复苏
容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
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大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ ）
10 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动 力学改善时,应降低补液速度(1D)。
出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应 静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。
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“喜欢”水
“怕”水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 急性左心衰
• 胃肠炎、霍乱
• 心源性休克
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 肺叶切除术
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI11 Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
• 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸 附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有 25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水 在血管内
• 500ml的10％贺斯可以达到ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ000ml的乳酸林格 氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的 携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6 小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 21
合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml
③呼吸：300ml
④粪：200ml
合计2000－2500ml
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水的作用
维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温
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2. 液体管理的矛盾
• 谁需要水，谁怕水
• 创伤、有效血容量大量丢失
• 胃肠炎、霍乱
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷
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……
初期复苏
6小时目标
EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血 氧饱和度 ≥65% （1C）
e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2 <65%，输红细胞Hct≥30%
太复杂了，能不能简单点？！
• GS：过一定的时间后在血管内为1/12 • NS：在血管内约1/4 • 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，
维持数小时 • 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 • 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋
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液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如 动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗(1D)。
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3.2 补什么，补多少，补多快
• 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重 40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液 占体重的16％，血浆占体重的4％）
• 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升
(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)
• 急性左心衰
• 心源性休克
• 呼吸衰竭
• 重症感染
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎
• 肺叶切除术
• 急性肾衰……
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血容量减少与临床
• ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 • 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血
压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 • ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降
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70kg体重患者失血500ml，该如何处理
• 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积 TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保 留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml
• Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于 细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液， 并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。 如果扩容500ml，要输注2300ml
ICU系列培训 ———危重病人的液体管理
1
五花八门的液体疗法书籍
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主要内容
• 水的重要性 • 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 • 液体管理的实施 • 案例 • 小结
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1. 水可载舟，亦可覆舟
细胞内液 血液 细胞间液 其它
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成人水日常交换量
摄入：①饮水：1000－1500ml
②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml
休克的分类
• 低血容量休克 • 分布性休克 • 心源性休克 • 梗阻性休克
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2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法
• 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现 后应尽快转入ICU病房接受治疗
• 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎