失血性休克-病例

《综合护理教程》案例模版

学生用教案

失血性休克病人急救护理综合训练

一、背景资料

失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。

二、教学目标

1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。

2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。

3、熟悉急诊手术前的准备工作。

三、教学病例

失血性休克病例

姓名：刘梅性别：女年龄: 26岁

主诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。

病史摘要：下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。

体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH

2

O、

SPO

2

92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。

辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。

情景设计

1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?

2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么

3、10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP

90/60mmHg、CVP 4cmH

2O、SPO

2

94%，腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理措

施

4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103次/

分，R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH

2O、SPO

2

94%，全腹压痛、反跳痛和肌紧

张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小时准备工作有哪些

四、教学设计

失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计

步骤设计

目的

训练内容教学情景等要求ECS病情编辑

第一步临床

诊断

思维

训练

1、脾破裂

依据

（1）病因：左上腹受伤史。

（2）症状：左季肋部疼痛。

（3）体征：腹胀、全腹轻度压痛、反跳

痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊

音阳性，肠鸣音减弱。

（4）辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的

血液

1、监护仪显示：T

35℃、P 115次/分、R

24次/分、BP

80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、学生记录：病因、主

要症状、阳性体征、并

列出初步诊断。

Set:液体丢失(血

液)1800ml

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

2、失血性休克

依据

（1）病因：脾破裂。

（2）症状：头晕、无力。

（3）体征

①生命体征：血压与脉压差、脉搏、

呼吸、体温情况。

②专科体征：面色苍白、表情淡漠、

四肢湿冷。

1、监护仪显示：T

35℃、P 115次/分、R

24次/分、BP

80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、学生记录：病因、主

要症状、阳性体征、并

列出初步诊断。

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

第二步该病人

急诊入

院，需

立即采

取的护

理措施

1、安置休克体位

2、严密观察生命体征，并详细记录

3、保持呼吸道通畅：清除异物、吸氧

4、迅速建立静脉通路，输液

5、留置导尿管

6、抽血：查血常规、出凝血时间、肝

肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输

血

1、监护仪显示：T

35℃、P 115次/分、R 24

次/分、BP 80/55mmHg

CVP 1cmH2O、

SPO2 92%

2、准备面罩给氧装置、

抽血用物。

Set:固定心率115下/分

Set:分流分数0.30

Set:体温35摄氏度

Set:呼吸频率24次/分

Set:阻力系数:静脉回流

3

Set:瞬目慢

第三步病人休

克症状

得到控

制，需

进一步

做好的

护理措

施

1、密切观察病情? 注意神志、尿量变

化，观察T、P、R、BP，每15～30 min

记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情

况（互动1）

2、询问病人病情（互动2）

3、禁食、胃肠减压

4、休克病人应给予保暖，避免受寒

5、按时给患者翻身，按摩受压部位，

防止褥疮发生

6、保持患者输液输血、导尿管的通畅

7、详细记录病情及各项抢救措施，准

确记录液体出入量

1、监护仪显示：T

36.5℃，P 103次/分，

R 20次/分，BP

90/60mmHg

CVP 4cmH2O

SPO2 94%

2、互动1：腹部触诊

时，模拟病人说腹痛。

3、互动2：模拟病人主

诉口渴\饿\无力\腹痛

等，要求进食。

4、准备胃肠减压用物

Set:输血量(全血)500ml

Set:固定心率103下/分

Set:分流分数0.15

Set:体温36.5摄氏度

Set:呼吸频率20次/分

Set:阻力系数:静脉回流

2.5