社区民意调查问卷正式版

Xxx社区建设和民主管理调查问卷

社区居民：

社区党委、居委会为了切实掌握居民的需求、倾听居民的呼声，从而更有针对性地提供服务、全面推进“六型”和谐社区建设，结合社区实际特制定了此调查问卷，请您认真填写，为社区进一步发展提供宝贵的信息。谢谢！（以下问题除特殊标明外，其它题目均为单项选择题。请您在您认为是的选项编号下打“√”）

第一部分填写问卷者个人及家庭情况

1.1您的年龄是？

A 50岁以下

B 50-60岁

C 60-65岁

D 65-69岁

E 70-74岁

F 75-79岁

H 80岁以上

1.2您的受教育水平*

A初中及以下B高中及中专C大学本科及大专D硕士研究生生及以上

1.3您的收入为？

生活来源？（可多选）A 工资收入（包括退休金类）B 兼职收入C 政府救

济（如低保等） D 儿女供养

家庭支出情况：购买食品等日常消费 %

医药费 %

娱乐及其他费 %

1.4您目前与谁同住？ A 配偶 B子女 C独居

1.5您家是否有青少年同住？ A 有 B 没有

第二部分社区邻里关系

2.1 邻里关系

您所在小区的邻里关系为(可多选)____________：A.融洽；B.基本融洽；C.偶有矛盾；D.关系紧张；E. 经常一起活动；F. 偶尔一起活动；G.从不一起活动；

H.其它(请具体写明)________________；

第三部分您的建议是创建“六型”和谐社区的最可靠保障

3.1干净社区

3.1.1您为维护公共环境卫生所做过的努力？（可多选）

A 主动打扫楼道的公共卫生

B 主动清理楼门和院中小广告

C 参加社区组织的环境卫生大扫除活动

D 没参加过

3.1.2您认为以下哪些行为属于不文明行为？（可多选）

A 在楼道中堆放杂物

B 出门遛狗不拴链子、不处理狗便

C 往楼下或天井里仍垃圾

D 制造噪音影响他人 E其他

3.1.3 您是否知道我社区现已开始迎接国家卫生城区复审？（是，否）

3.1.4您从何渠道得之开始迎接国家卫生城区复审的消息？

A.楼门口的通知 B工作人员宣传得知 C楼门长告知 D其它

3.1.5 您认为我社区有何卫生问题？（可多选）

A.大排档卫生脏乱

B.装修垃圾随意堆放占道

C.小商贩占道经营杂乱

D.公民环卫意识淡薄

E.缺乏长效管理机制

F.楼道堆物

G.其他________

3.1.6 你对我社区进行环境卫生整治的评价及态度如何？

A.坚决拥护和支持

B.既不赞同也不反对

C.不赞同

3.1.7 您是否在楼道当中堆物堆料？（是，否）你是否愿意为了社区的环境卫生立即清理楼道当中自家的堆物堆料？（是，否）

3.1.8 你是否去过露天烧烤排挡用餐？（是，否）您认为露天烧烤排档对社区环境卫生整治是否有影响？（是，否）有何影响？（可多选）

A.空气污染

B.噪音污染

C.卫生脏乱

D.占道经营

E.其他_________

3.2规范社区

3.2.1您认为社区居委会的服务宗旨是什么？

A 大小事都得管

B 沟通协调，引导居民自我管理、自我服务、自我监督、自我教育

C 了解情况，及时向街道办事处等职能部门汇报

D 按照上级指示完成指定工作

3.2.2您对“居务公开”会很关心吗？

A 会

B 不会

C 与我相关的就会关心

D 无所谓

3.2.3您认为社区建设带来的最大变化是：

3.2.4您认为社区生活和谐主要来自：

3.2.5如果居委会成立自治服务队管理您所在楼院公共事务，您愿意参加吗？

A 愿意

B 不愿意

3.3服务型社区

3.3.1当你有事务性服务需求的时候一般求助于什么渠道？

A.家庭成员所在单位；

B.居委会[社区]；E.政府部门；D.好朋友；F.亲戚；

G.慈善机构；H.其它(写明)_____________________________________________。

3.3.2社区工作者到您家入户了解情况，您会？

A 热情接待 B勉强回答提问 C 不愿意接待，因为

3.3.3您愿意参加社区组织的哪类志愿服务活动？（可多选）

A公共事务协调管理小组、车棚自管会等自治管理组织

B 社区治安巡逻队

C 社区环境卫生整治小组

D 社区便民服务志愿者

E 社区“一助一”关怀弱势群体志愿者

F 陪伴、陪聊等精神慰藉关怀志愿者

H 其他

3.3.4您对社区服务站承办的哪项工作最为满意？

A计生服务 B低保办理服务 C政策性住房办理服务

D流动人口管理服务 E社会化管理服务

3.3.5您接受过的社区便民服务项目有？（可多选）

A义务理发 B 中西医义诊 C 法律咨询 D计生咨询 E 按摩 F 其它3.3.6您是否对社区服务某方面不满意？A有，是B没有3.3.7（残疾人家庭答）您主要从哪种渠道了解政府对残疾人的帮扶政策？A社区的宣传栏B社区组织的活动C入户走访 D通知 E其他

3.3.8（残疾人家庭答）您或您的家人主要有哪方面康复需求?（可多选）A医疗方面 B技能培训方面 C辅具方面 D其他

3.3.9您家的孩子希望在寒暑假期希望参加什么类型的活动吗？（可多选）

A 知识讲座类

B 家长陪同的参观、游览

C 室内益智游戏类

D 观看影片类 E其它 F 没有活动最好

3.3.10您和您的家庭目前生活中最大的困难是什么？（可多选）

A收入太低不能养家B没有工作C没有社会保险

D看病很不方便E没有熟人生活很孤单F家中孩子课后没人照看

G家中老人没人照顾H家中病残人无人照顾I 没地方停放自行车

3.4安全社区

3.4.1出租屋最应该关注哪方面的安全？（可多选）

A、入屋盗窃

B、安全用电

C、安全用气

D、安全用火

3.4.2您对所在的社区出租屋管理成效的满意度如何？