多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略_朱国英

总之,高血压急症需要尽快的降压,以防止靶器官的进一步损害,在监护室监测血压,用静脉降压药物,依据每个病人具体情况,同时根据临床表现用药,禁用硝苯地平、肼苯哒嗪。

2006-09-08收稿　本文编辑:郑春雨

作者单位:武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022E-m a i l :z g s y n k @s o h u .c o m

【文章编号】1005-2194(2006)19-1479-03

多支血管病完全血运重建和

非完全血运重建的策略

朱国英,彭　剑

【中图分类号】R 5 【文献标识码】A

冠心病血运重建的完全与否是针对“多支血管病”而言,也就是说多支血管病的血运重建方式可分为完全血运重建和非完全(或称“部分”)血运重建两种。1　完全或不完全血运重建的概念

1.1　完全血运重建　完全血运重建的概念来源于早期心外科搭桥术(C A B G ),是指对>50%狭窄的所有直径>1.5m m 的病变血管均进行旁路移植,可以达到完全缓解心绞痛发作、提高生活质量和提高远期无事件存活率、延长寿命的双重治疗目的。其远期效果又受病变远端血管情况(如血管细小或有弥漫病变)、血管桥(内乳动脉桥和大隐静脉桥)质量以及术者技术水平的影响。自1977年经皮腔内冠脉成形术诞生以来,尤其是介入治疗技术的提高及新器械、新技术的不断问世和广泛应用,使多支血管病血运重建的治疗格局有了根本改变,经皮冠脉介入治疗技术(P C I )已成为多支血管病的主要治疗策略之一,并与C A B G 相媲美,又因其创伤小、安全有效及简便易行、可重复性好等优点而迅速发展并超过了冠脉搭桥术。冠脉内支架术的广泛应用以及对各种复杂病变P C I 技术的提高,使P C I 治疗多支血管病的完全血运重建成为可能。药物涂层支架降低术后再狭窄率又明显改变了P C I 治疗多支血管病的远期疗效而可能成为C A B G 的替代治疗。1.2　不完全血运重建　不完全血运重建又称为“部分”血运重建,是相对“完全性”而言,亦即指仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变(c u l p r i t )或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,达到缓解心绞痛症状、提高生活质量的目的,但手术的前提是必须找准“罪犯”病变并确保手术成功。不完全血运重建主要是指

P C I 技术。

1.2.1　不完全血运重建的适应证　(1)某些病变的解剖特征难以进行介入治疗:①慢性完全闭塞病变(C T O ),因导丝无法通过而失败。②弥漫病变,难以处理全部病变或费用过高。③血管严重扭曲,使支架无法到达病变处。④狭窄伴临近血管瘤样扩张等。(2)某些病变可不考虑介入治疗:①临界病变且临床无相关区域心肌缺血指征。②非优势型右冠脉病变。③较小分支或远端的分支或节段的病变。④只供血极少量存活心肌或无存活心肌的慢性完全闭塞病变。这些病变都可以采用药物治疗或进行二级预防。(3)急性心肌梗死(A M I )急诊P C I 时只扩张梗塞相关血管而达到部分血运重建,打开梗死血管以挽救濒死心肌,其他冠脉病变进行择期介入治疗或择期C A B G 。(4)姑息性介入治疗:对一些高龄患者,合并肿瘤,严重肺、肾脏疾病及功能不全患者,尤其是药物保守治疗效果不佳时,可进行只扩张“罪犯”病变,达到减轻症状、改善生活质量的目的或使患者能继续进行其他伴随疾病的治疗时,可考虑部分血运重建。

1.2.2　“罪犯”病变的判断　术前必须正确判断“罪犯”病变并行有效成功的介入治疗是不完全血运重建方案的决定性因素。“罪犯”病变判断依据:(1)心电图:①静息心电图;②心绞痛发作时心电图;③运动或药物负荷心电图;④动态心电图(H o l t e r )。可根据心电图S T-T 异常的导联,特别是心绞痛发作时心电图的改变来确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度。(2)核素负荷心肌灌注扫描(S P E C T )和超声负荷心肌显像。(3)冠状动脉造影:发现溃疡病变、自发撕裂、含血栓病变、高度狭窄及完全或濒临闭塞病变、供血面积最大的严重病变、

2.1　必要性　(1)完全血运重建可以达到心肌供血的完全正常化而优于不完全血运重建,可显著提高无事件存活率,降低主要心脏事件(M A C E )包括死亡、心肌梗死,减少再次血运重建术(T L R )的需要。(2)在现实的临床实践中,有许多冠心病患者由于各种原因或个人的意愿而不能进行完全血运重建。(3)美国心脏病学会和美国心脏病学院(A C C 、A H A )指南中指出,冠心病的治疗目的为缓解心绞痛症状和改善生活质量以及预防死亡、心肌梗死和延长寿命,同时强调了应尽可能减少治疗风险并指出预防死亡是治疗的最高目标,可见多支血管病冠心病患者血运重建治疗策略选择的重要性。

2.2　可行性　P C I 和C A B G 都能使多支血管病患者受益,达到有效治疗。但两种治疗方法各有利弊,而患者的个体差异又很大,因此必须以循证医学为依据,综合分析患者

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1479·中国实用内科杂志2006年10月第26卷第19期

的各种临床状况和冠脉病变情况,权衡利弊,为患者制定最佳的血运重建策略。(1)临床情况:超高龄(>80岁)或青年(<50岁)、左心室功能、既往心肺手术史、胸部放射治疗史、糖尿病、身体状况能否承受C A B G ,伴随疾病如肿瘤、严重肝、肺、肾疾病、脑血管病或其他慢性病晚期等等。(2)冠脉造影结果:冠脉病变特征,如慢性完全闭塞病变、分叉口病变、高度钙化病变、血管高度扭曲等复杂病变;是否含左主干或前降支近端病变;是否合并心脏机械性并发症如二尖瓣关闭不全、室壁瘤等。(3)急需行其他外科手术。(4)患者的意愿。(5)所在医院的设备条件及手术经验。(6)治疗费用。3　多支血管病完全和非完全血运重建策略

对于多支血管病而言,始终存在着C A B G 与P C I 治疗选择及疗效的争议。在P C I 逐步发展成熟的漫长岁月中,也始终伴随着与C A B G 的较量,可以归纳为以下3个阶段,从中能折射出多支血管病血运重建策略亦同样伴随着P C I 的成熟而变化。

3.1　第1个时间段是“球囊时代”　在这个时代中P C I 为单纯球囊扩张技术(P T C A ),也是冠心病介入治疗的早期阶段。众多的大宗临床随机对照试验对比了P T C A 和C A B G 的疗效,试验的结果均显示两者在死亡、心梗和卒中发生率上差异显著性意义,但在再次血运重建和再发心肌缺血(C C S >1级)等方面,C A B G 明显优于P T C A 。如果详细分析P T C A 与C A B G 术后再次血运重建何以存在显著差异的原因,不难看出问题恰恰在于P T C A 与C A B G 两种治疗策略在达到“完全血运重建”方面的不同:比如R I T A 试验入选1011例患者,随机分为P T C A 或C A B G 组,但两组的完全血运重建比例分别为76%对97%,

E R A C T

试验P T C A 组和C A B G 组的完全血运重建率分别为51%对88%,而E A S T 试验分别为75.1%对99.1%,从3个试验的剖析中均可见C A B G 组的完全血运重建率远远高于P T -C A 组,因此完全血运重建对于多支血管病的治疗效果尤为重要。

在“球囊时代”值得注意的是:虽然非糖尿病的多支血管病的P T C A 与C A B G 在随访期间病死率差异无显著性意义,但有糖尿病的多支血管病的P T C A 随访病死率却明显高于C A B G 组。B A R I 试验随访7年的结果显示:有糖尿病的多支血管病的存活率,C A B G 组为76.4%,而P T C A 组为55.7%,两者差异有显著性意义(P<0.001)而无糖尿病者,C A B G 与P T C A 的存活率分别为86.4%和86.8%,两者差异无显著性意义(P=0.72)。“球囊时代”两种血运重建策略的远期结果相比较:E A S T 试验随访8年、C A B I 试验随访13年,P T C A 和C A B G 两组间差

异无显著性意义。

3.2　第2个时间段是“裸支架”时代　由于冠脉内支架的诞生和不断改进,支架术已广泛应用与冠心病介入治

疗,也明显拓宽了P C I 的适应证和提高了疗效。在这个时代中,多支血管病的P C I 与C A B G 的随机对比研究有:A R T SⅠ、E R A C I Ⅱ、A WE S O M E 、S O S 、M A S SⅡ等,但试验结果显示C A B G 仍然优于P C I ,主要问题还是P C I 组的再次血运重建率高于C A B G 组,而在死亡和心肌梗死发生率上差异无显著性意义。A R T SⅠ试验入选了1205例多支血管病变患者(不包括左主干病变),其中2/3是两支血管病变,

605例为接受C A B G 的患者,

600例为应用

裸金属支架的患者,主要终点是治疗后随访期内不发生死亡、脑卒中或心肌梗死。两组间主要终点或主要终点的各个单项差异均无统计学意义,但在P C I 组需要再次血运重建的比率较高,随访3年时,14.5%P C I 患者需要再次血运重建,而C A B G 组仅为4.3%。尽管冠脉内支架术的应用已缩小了P C I 与C A B G 的差别,但支架术后的再狭窄仍然是多支血管病介入治疗的障碍。

3.3　第3个时间段为“药物涂层支架”时代　药物涂层支架(d r u ge l u t i n gs t e n t ,D E S )被认为是P C I 发展的第3个里程碑。在这个时代,D E S 给P C I 发展注入新的活力,在减少术后再狭窄方面为患者带来福音。血运重建治疗的格局也发生了变化,据资料统计,

2001年全球P C I 与

C A B G 的比例为1.9∶1,而2003年两者比例已上升为3.5∶1。以A R T S Ⅱ为代表的试验结果显示了多支血管病变的P C I 可以与C A B G 媲美,可以预测今后对多支血管病患者P C I 有更多替代C A B G 的趋势,可能成为多支血管病的主要治疗手段。A R T S Ⅱ试验是一个有关

D

E S 在多支血管病变患者中应用的重要试验。该试验通过对比连续非随机的607例置入D E S(C Y P H E R )支架患者与A R T SⅠ试验中C A B G 组和B M S 组患者基线资料及随访资料,显示D E S 支架在多支血管病变患者中的应用。D E S 组中平均置入的支架数多于B M S 组(3.7对2.8),累计支架长度长于B M S 组(73m m 对48m m )。半年随访显示:M A C E (死亡、脑血管事件、非致死性心肌梗死、重复血管重建)发生率在D E S 组、C A B G 组和B M S 组分别为6.4%、9.0%和20.0%。D E S 组无再次血运重建术,存活率(94.5%)与C A B G 组相当(97.3%),但明显高于B M S 组(84.7%),P<0.0001。1年随访显示M A C E 发生率在D E S 组和C A B G 组差异无显著性意义(10.4%对11.6%,P=0.46),D E S 组低于B M S 组,但A R T S Ⅱ不是随机对照的试验,不能准确的反映“真实世界”情况。S I R I U S 及T A X U S 系列临床研究使我们相信,绝大多数的冠状动脉病变可用D E S 治疗,D E S 在某些特殊冠心病临床情况和冠状动脉病变介入治疗中必将具有很好的应用前景。但D E S 对糖尿病血管、小血管病变、支架内再狭窄及分叉病变等的治疗作用,许多大规模临床研究仍在进行中,其远期疗效还有待追踪观察。而且其对左主干病变、多支血管病变、大隐静脉桥血管病变、慢性完全性阻塞病变以及急性心肌梗死患者的疗效研究则刚刚起步。虽然若干小规模

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