危重病人的液体管理护士培训PPT幻灯片
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危重患者液体管理PPT课件
• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
第14页/共41页
Chest 2009; 体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第15页/共41页
容量状态与容量反应性
• 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和 容量的指标进行评估
• 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后 CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好
第35页/共41页
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000）
• 中分子（MW100000-300000）
• 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5
• 中取代级SD 0.5-0.6
• 高取代级大于0.7
• 代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注 作用
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
第34页/共41页
右旋糖酐
• 根据分子量大小分类：
• 小分子（MV＜10000D） • 低分子（MV 20000-40000） • 中分子（MV 60000-80000） • 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
• 不良反应：
• 肾损害 • 抑制凝血 • 抑制血小板功能 • 抑制吞噬细胞功能 • 过敏
第33页/共41页
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
病死率下降
第14页/共41页
Chest 2009; 体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第15页/共41页
容量状态与容量反应性
• 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和 容量的指标进行评估
• 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后 CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好
第35页/共41页
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000）
• 中分子（MW100000-300000）
• 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5
• 中取代级SD 0.5-0.6
• 高取代级大于0.7
• 代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注 作用
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
第34页/共41页
右旋糖酐
• 根据分子量大小分类：
• 小分子（MV＜10000D） • 低分子（MV 20000-40000） • 中分子（MV 60000-80000） • 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
• 不良反应：
• 肾损害 • 抑制凝血 • 抑制血小板功能 • 抑制吞噬细胞功能 • 过敏
第33页/共41页
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
危重患者液体管理课件
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
Mortality (%)
60
Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0
In-hospital 28-day mortality 60-day mortality mortality (all patients)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care
enrolled 778 patients who had septic shock
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
危重病人的液体管理PPT课件
输液速度与剂量调整
输液速度
根据患者年龄、病情及心功能状况调整输液速度。一般成人40-60滴/分钟，儿童20-40滴/分钟 。对于心功能不全患者，应减慢输液速度，避免加重心脏负担。
剂量调整
根据患者的出入量、病情变化及实验室检查结果，及时调整输液剂量。遵循“量出为入”的原 则，保持患者体液平衡。
特殊情况下的液体治疗
肾功能不全患者应限制液体摄入量，避免加 重肾脏负担。根据尿量、电解质及酸碱平衡 情况调整输液方案。
04
并发症预防与处理
肺水肿预防与处理
严格控制输液速度和总量，避免 过快过多的液体输入。
监测患者的呼吸频率、深度和血 氧饱和度，及时发现肺水肿迹象
。
一旦出现肺水肿，立即停止输液 ，给予高浓度吸氧，同时应用利
重要性
危重病人往往存在严重的液体失衡，如不及时纠正，可 能导致多器官功能障碍甚至死亡。因此，合理的液体管 理是危重病人治疗的重要组成部分。
液体平衡原理
01 摄入与排出平衡
正常情况下，人体通过摄入水分和食物中的水分 ，以及排出尿液、汗液、呼吸等方式维持液体平 衡。
02 渗透压平衡
细胞内外液体的渗透压保持平衡，是维持细胞正 常生理功能的重要因素。
03 酸碱平衡
体液的酸碱度需保持在一定范围内，以维持正常 的生理功能和代谢活动。
危重病人液体管理特点
个体化
不同危重病人的病情、年 龄、基础疾病等存在差异 ，液体管理方案需根据个 体情况制定。
动态性
危重病人的病情可能随时 发生变化，液体管理需根 据病情变化及时调整。
多学科协作
危重病人的液体管理涉及 多个学科领域，需要多学 科团队协作，共同制定和 执行治疗方案。
团队成员之间定期进行沟通，共同评 估病人的液体平衡状态和治疗效果， 及时调整治疗方案。
危重患者的液体管理PPT课件
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
• We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit
ICU
危重患者的液体管理
邱 海 波
ICU
• 危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下， 由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的 短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和 持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经 系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。 这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因 需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并 发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。 • 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共 同的通道”。
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263
筑又 反作用于经济基 础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适 合，如此循环往复，推动社会的发展。 • 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量 丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避 免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新 的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么 （？），补多少（？），何时补（？），允许性低血 压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前 发展。
危重患者液体管理ppt课件
危重病人的液体管理
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
危重患者的液体管理PPT课件
，渗透压只要改变1％就产生反应
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
危重病人的液体疗法PPT课件
液体疗法的注意事项和限制
总结词
液体疗法的实施需要注意一些事项和限制，包括避免 过度输液、注意电解质的补充、关注病人的反应等。
详细描述
过度输液可能导致组织水肿、心肺功能不全和肺水肿 等并发症，因此需要严格控制输液量和速度。同时， 在补充电解质时需要特别注意，避免出现高钾血症、 高钠血症等严重并发症。此外，关注病人的反应也是 必要的，如出现异常情况应及时处理。对于一些特殊 病人，如心功能不全、肾功能不全等，液体疗法的实 施需谨慎，需根据具体情况制定个体化的治疗方案。
液体疗法的实施原则和方法
总结词
液体疗法的实施需要遵循一定的原则和方法，包括评估病人状况、制定治疗计划、选择适当的液体和 输液方式等。
详细描述
在实施液体疗法之前，需要对病人进行全面的评估，了解其基础疾病、体液丢失的原因和程度以及内 环境状况。根据评估结果，制定个性化的治疗计划，包括需要补充的液体量、种类和输液速度等。选 择适当的液体和输液方式也是关键，需要根据病人的具体情况和医生的经验进行选择。
03 危重病人液体疗法的管理
液体平衡的管理
维持体液平衡
选择合适的补液种类
通过监测患者的体重、血压、尿量等 指标，评估患者的体液状况，并根据 需要调整补液量，以维持体液平衡。
根据患者的电解质紊乱、酸碱平衡失 调等情况，选择合适的电解质溶液或 胶体溶液进行补充。
控制补液速度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
补液速度应根据患者的病情和心肺功 能进行调整，避免过快或过慢的补液 速度导致的不良后果。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
液体疗法在危重病人中的重要性
总结词
液体疗法在危重病人的治疗中具有至关重要的作用，它能够纠正脱水、休克和电解质紊乱等病理状态，维持机体 内环境的稳态。
危重患者液体管理共42页PPT44页
谢谢！
44
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
危重患者液体管理共42页
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
▪
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合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml
③呼吸：300ml
④粪：200ml
合计2000－2500ml
5
水的作用
维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温
6
2. 液体管理的矛盾
• 谁需要水，谁怕水
• 创伤、有效血容量大量丢失
• 胃肠炎、霍乱
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷
太复杂了，能不能简单点？！
• GS：过一定的时间后在血管内为1/12 • NS：在血管内约1/4 • 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，
维持数小时 • 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 • 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋
13
……
初期复苏
6小时目标
EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血 氧饱和度 ≥65% （1C）
e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2 <65%，输红细胞Hct≥30%
ICU系列培训 ———危重病人的液体管理
1
五花八门的液体疗法书籍
2
主要内容
• 水的重要性 • 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 • 液体管理的实施 • 舟，亦可覆舟
细胞内液 血液 细胞间液 其它
4
成人水日常交换量
摄入：①饮水：1000－1500ml
②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml
• 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸 附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有 25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水 在血管内
• 500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格 氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的 携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6 小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 21
19
3.2 补什么，补多少，补多快
• 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重 40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液 占体重的16％，血浆占体重的4％）
• 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升
(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)
和/或多巴酚丁胺以达标（2C）
14
液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没 有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 c.晶体液更便宜。
2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需 达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 (1C)。
15
液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如 动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗(1D)。
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI11 Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
• 急性左心衰
• 心源性休克
• 呼吸衰竭
• 重症感染
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎
• 肺叶切除术
• 急性肾衰……
7
血容量减少与临床
• ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 • 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血
压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 • ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降
休克的分类
• 低血容量休克 • 分布性休克 • 心源性休克 • 梗阻性休克
12
2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法
• 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现 后应尽快转入ICU病房接受治疗
• 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎
（低血容量休克）
8
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血
液体 复苏
容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
9
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ ）
10 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
20
70kg体重患者失血500ml，该如何处理
• 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积 TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保 留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml
• Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于 细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液， 并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。 如果扩容500ml，要输注2300ml
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动 力学改善时,应降低补液速度(1D)。
出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应 静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。
16
“喜欢”水
“怕”水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 急性左心衰
• 胃肠炎、霍乱
• 心源性休克
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 肺叶切除术
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎 • 急性肾衰
“不好说”的情况
• 混杂的情况 • 呼吸衰竭 • 重症感染
• ……
17
3. 液体管理的实施
• 要不要补液 • 补什么，补多少，补多快 • 补液中注意的问题
18
3.1 要不要补液
• 诊断明确吗？ • 循环灌注情况？ • 并发症？ • 限制性液体复苏VS积极复苏? • 心肺功能如何？
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml
③呼吸：300ml
④粪：200ml
合计2000－2500ml
5
水的作用
维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温
6
2. 液体管理的矛盾
• 谁需要水，谁怕水
• 创伤、有效血容量大量丢失
• 胃肠炎、霍乱
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷
太复杂了，能不能简单点？！
• GS：过一定的时间后在血管内为1/12 • NS：在血管内约1/4 • 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，
维持数小时 • 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 • 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋
13
……
初期复苏
6小时目标
EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血 氧饱和度 ≥65% （1C）
e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2 <65%，输红细胞Hct≥30%
ICU系列培训 ———危重病人的液体管理
1
五花八门的液体疗法书籍
2
主要内容
• 水的重要性 • 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 • 液体管理的实施 • 舟，亦可覆舟
细胞内液 血液 细胞间液 其它
4
成人水日常交换量
摄入：①饮水：1000－1500ml
②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml
• 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸 附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有 25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水 在血管内
• 500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格 氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的 携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6 小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 21
19
3.2 补什么，补多少，补多快
• 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重 40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液 占体重的16％，血浆占体重的4％）
• 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升
(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)
和/或多巴酚丁胺以达标（2C）
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液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没 有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 c.晶体液更便宜。
2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需 达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 (1C)。
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液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如 动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗(1D)。
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI11 Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
• 急性左心衰
• 心源性休克
• 呼吸衰竭
• 重症感染
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎
• 肺叶切除术
• 急性肾衰……
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血容量减少与临床
• ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 • 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血
压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 • ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降
休克的分类
• 低血容量休克 • 分布性休克 • 心源性休克 • 梗阻性休克
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2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法
• 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现 后应尽快转入ICU病房接受治疗
• 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎
（低血容量休克）
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• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血
液体 复苏
容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
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大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（ ）
10 From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
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70kg体重患者失血500ml，该如何处理
• 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积 TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保 留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml
• Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于 细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液， 并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。 如果扩容500ml，要输注2300ml
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动 力学改善时,应降低补液速度(1D)。
出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应 静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。
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“喜欢”水
“怕”水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 急性左心衰
• 胃肠炎、霍乱
• 心源性休克
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 肺叶切除术
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎 • 急性肾衰
“不好说”的情况
• 混杂的情况 • 呼吸衰竭 • 重症感染
• ……
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3. 液体管理的实施
• 要不要补液 • 补什么，补多少，补多快 • 补液中注意的问题
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3.1 要不要补液
• 诊断明确吗？ • 循环灌注情况？ • 并发症？ • 限制性液体复苏VS积极复苏? • 心肺功能如何？