第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱
病理生理学总结：凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血平衡紊乱一、血液概述1.血液血液总量相当于体重的7％～8％pH值为7.35～7.45渗透压为313 mOsm2.血细胞组成红细胞约占血液体积的45% ；没有细胞核及细胞器；含血红素以输送氧气白细胞约占血液体积的1% ；免疫系统的一部分；攻击病原体及外来物；移除年老或异常的细胞及细胞残骸血小板占血液少于1% 只有红细胞的八分之一,负责凝血二、凝血与抗凝血平衡1.失血量对机体的影响失血量少于10% 自我调节失血量达到20% 血压下降失血量达到30% 危及生命2.凝血与抗凝血凝血亢进抗凝血减弱血栓形成凝血减弱抗凝血亢进出血不止3.生理性止血基本过程出血→ 血管收缩→ 血小板栓子形成→ 纤维蛋白凝块→ 纤溶和抗凝3.1 血管收缩损伤性刺激反射性使血管收缩血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩黏附损伤处的血小板释放5-HT（五羟色胺）、TXA2（血栓素）等缩血管物质3.2 血小板栓子形成胶原→ 血小板黏附、激活激活剂→ 血小板激活血小板膜内侧面磷脂: 凝血因子X 和凝血酶原活化的反应场所3.3 纤维蛋白凝块形成细胞因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质检测凝血功能的指标APTT：内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试剂PT：外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验3.4 抗凝（1）体液抗凝1.血浆抗凝物质组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）由内皮细胞合成，与活化的VIIa-TF结合使VIIa失活；还可灭活Xa抗凝血酶(antithrombin, AT III)和肝素(heparin)AT III主要由肝细胞合成，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa等结合抑制其活性；heparin 作为辅因子可增强AT III 和肝素辅因子II的活性TFPI和ATIII是体内最重要的抗凝血物质2.蛋白C系统蛋白C 和S (protein C &S), 血栓调节蛋白(thrombomodulin)蛋白C在TM等作用下被激活，继而在蛋白S的作用下使活化的Va和VIIIa从膜磷脂上脱离而失活在正常血管内皮部位阻碍凝血反应的发生3.纤维蛋白溶解系统纤溶酶原纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物阶段1：纤溶系统激活纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)FDP具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板黏附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用FDP临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能阶段2：纤维蛋白降解（2）细胞抗凝1.血管内皮细胞促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI)抗凝抗血小板作用（PGI2，NO）抗凝作用（组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子，血栓调节蛋白）纤溶作用（组织型纤溶酶原激活物t-PA）2.其他抗凝系统单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子血流可稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子三、凝血与抗凝血紊乱1.凝血因子异常1.1 与出血倾向有关的凝血因子异常遗传性凝血因子缺乏——血友病血友病A：VIII缺乏(性隐) 血友病B：IX缺乏(性隐) 血友病C：XI缺乏获得性凝血因子缺乏生成障碍：VK缺乏，肝功能障碍消耗过多：DIC1.2 与血栓形成有关的凝血因子异常遗传因素：凝血因子基因改变环境因素：高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟2.血小板异常2.1 血小板数量异常生成障碍、破坏过多、分布异常继发性：感染原发性：骨髓增生2.2 血小板功能异常遗传性：Glanzmann血小板无力症：常染色体隐性遗传病,血小板黏附和聚集功能障碍,幼儿时起即可呈现出以皮肤、黏膜出血为主的出血倾向巨大血小板综合征：常染色体隐性遗传病。
凝血与抗凝血题题
第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱一、单择题1.在启动凝血过程中起主要作用的是 ( )A.血小板B.FⅦC.FⅫD.FⅢE.凝血酶2.正常时表达TF的细胞是 ( )A.血管外层的平滑肌细胞B.血管内皮细胞C.血液单核细胞D.嗜中性粒细胞E.巨噬细胞3.局部组织损伤后TF启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液中存在 ( )A.PCB.AT-ⅢC.肝素D.TFPIE.PS4.TF-Ⅶa促进凝血酶原激活物的形成是因为激活了 ( )A.FⅧB.FⅨC.FⅩD.FⅪE.FⅫ5.血小板的激活剂不包括 ( )A.ADPB.凝血酶C.TXA2D.PGI2E.肾上腺素6.血小板释放反应中，致密颗粒可释放 ( )A.5-HTB.纤维蛋白原C.TXA2D.纤维连结蛋白E.凝血酶敏感蛋白7.在抗凝系统中不属于丝氨酸蛋白酶抑制物的是 ( )A.AT-ⅢB.α2-APC.PCD.C1抑制物E.HCⅡ8.使AT-Ⅲ灭活凝血酶作用明显增强并在血管内皮细胞表达的是 ( )A.PGI2B.NOC.ADP酶D.APCE.HS9.肝素刺激血管内皮细胞释放的抗凝物质是 ( )A.TXA2B.NOC.TMD.TFPIE.PC10.激活的蛋白C(APC)可水解 ( )A.FⅡB.FⅢC.FⅤD.FⅦE.FⅩ11. APC阻碍凝血酶原激活物的形成是由于其灭活了 ( )A.FⅡaB.FⅤaC.FⅦaD.FⅨaE.FⅪa12.APC的作用不包括 ( )A.水解FⅤaB.水解FⅧaC.水解FⅡaD.限制FⅩa与血小板的结合E.灭活PAI-113.可使PK分解为激肽释放酶的是 ( )A.FⅧaB.FⅨaC.FⅩaD.FⅪaE.FⅫa14.可通过外源性激活途径使纤溶酶原转变为纤溶酶的是 ( )A.激肽释放酶B.FⅪaC.uPAD.凝血酶E.FⅫa15.激活TAFI所必需的高浓度凝血酶的产生主要依赖于 ( )A.FⅪaB.FⅩaC.FⅨaD.FⅧaE.FⅦa16.不受Vi t K缺乏影响的凝血因子是 ( )A.FⅡB.FⅩC.FⅦD.FⅨE.FⅢ17.由于基因变异而产生APC抵抗的凝血因子是 ( )A.FⅡB.FⅢC.FⅣD.FⅤE.FⅦ18.全身性shwartzman反应促进DIC发生的原因是 ( )A.抗凝物质合成障碍B.血液高凝状态C.单核-吞噬细胞系统功能受损D.微循环障碍E.纤溶系统受抑制19.使AT-Ⅲ消耗增多的情况是 ( )A.肝功能严重障碍B.口服避孕药C.DICD.肾病综合征E. AT-Ⅲ缺乏、异常症20.DIC患者最初常表现为 ( )A.少尿B.出血C.呼吸困难D.贫血E.嗜睡21. 导致DIC发生的关键环节是 ( )A.FⅫ的激活B.FⅢ的大量入血C.凝血酶大量生成D.纤溶酶原激活物的生成E.FⅤ的激活22.急性DIC过程中，各种凝血因子均可减少，其中减少量最为突出的是： ( )A.纤维蛋白原B.凝血酶原C.Ca2+D.FⅩE.FⅫ23.DIC引起的贫血属于 ( )A.再生障碍性贫血B.失血性贫血C.中毒性贫血D.溶血性贫血E.缺铁性贫血24.DIC最主要的病理生理学特征是 ( )A.大量微血栓形成B.凝血功能失常C.纤溶过程亢进D.凝血物质大量被消耗E.溶血性贫血25.引起微血管病性溶血性贫血发生的主要因素是 ( )A.微血管内皮细胞大量受损B.纤维蛋白丝在微血管内形成细网C.小血管内血流淤滞D.微血管内大量微血栓形成E.小血管强烈收缩26.关于D-二聚体的表述，哪一项是错误的 ( )A.在继发性纤溶亢进时，血中D-二聚体增高B.在原发性纤溶亢进时，血中FDP增高，D-二聚体并不增高C.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物D.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白原的产物E.D-二聚体是DIC诊断的重要指标27.DIC时，血液凝固性表现为 ( )A.凝固性增高B.凝固性降低C.凝固性先增高后降低D.凝固性先降低后增高E.凝固性无明显变化28.大量使用肾上腺皮质激素容易诱发DIC是因为 ( )A.组织凝血活酶大量入血 B血管内皮细胞广泛受损C.增加溶酶体膜稳定性D.单核-吞噬细胞系统功能抑制E.肝素的抗凝活性减弱29. TF-Ⅶa复合物经传统通路可激活 ( )A.FⅤB.FⅩC.FⅢD.FⅪE.FⅨ30. F-Ⅶa复合物经选择通路可激活：A.FⅤB.FⅩC.FⅢD.FⅪE.FⅨ二、问答题1．简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起DIC的机制。
第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱张海鹏
第一节凝血系统功能异常一、凝血系统的激活二、凝血因子的异常第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常一、抗凝系统功能异常二、纤溶系统功能异常第三节血管、血细胞的异常一、血管的异常二、血细胞的异常第四节弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血的常见原因和发病机制二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素三、弥散性血管内凝血的分期和分型四、弥散性血管内凝血的功能代谢变化五、弥散性血管内凝血防治的病理生理基础凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。
当机体由于某种原因而导致出血时，可先后启动外源性凝血系统和内源性凝血系统。
同时血管痉挛，血小板激活、粘附、聚集于损伤血管的基底膜，并在局部引起血液凝固，最终形成纤维蛋白凝块，而产生止血作用。
凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。
抗凝系统的激活，可防止凝血过程的扩散。
纤溶系统的激活则有利于局部血流的再通，以保证血液的供应。
这样一来，既可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。
可见正常机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态的平衡。
此外，血管内皮细胞及血小板等在维持这一平衡中也具有重要作用。
各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子的数量发生变化或功能产生障碍；血管结构或功能发生异常，特别是血管内皮细胞的结构和功能异常；以及血细胞，特别是血小板的质或量发生异常等，均可使凝血与抗凝血功能紊乱。
在临床上出现血栓形成倾向或出血倾向。
甚至发生出血或血栓形成性疾病。
第一节凝血系统功能异常凝血系统功能正常是机体凝血与抗凝血平衡的基础。
凝血系统被激活后可产生高浓度凝血酶，这是维持凝血的关键，但产生的凝血酶也同时激活了抗凝系统和纤溶系统，以维持新的凝血与抗凝平衡。
当各种病因导致机体凝血功能异常时，则可发生凝血与抗凝平衡紊乱，在临床上可表现为出血或血栓形成倾向。
一、凝血系统的激活凝血系统包括外源性凝血系统和内源性凝血系统。
主要由多种凝血因子组成，所谓凝血因子是指血浆和组织中直接参与凝血过程的各种物质，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。
凝血与抗凝血平衡紊乱
2、血管性假血友病
病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏 vWF vWF GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ GPⅡb/Ⅲa
platelet actived
第二节
抗凝系统和纤溶系统功能异常
抗凝血系统
抗凝
凝血系统 凝血 纤溶
纤溶系统
一、抗凝系统功能异常
2、血栓调节蛋白-蛋白C系统
蛋白C 凝血酶 激活的蛋白C（APC） ＋ 凝血酶 血栓调节蛋白TM
灭活FⅤa，FⅧa ＋
蛋白S
内皮细胞
3、组织因子途径抑制物
TFPI 肝素 FⅩa-TFPI复 ( tissue factor pathway inhibitor ) 合物 FⅩa-TFPIFⅦa-TF四 合体
二、纤溶系统功能异常
纤溶系统激活机制 内源性凝血时PK分解产生激肽 释放酶
纤溶酶原激活物 ＋
外源性凝血时产生的tPA和uPA 降解纤维蛋白
纤溶酶原 纤溶酶
纤溶抑制物(PAI-1等)
水解凝血酶、凝血因子
二、纤溶系统功能异常
与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2、获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少
与血栓倾向有关的凝血因子异常
凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下 的凝血因子浓度增加均能引起血栓。
与凝血因子异常相关的疾病
（3）APC抵抗
定义 正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa 和FⅧa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部 分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT 延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一 现象称为APC抵抗。 原因 抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变
第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱-张海鹏
第一节凝血系统功能异常一、凝血系统的激活二、凝血因子的异常第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常一、抗凝系统功能异常二、纤溶系统功能异常第三节血管、血细胞的异常一、血管的异常二、血细胞的异常第四节弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血的常见原因和发病机制二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素三、弥散性血管内凝血的分期和分型四、弥散性血管内凝血的功能代谢变化五、弥散性血管内凝血防治的病理生理基础凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。
当机体由于某种原因而导致出血时，可先后启动外源性凝血系统和内源性凝血系统。
同时血管痉挛，血小板激活、粘附、聚集于损伤血管的基底膜，并在局部引起血液凝固，最终形成纤维蛋白凝块，而产生止血作用。
凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。
抗凝系统的激活，可防止凝血过程的扩散。
纤溶系统的激活则有利于局部血流的再通，以保证血液的供应。
这样一来，既可达到局部止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。
可见正常机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态的平衡。
此外，血管内皮细胞及血小板等在维持这一平衡中也具有重要作用。
各种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子的数量发生变化或功能产生障碍；血管结构或功能发生异常，特别是血管内皮细胞的结构和功能异常；以及血细胞，特别是血小板的质或量发生异常等，均可使凝血与抗凝血功能紊乱。
在临床上出现血栓形成倾向或出血倾向。
甚至发生出血或血栓形成性疾病。
第一节凝血系统功能异常凝血系统功能正常是机体凝血与抗凝血平衡的基础。
凝血系统被激活后可产生高浓度凝血酶，这是维持凝血的关键，但产生的凝血酶也同时激活了抗凝系统和纤溶系统，以维持新的凝血与抗凝平衡。
当各种病因导致机体凝血功能异常时，则可发生凝血与抗凝平衡紊乱，在临床上可表现为出血或血栓形成倾向。
一、凝血系统的激活凝血系统包括外源性凝血系统和内源性凝血系统。
主要由多种凝血因子组成，所谓凝血因子是指血浆和组织中直接参与凝血过程的各种物质，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。
凝血和抗凝血平衡紊乱
D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标
凝血酶
纤溶酶
Fbg
Fbn
D-二聚体
纤维蛋白多 聚体
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高凝期特点
• 凝血系统：被激活，大量的凝血物质入血， 凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈 高凝状态。
• 纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较 低。
• 临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。 • 实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板黏
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继发性纤溶亢进期
临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低 凝状态。 实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延 长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。
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五、DIC的功能代谢变化
（一）出 血
是DIC最早的临床表现，也是重要的诊断依据！
70%-80%的DIC患者有多部位 程度不一的出血倾向：
皮肤：瘀斑，紫癜 消化道：呕血，便血 呼吸道：咯血，鼻出血 泌尿道：血尿 生殖系统：阴道出血
激活 促进
灭活 抑制
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肝脏的调节
1.合成大部分凝血因子，又参与其灭活 2.合成蛋白C、AT-Ⅲ等抗凝物质
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小结
综上，凝血与抗凝血是平衡的，一旦失衡 将引起: 出血倾向或血栓倾向。
接下来学习凝血与抗凝血失衡的一种常见 情况----DIC.
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第二节 弥散性血管内凝血
一、DIC的原因和发病机制 二、影响DIC发生发展的因素 三、DIC的分期 四、DIC的功能代谢变化 五、DIC防治的病理生理学基础
Hale Waihona Puke 整理ppt——佛山科学技术学院
第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱
-----病理生理学
医学院 刘靖
病理生理学课件：凝血与抗凝血平衡紊乱
损伤血管内皮细胞 5-HT, ADP, histamine
激活中性粒细胞
PAF
促凝血
磷脂表面(PF3)，结合凝血因子
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凝血因子
丝氨酸蛋白酶 Vitamin K依赖： II, VII, IX，X
AT: antithrombin III,
HS: heparin sulfate
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血管内皮细胞受损
促凝作用 1. 可经vWF结合VIII，具有IX受体，活化可激活X 2. 分泌fibronection, Vitronection, 血小板粘附
XIIIa
Common
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抗凝系统
Ⅻ
Ⅻa
TF
Ⅸ
Ⅺ
Ⅺa
Ⅶ
Ⅸa
Ca2+
Ⅷ
Ⅷa
Ⅹ
PL
PS
Ⅴ
血栓调节蛋白
Ⅹa
Ca2+
Ⅴa PL
Ⅱ
Ⅱa
TF
Ca2+ Ⅶa
×
Ⅹa
TFPI
白细胞粘附 - 损伤
3. 表达V， XIII 4. PAI-1增加，t-PA降低 5. 血管舒缩紊乱
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凝血与抗凝血平衡紊乱
主要有血管内皮细胞合成，巨噬细胞 和某些恶性肿瘤细胞也可合成 。 3）存在形式：游离型、结合型 4）作用：游离型TFPI，抑制Ⅹa、Ⅶa
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① TFPI的K2区的精氨酸残基与FⅩa结合成 FⅩa- TFPI复合物，抑制FⅩa的活性；
② FⅦa-TF中Ⅶa再与复合物中 TFPI的K1区 的丝氨酸残基结合成FⅩa- TFPI- FⅦa-TF 四合体，使Ⅶa-TF失活。
8
⑵ 抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ ）
①化学本质：糖蛋白 ②分子量：60000 ③产生部位：
主要由肝脏和血管内皮细胞产生 ④作用：丝氨酸蛋白酶抑制剂
9
一、凝血和抗凝和纤溶
⑷蛋白C（PC）系统
凝血活 性降低
凝血酶原
凝血酶
血栓调节蛋白
内皮细胞表面
蛋白C 蛋白S
活化蛋白C
TM （APC）
灭活
Ⅴa Ⅷa
蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用
形成，激活激肽和补体系统促进DIC发生
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三、原因和机理
㈢ 血细胞的大量破坏，血小板被激活
⒈ 红细胞破坏
原因：异型输血、疟疾等 机制： RBC内ADP释放血小板激活
RBC膜磷脂浓缩、局限凝血因子
⒉ 白细胞破坏或激活
原因：白血病放、化疗和感染 机制： WBC破坏释放组织因子
WBC激活表达组织因子
⒊ 血小板激活
ⅩⅢa
Ca2＋
纤维蛋白原
纤维蛋白单体 稳定的纤维蛋白
TF组织因子 PK激肽释放酶原 K激肽释放酶 HK高分子激肽原 PL膜磷脂 3
一、凝血、抗凝和纤溶
机体的凝血功能
组织因子 tissue factor TF
凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血的平衡
凝血系统 凝血
抗凝血系统
抗凝
纤溶
纤溶系统
一、凝血系统
凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质
FⅠ：纤维蛋白原
FⅡ：凝血酶原
Ⅲ：组织因子,TF
Ⅳ：Ca2＋
Ⅴ～ⅩⅢ
凝血系统的激活 —外源性凝血途径
TF Ⅶa
Ca2+
凝血酶原
Ⅹ 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶 （FⅡ→FⅡa）
第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白 （Fbg→FM→Fbn）
凝血与抗凝血的平衡
止血的过程 血管痉挛
凝血系统
抗凝血系统
抗凝
血小板血栓形成
凝血
纤维蛋白凝块形成
纤溶
纤溶系统
二、抗凝系统的组成
❖ 细胞抗凝系统
单核巨噬细胞系统和肝细胞对凝血因子、组织因子、凝 血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。
破裂、宫内死胎、羊水栓塞、剖宫产手术等。
恶性肿瘤：如白血病、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、
绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等。
创伤及手术：严重软组织创伤、挤压综合症、大面积烧伤、
肝、脑、胰腺等实质脏器大手术、器官移植术等。
☆ DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-
90%。
一、DIC的原因
❖ 体液抗凝系统
抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） 肝素、组织因子途径抑制物 血栓调节蛋白（TM）—蛋白C
三、纤溶系统的激活机制
内源性凝血 外源性凝血
Ⅻa
Ⅺa
纤溶酶原激活物 (tPA,uPA)
第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血平衡紊乱张立凝血与抗凝血的平衡止血的过程血管痉挛凝血系统抗凝血系统抗凝血小板血栓形成凝血纤维蛋白凝块形成纤溶纤溶系统第一节 概 述一、正常机体的凝血与抗凝血平衡 <一>、凝血系统的激活表面激活 磷脂表面阶段内凝系统SKPKⅩⅡⅩⅡaHMWKⅩⅠⅩⅠa凝血旁路 （选择通路）ⅠⅩ催化作用 变化的方向Ca2+ Ⅸa PF3 Ⅷ Ca2+外凝系统ⅦⅢCa2+（传统通路）ⅩⅩaⅩPF3 ⅤCa2+ⅡⅡaCa2+ⅩⅢ ⅩⅢa ⅠaⅠa ⅠaⅠⅠaⅠa血液凝固机制一、凝血系统的激活 凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质FFⅠⅠ：：纤纤维维蛋蛋白白原原FFⅡⅡ：：凝凝血血酶酶原原ⅢⅢ：：组组织织因因子子,,TTFF2＋ⅣⅣ：：CCaa2＋ⅤⅤ～～ⅩⅩⅢⅢ因子同义名合成部位I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII --纤维蛋白原（fibrinogen) 凝血酶原(prothrombin) 组织因子(tissue factor) 钙离子 前加速素 前转变素z 抗血友病因子Stuart-Prower因子纤维蛋白稳定因子 高分子量激肽原(HMW-K) 前激肽释放酶（Pre-K)肝细胞 肝细胞（需Vit.K) 内皮细胞和许多细胞内皮细胞和血小板 肝细胞（需Vit.K) 肝细胞 肝细胞（需Vit.K) 肝细胞（需Vit.K) 肝细胞 肝细胞 肝细胞和血小板 肝细胞 肝细胞组织因子（TF）血管外层结构恒定表达TF 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也 表达TF。
表面激活 磷脂表面阶段内凝系统SKPKⅩⅡⅩⅡaHMWKⅩⅠⅩⅠa凝血旁路 （选择通路）ⅠⅩ催化作用 变化的方向Ca2+ Ⅸa PF3 Ⅷ Ca2+外凝系统ⅦⅢCa2+（传统通路）ⅩⅩaⅩPF3 ⅤCa2+ⅡⅡaCa2+ⅩⅢ ⅩⅢa ⅠaⅠa ⅠaⅠⅠaⅠa血液凝固机制☆组织因子途径抑制物（TFPI）抑制Ⅶ a/TF 、ⅩaInitiation of Coagulation In Vivo凝血过程三个阶段凝血过程三个阶段：：内凝途径外凝途径凝血活酶形成（Ⅹa ⅤPL Ca 2+）反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化凝血酶生成诱导血小板的不可逆聚集纤维蛋白生成•细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统对凝血因子单核巨噬细胞系统对凝血因子、、组织因子组织因子、、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、、清除作用清除作用。
凝血和抗凝血平衡紊乱 ppt课件
蛇毒等
组织损伤 白细胞损伤
Ⅻ
Ⅻa
内源性凝 凝血酶原 外源性凝
血途径
激活物
血途径
Ⅲ
++
激肽释 激肽释 放酶 放酶原
+ +
凝血酶原
凝血酶
血小板聚集
纤维蛋白原
纤维蛋白
微血栓形成 高凝状态
纤溶酶原
纤溶酶
大量凝血因子消耗
FDP 多发性出血
低凝状态
血小板 减少
二、影响DIC发生发展的因素
单核巨噬细胞系统功能受损
本章内容
第一节 凝血与抗凝血功能平衡 第二节 弥散性血管内凝血
凝血
抗凝血
正常机体凝血与抗凝血是平衡的， 一旦失衡将引起: 出血倾向或血栓倾 向
第一节 凝血与抗凝血功能平衡
一、凝血系统的激活
凝血因子被激活引发凝血过程。
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
纤维蛋白 二聚体
纤维蛋白 多聚体
内源性凝血系统
长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。
继发性纤溶亢进期
临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低 凝状态。 实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延 长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。
五、DIC的功能代谢变化
（一）出 血
是DIC最早的临床表现，也是重要的诊断依据！
70%-80%的DIC患者有多部位 程度不一的出血倾向：
——佛山科学技术学院
第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱
-----病理生理学
医学院 刘靖
学习目标
1.掌握弥散性血管内凝血（DIC）的概念，发病机 制，主要临床表现及其发生机制；
2.熟悉机体的凝血功能、抗凝功能、纤溶系统及血 管内皮细胞在凝血、抗凝功能和纤溶过程
【免费下载】病理生理学凝第十二章血与抗凝血平衡紊乱
09年级病理生理第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱(DIC)一、单项选择题1、正常血液中通常没有下列哪一种凝血因子？A．XIII B．IIIC．II D．XII E．V2、DIC最主要的病理特征是A．凝血功能失常 B．纤溶过程亢进C．大量微血栓形成 D．凝血物质大量消耗 E．大量溶血3、急性DIC时血液凝固障碍表现为A.先低凝后转为高凝 B．高凝和低凝同时发生C．先高凝后转为低凝 D．血液凝固性增高 E．纤溶活性增高4、下列哪项是DIC的诱因A．细菌感染 B．恶性肿瘤转移C．羊水栓塞 D．单核吞噬细胞系统功能抑制E．白血病5、严重创伤引起DIC的主要机理A．凝血因子XII被激活 B．内皮细胞受损C．红细胞受损 D．血小板受损 E．凝血因子III大量入血6、异型输血发生DIC的主要机制是A．组织因子释放 B．内皮细胞受损C．红细胞大量破坏 D．血小板受损 E．促凝物质大量入血7、引起DIC的原因是A．血管内皮细胞受损 B．血液高凝状态C．微循环障碍 D．单核吞噬细胞系统功能抑制E．肝功能严重障碍8、下列哪项不是DIC的临床表现A．溶血性贫血 B．出血C．组织中毒性缺氧 D．急性呼吸窘迫综合征E．肾功能严重障碍9、DIC产生的贫血属于A．失血性贫血 B．出血性贫血C．小细胞性贫血 D．溶血性贫血 E．缺铁性贫血10、下列哪项不是DIC引起休克的机制A．回心血量减少 B．出血C．心功能障碍 D．激肽系统激活 E．儿茶酚胺增多 11、红细胞破坏可释放下述何物并引起DICA．组织因子 B．凝血酶C．纤溶酶 D．激肽释放酶 E．膜磷脂12、裂体细胞是A．红细胞碎片 B．白细胞碎片C．血小板碎片 D．内皮细胞碎片 E．肌细胞碎片。
凝血与抗凝血平衡紊乱
（二）器官功能障碍
纤维蛋白、血小板微血栓栓塞 局灶性坏死 肾衰 呼衰 肝衰 沃—沸综合征等 器官缺血
曾用命名,如: 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy) 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis)
二、病因学 (Etiology)
促t-PA,u-PA 释放
限制Xa与pt结合
抗凝血酶III（antithrombin III,AT-III）
肝脏、VEC合成, 主要作用： 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。
AT-Ⅲ,HC-Ⅱ等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，
诱因类型
表9-2 DIC的常见诱因 作用机制
单核吞噬细胞 处理及清除活化凝血因子的能力降低。 系统功能障碍 (Shwartzman ) 肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严 重紊乱。 妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到 妊娠 妊娠末期最为明显。 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内 酸中毒 皮细胞损伤。 微循环障碍 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细 胞损伤、组织损伤。 应用纤溶抑 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。 制剂不当 遗传性血液 各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子 数量减少或活性降低，如APC抵抗 高凝状态
蛋白质C（protein C, PC）
肝脏合成，以酶原形式存在 经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活; 限制Xa与pt结合； 促t-PA,u-PA释放，促纤溶.
凝血与抗凝血平衡紊乱-精品医学课件
血小板活化或增多
①在特殊流场下易引起血小板活化，例如冠心病时。
②各种生物活性物质、药物、化学物质和免疫复合物容 易使血小板激活，例如肾炎、SLE等疾病情况下。 ③血小板数量增多也能促进血栓的形成，例如原发性血 小板增多症患者。
白细胞异常与血栓形成
① VEC与白细胞间的相互作用使TF大量表达。
② 释放溶酶体酶，使血管通透性增高、激活凝血和补体系 统。
出血时间测定
目的：评估血小板与血管内皮的协同止 血作用；筛查诊断血管性血友病（VWD） 参考值：2-8MIN 意义：一期止血缺陷；VWD；严重血小 板减少；血小板糖蛋白缺陷 评价：敏感性低，必要时做阿司匹林耐 量试验或直接进行VWF检测或血小板糖 蛋白检测
束臂试验（TOURNIQUET TEST）
Women carrying the Factor V Leiden gene should not take thecontraceptive pill because this will significantly increase the chance of getting thrombosis.
出血性疾病的基本特点
①有原因未明、反复发生的自发性出血或轻微损伤后过 度出血或出血不止的病史。
②出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相 符合。
③一般的止血治疗效果较差，在经出、凝血相关实验室 检查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效。
④基本发病环节为血管和（或）血小板异常、血液凝血 功能障碍、循环中抗凝物质增多等，其中由先天性或遗 传性因素引起的出血多见。
遗传性ATⅢ缺乏症
数量减少或功能降低 遗传性PC或PS缺乏或缺陷
抗凝因子异常
获得性ATⅢ、HCⅡ、PC或PS缺乏
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第十二章弥散性血管内凝血一、A型题1．DIC时血液凝固功能异常表现为A．血液凝固性增高 D．血液凝固性先降低后增高B．血液凝固性降低 E．血液凝固性增高和降低同时发生C．血液凝固性先增高后降低[答案] C[题解] 在DIC发病中，早期凝血过程被激活，血液处于高凝阶段，形成大量微血栓。
随着凝血过程的激活，凝血物质不断被消耗，同时继发性纤溶活性不断地增强，故在DIC晚期时血液又转为低凝状态，临床发生多器官明显出血。
2．弥散性血管内凝血的基本特征是A．凝血因子和血小板的激活 D．纤溶亢进B．凝血酶原的激活 E．凝血功能异常C．凝血因子和血小板的消耗[答案] E[题解] 弥散性血管内凝血的基本特征是凝血功能异常，包括凝血因子和血小板的激活和消耗，凝血酶原的激活，纤溶系统的亢进。
3．引起弥散性血管内凝血的最常见的疾病是A．败血症D ．胰腺癌B．宫内死胎 E．器官移植C．大面积烧伤[答案] A[题解] 引起弥散性血管内凝血的常见病有感染性疾病、肿瘤性疾病、妇产科疾病、创伤及手术。
其中感染性疾病居首位，约占所有原发病的1/3。
4．外源性凝血系统的触发是由于组织细胞损伤释放出的组织因子与下列哪一凝血因子结合而开始的？A．凝血因子Ⅹ D．凝血因子ⅧB．凝血因子Ⅸ E．凝血因子ⅦC．凝血因子Ⅺ[答案] E[题解] 外源性凝血系统是由于损伤组织细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ结合而开始的。
5．激活的凝血因子Ⅶa与组织因子（TF）复合物可激活A．凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅹ D．凝血因子Ⅺ和凝血因子ⅫB．凝血因子Ⅹ和凝血因子Ⅸ E．凝血因子Ⅸ和凝血因子ⅪC．凝血因子Ⅲ和凝血因子Ⅷ[答案] B[题解] Ⅶa-TF复合物既可激活Ⅹ因子（传统通路），也可激活Ⅸ因子（选择通路），从而启动凝血反应。
6．内皮细胞受损，启动内源性凝血途径是通过活化A．凝血酶原D．Ⅻ因子B．维蛋白原E．组织因子C．钙离子[答案] D[题解] 多种病因造成血管内皮细胞广泛受损，使内皮胶原暴露，因其表面带有负电荷，因此血流中的带正基团的因子Ⅻ与其结合，转变为有活性的因子Ⅻa，启动内源性凝血途径。
7．导致DIC发病的关键环节是A．组织凝血因子大量入血 D．纤溶酶原激活物生成增加 B．凝血因子Ⅻ的激活 E．凝血因子Ⅴ的激活 C．凝血酶生成增加[答案] C[题解] 各种不同的病因可通过不同的途径激活体内的外源性凝血途径和（或）内源性凝血途径而诱发DIC，外源性凝血途径或内源性凝血途径激活的关键环节是血浆中凝血酶原的激活物—凝血酶生成增加。
8．单核吞噬细胞系统功能受损诱发DIC的机制是A．机体抗血栓形成能力降低 D．继发细菌感染 B．激活凝血酶原E．增加组织因子的释放C．激活纤维蛋白原[答案] A[题解] 单核吞噬细胞系统功能抑制，使活化的凝血因子、FDP、细菌、毒素、异物等不能及时清除，机体抗血栓形成能力降低。
9．肝功能严重障碍诱发DIC与下列哪一过程无关？A 抗凝血酶-Ⅲ生成减少B．血小板生成减少C．清除凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa的作用减弱D．组织因子释放增多E．解毒功能障碍[答案] B[题解] 肝脏不具备生成血小板的功能。
10．妊娠末期时，下列哪一项不是引起血液高凝状态的原因？A．血小板和凝血因子增多 D．纤溶酶原激活物抑制剂增多B．抗凝血酶活性降低E．高脂血症C．纤溶酶原激活物活性增加[答案] C[题解] 妊娠时，随着孕周增加，血液中血小板和凝血因子逐渐增多，纤溶酶原激活物抑制剂增多，胆固醇、磷脂及甘油三酯也均可增加，而抗凝和纤溶活性物质，如抗凝血酶-Ⅲ、纤溶酶原激活物及尿激酶等却减少，故易诱发DIC。
11．DIC患者出血与下列哪一项因素关系最密切？A．凝血因子Ⅻ的被激活 D．肝脏合成凝血因子障碍B．凝血因子大量消耗和纤溶活性增强 E．血管通透性增高C．抗凝血酶物质增加[答案] B[题解] DIC患者出血的原因是随着微血栓形成有凝血因子和血小板消耗性减少，同时继发性纤溶活性加强和纤维蛋白（原）降解产物增多，它们都有抗凝血的作用。
12．DIC患者晚期出血的原因A．凝血系统被激活 D．凝血系统活性大于纤溶系统活性B．纤溶系统被激活 E．凝血系统活性小于纤溶系统活性C．凝血和纤溶系统同时被激活[答案] E[题解] 在DIC晚期，因凝血物质消耗性减少和继发性纤溶系统激活，使纤溶系统活性大于凝血系统活性，表现为出血。
13．纤维蛋白原被纤溶酶水解后生成A．纤维肽A（FPA）和纤维肽B（FPB） D．交联纤维蛋白（Fbn）B．纤维蛋白单体E．D-二聚体（DD）C．纤维蛋白（原）降解产物（FDP）[答案] C[题解] FPA和FPB是凝血酶水解纤维蛋白原为纤维蛋白时放出的两种短肽。
纤溶酶水解纤维蛋白原为一些可溶的多肽碎片，包括D和E片段及它们的中间产物X和Y片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。
14．子宫、肺等脏器手术或损伤出血导致原发性纤溶亢进时，以下哪项实验室检查是不正确的？A．凝血酶原时间延长 D．鱼精蛋白副凝试验阳性B．纤维蛋白原含量降低 E．D-二聚体增高 C．凝血酶时间延长[答案] E[题解] 凝血酶水解纤维蛋白原产生交联纤维蛋白，而后纤溶酶水解交联纤维蛋白，最后生成D-二聚体，所以D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的指标。
而子宫、肺、卵巢、肾上腺、前列腺等脏器富含纤溶酶激活物，手术或损伤时导致的属于原发性纤溶亢进，血中FDP增高，D-二聚体却不增高。
15．下列哪一项不是直接引起DIC出血的原因？（0.461，0.388，03临床） A．凝血因子大量消耗D．微循环障碍B．血小板大量减少E．纤维蛋白（原）降解产物的作用C．继发性纤溶系统激活[答案] D[题解] 在DIC时，随着凝血物质被激活，形成大量微血栓，继之凝血物质因消耗而减少，同时继发性纤溶活性不断地增强，纤维蛋白（原）降解产物增多，它们都有抗凝血和促进出血的作用。
而微循环障碍时有利于DIC的发生，本身并不直接导致出血。
16．大量使用肾上腺皮质激素容易诱发DIC与下列哪一项因素有关？A．组织凝血活酶大量入血D．单核吞噬细胞系统功能抑制B．血管内皮细胞广泛受损E．肝素的抗凝活性减弱C．增加溶酶体膜稳定性[答案] D[题解] 皮质激素能抑制单核吞噬细胞系统功能，当大量使用肾上腺皮质激素时，使单核吞噬细胞系统的功能显著降低，故容易诱发DIC。
17．DIC产生的贫血属于A．中毒性贫血D．缺铁性贫血B．失血性贫血E．再生障碍性贫血C．溶血性贫血[答案] C[题解] DIC时微血管内沉积的纤维蛋白网将红细胞割裂成碎片而引起的贫血，称其为“微血管病性溶血性贫血”。
18．裂体细胞的产生是因为A．微血管内微血栓形成D．微循环血液“泥化”淤滞B．纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网 E．微血管内皮细胞受损C．异型输血[答案] B[题解] DIC发生时，主要是微血管内沉积的纤维蛋白网割裂红细胞所致。
缺氧、酸中毒及内毒素造成的红细胞变形能力降低，也是红细胞损伤的原因之一。
19．血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）是检测A．纤维蛋白原 D ．凝血酶原B．纤维蛋白单体 E．纤溶酶C．纤维蛋白原降解产物[答案] C[题解] 凝血酶使纤维蛋白原降解成纤维蛋白单体，而纤溶酶使纤维蛋白（原）降解成FDP，纤维蛋白单体和FDP中的X片段可与①纤维蛋白原及其降解产物和②纤维蛋白晚期降解产物结合成可溶性复合物。
副凝试验利用鱼精蛋白使上述可溶性复合物中的纤维蛋白单体和FDP中与X片段解离，然后纤维蛋白单体又各自聚合成肉眼可见的凝胶状物析出，这种不经凝血酶的作用而引起的凝集反应称副凝反应。
20.妊娠末期的产科意外易诱发DIC，主要是由于：）A、单核吞噬细胞系统功能低下B、血液处于高凝状态C、微循环血流淤滞D、纤溶系统活性增高E、血中促凝物质含量增加[答案] B[题解] 妊娠时，随着孕周增加，血液中血小板和凝血因子逐渐增多，纤溶酶原激活物抑制剂增多，胆固醇、磷脂及甘油三酯也均可增加，而抗凝和纤溶活性物质，如抗凝血酶-Ⅲ、纤溶酶原激活物及尿激酶等却减少，故易诱发DIC。
二、名词解释题1．弥散性血管内凝血 (disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC) [答案] 弥散性血管内凝血是由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板的激活，大量促凝物质入血，凝血酶的增加而引起的一种以凝血功能异常为主要特征的病理过程。
2．裂体细胞（schistocyte）[答案] 在DIC出现的溶血性贫血中，外周血涂片中出现一些形态特殊的变形红细胞，其外形呈盔甲形、新月形、星形等，统称这些变形的红细胞为裂体细胞。
3．微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia)[答案] DIC时，出现一种由于微血管病变引起的溶血性贫血，红细胞因受微血管内纤维蛋白丝切割、挤压而引起碎裂，外周血中出现各种裂体细胞。
裂体细胞出现为溶血的表现，因溶血而导性贫血。
4.D-二聚体（D-dimer）[答案] 纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的产物，DIC诊断的重要指标之一。
5.FDP（fibrinogen degradation products)[答案]纤溶酶水解Fbg及Fbn产生的各种片段的统称。
三、简答题1．DIC病人发生贫血的机制[答题要点] ①微血管内纤维蛋白丝网的形成，对通过红细胞的割裂；②缺氧、酸中毒等致红细胞变形能力下降；③出血使红细胞减少。
2．DIC病人发生广泛出血的机制[答题要点] ①血小板和凝血因子消耗性的减少；②继发性纤溶系统的激活；③FDP 的形成；④微血管的损伤。
3．肝功能严重障碍患者为何易发生DIC？[答题要点] ①肝脏合成抗凝血物质减少；②肝脏灭活凝血因子功能下降；③肝细胞坏死释放组织因子；④吞噬解毒功能下降。
4．什么是D-二聚体？D-二聚体升高、不变或下降各说明什么？[答题要点] D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。
D-二聚体升高说明DIC时继发性纤溶亢进；D-二聚体不变说明原发性纤溶亢进；D-二聚体下降说明高度纤溶亢进，D-二聚体可进一步被分解。
四、论述题1．试述DIC的发病机制[答题要点] DIC的发生机制包括：①组织严重破坏，使大量组织因子入血，启动外源性凝血系统，导致DIC的发生发展。
②血管内皮细胞广泛损伤，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统；同时激活激肽释放酶，激活纤溶和补体系统，导致DIC。
③血细胞大量破坏，血小板被激活，导致DIC。
④胰蛋白酶、蛇毒等促凝物质进入血液，也可导致DIC。
2．严重感染为何易发生DIC？[答题要点] 许多病原微生物如细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体以及内毒素等，在一定的条件下，均可损伤血管内皮细胞。