手术委托书范本
手术签字委托书
手术签字委托书一、委托方信息：1. 委托方姓名：2. 委托方3. 委托方4. 委托方住址：二、被委托方信息：1. 被委托方医疗机构名称：2. 被委托方医生姓名：3. 被委托方医生执业证书号码：三、手术信息：1. 手术名称：2. 手术日期：3. 手术地点：4. 手术目的：5. 预计手术时长：6. 手术风险及可能的并发症：四、委托事项：1. 接受指定医生的手术治疗；2. 接受指定医疗机构的手术服务；3. 同意签署相应的手术同意书；4. 接受可能的医疗复苏措施；5. 接受可能的血液制品输注；6. 其他特殊约定事项（如需提前通知家属等）：五、手术风险告知：根据我对手术风险的了解，我已经完全理解并接受了可能存在的手术风险，包括但不限于：1. 麻醉相关并发症；2. 手术器械引起的感染风险；3. 手术失败或效果不理想；4. 手术后可能出现的疼痛、肿胀、淤血等反应；5. 其他手术风险及并发症（请医生详细告知）；六、费用及支付方式：1. 手术费用及费用明细（附费用明细表）；2. 支付方式及具体步骤；3. 相关保险及报销事宜（如适用）；4. 其他费用及支付约定事项；七、生命垂危或意识丧失状态：如果在手术中我处于生命垂危或者意识丧失状态，我同意被委托方根据医疗道德和伦理原则，以最佳的医疗意愿进行处理，并委托家属代替我做出相应的决策。
八、法律效力及争议解决：1. 本委托书具有法律效力；2. 对本委托书的解释、执行和争议解决适用中华人民共和国法律；3. 如双方产生争议，应通过友好协商解决；若协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
附件：1. 费用明细表2. 其他附件（如适用）法律名词及注释：1. 手术同意书：指明手术目的、手术风险、手术后可能出现的问题等内容，并由患者或其代理人签署的同意手术的文件。
2. 医疗复苏措施：指手术后可能需要进行的紧急抢救或治疗措施，旨在恢复患者的心肺功能和生命体征。
3. 血液制品输注：指手术过程中可能需要进行的血液成分的输血，以预防或治疗手术相关的贫血等问题。
手术家属代签字委托书范本
手术家属代签字委托书范本兹有患者（患者姓名），身份证号码（患者身份证号码），因（简要说明病情），需在（医院名称）进行（手术名称）手术。
由于患者目前（说明原因，如昏迷、意识不清等），无法亲自签署手术同意书，特此委托（委托人姓名），身份证号码（委托人身份证号码），作为我的法定代理人，代我签署手术同意书。
一、委托人声明1. 我（委托人姓名）是患者的（关系，如配偶、直系亲属等），具有完全民事行为能力。
2. 我已充分了解患者的病情及手术的必要性、可能的风险和并发症。
3. 我同意并支持患者接受上述手术，并愿意承担手术可能带来的一切后果。
二、委托事项1. 我代患者签署手术同意书，同意医生对患者进行（手术名称）手术。
2. 我授权医生在手术过程中根据患者的实际情况，采取必要的医疗措施。
3. 我承诺将按照医院规定，支付患者手术及住院期间的所有费用。
三、法律责任1. 本委托书一经签署，即具有法律效力。
如因委托人的行为导致患者权益受损，委托人将承担相应的法律责任。
2. 本委托书自签署之日起生效，直至患者能够亲自签署相关文件或患者手术完成。
四、其他事项1. 本委托书一式两份，一份由患者家属保存，一份交由医院存档。
2. 如有其他未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人签字：_________________ 日期：____年____月____日患者家属签字：_________________ 日期：____年____月____日医院代表签字：_________________ 日期：____年____月____日请注意，上述范本仅供参考，实际使用时需要根据具体情况进行调整。
在签署委托书之前，建议咨询专业律师，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人应当确保已经充分了解患者的病情和手术风险，并与患者家属充分沟通，取得他们的同意和支持。
医院委托书手术签字范本
医院委托书手术签字范本尊敬的医院领导和医护人员：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），（性别），（年龄），因病情需要，特此委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），作为我的全权代表，代为签署我接受手术治疗的同意书。
一、手术治疗情况1. 我因（疾病名称），经过医生的诊断和建议，需要接受（手术名称）手术治疗。
2. 手术治疗的目的是（简要说明手术目的）。
3. 手术可能带来的风险和并发症有：（简要列举手术风险和并发症）。
4. 手术治疗的预期效果是：（简要说明手术预期效果）。
二、委托代表权限1. 我的委托代表有权根据医生的建议和医院的规章制度，为我选择手术方案和决定手术时间。
2. 我的委托代表有权签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
3. 我的委托代表有权在我手术期间代为处理与手术有关的事宜。
三、委托期限本委托书的有效期自签署之日起至手术治疗结束之日止。
四、其他事项1. 我保证提供的病情和个人信息真实、准确、完整。
2. 我同意医院和医护人员根据医生的建议和医院的规章制度，为我进行手术治疗。
3. 我理解并接受手术可能带来的风险和并发症，并自愿承担相应的后果。
4. 我同意医院和医护人员对我的病情和治疗情况进行保密。
五、签字盖章1. 我（患者）在此确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并自愿承担相应的法律责任。
患者签名：_____________日期：_____________2. 我（委托代表）在此确认，我接受患者的委托，并愿意代为签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
委托代表签名：_____________日期：_____________3. 医院确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并愿意按照本委托书的内容为患者进行手术治疗。
医院盖章：_____________日期：_____________注：本委托书一式三份，患者、委托代表和医院各执一份。
以上内容仅供参考，具体内容以医院的规定和医生的建议为准。
住院手术签字家属授权委托书
住院手术签字家属授权委托书
当患者需要接受手术时，由于各种原因可能无法亲自签署相关文件，这时就需要家属或亲属进行签字。
为了确保手术的顺利进行，并保护患者的权益，可以使用以下格式的家属授权委托书：
一、委托人信息：
姓名：[患者全名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
身份证号：[患者身份证号码]
二、受托人信息：
姓名：[受托人全名]
性别：[受托人性别]
年龄：[受托人年龄]
与委托人关系：[亲属关系，如父子、兄妹等]
身份证号：[受托人身份证号码]
三、授权事项：
本人因[具体原因，如身体健康原因、出差等]，无法亲自签署医院手术相关文件。
现正式委托上述受托人作为我的合法代理人，在本人住院期间代为行使以下权利：了解本人病情及治疗方案。
签署手术同意书、麻醉同意书及其他相关医疗文件。
在紧急情况下，代为作出医疗决策。
与医护人员沟通，了解手术进展及术后恢复情况。
四、授权期限：
本授权委托书自签署之日起生效，至本人出院或另行书面通知撤销本委托为止。
五、声明与承诺：
本人已充分了解并接受手术治疗的风险及可能产生的后果。
受托人在授权范围内签署的所有文件及作出的决策，本人均予以承认并承担相应的法律责任。
本授权委托书为本人真实意思表示，未受任何胁迫或欺诈。
六、签字确认：
委托人（患者）签字：____________ 日期：____________ 受托人签字：____________ 日期：____________
见证人（医护人员或其他无关利害关系人）签字：____________ 日期：____________。
医院手术授权委托书（精选5篇）
医院手术授权委托书医院手术授权委托书（精选5篇）委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。
在不断进步的社会中，需要用到委托书的事务越来越多，如何写一份恰当的委托书呢？下面是小编帮大家整理的医院手术授权委托书（精选5篇），欢迎阅读与收藏。
医院手术授权委托书1近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
报道称，目前法律用了越来越严格的标准对医疗机构和医务人员提出新的要求，但是很遗憾的是临床并没有严格执行，医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，是有悖法理和伦理原则。
按照传统民法理论，人身权有别于财产权，具有不宜委托授权的特质，特别是重大人身权，因为其具有高度人身依附性，不宜由他人代理完成，只有当患者本人意识不清或失去作出意思表示能力时，该《委托授权书》方生效。
如果患者本人意识清醒，就不应凭借《委托授权书》只征求家属意见，《委托授权书》不能成为绕开患者，规避法律风险的文书，此外《委托授权书》不能采取默示授权方式，而应当采取明示授权方式列举出具体授权事项，具体明确程度应当以患者是否作出不同选择为判断原则。
希望这些不符合规定的制度可以早日被废除！医疗机构开始普遍使用“替代同意”方式，即《委托授权书》，通过书面约定绕开患者本人，由患者签署《委托授权书》授权家属来替代患者作出临床决策，这显然有悖法理。
1. 手术同意书简介：在不同的医院使用的名称不一样，有手术告知书、手术协议书、手术知情同意书、手术自愿书，术前谈话记录等等，但其内容、性质和作用是一致的。
2002年8月卫生部发布的《病历书写规范》将名称确定为手术同意书。
2. 内容：卫生部发布的《病历书写规范》规定，手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
医院手术签字委托书(精选3篇)_手术签字委托书
医院手术签字委托书（精选3篇）_手术签字委托书第1篇：整形医院手术签字托付书蓝山医院门诊号：61382手术签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付XXXX 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：2016-9-5第2篇：手术签字托付书手术签字托付书篇1：手术签字托付书签字授权托付书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权托付本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的状况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关须要签字的文件；授权托付期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将担当全部责任，决无异议。
托付人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇2：手术签字托付书清华高校玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在清华高校玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：XX-12-5篇3：患者授权委托书患者授权委托书托付人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；④因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；⑤本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受托付人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
2023年医院手术授权委托书五篇
2023年医院手术授权委托书五篇委托人：受托人：本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。
其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动委托人：受托人：委托时间：委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：20__年__月__日委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。
20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责__省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。
请贵公司予以接洽。
委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
手术签字委托书
手术签字委托书委托人（患者）：__________________性别：__________________年龄：__________________床号：__________________住院号：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________受托人（直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________受托人（非直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________本人于______年______月______日因病入住__________医院__________科。
由于我本人无法亲自签署与本次住院有关的手术同意与相关告知文书，特委托上列受托人作为我的代理人，全权代表我签署各项文书，代理行使知情同意权利并依法履行签字手续。
被委托人的签字视同患者的签字。
受托人即被委托人签署有关文书所产生的法律后果，由患者承担。
患者授权委托意愿表示清楚，对受托人签字的所有文书，患者均已阅读并完全理解各项告知的内容及含义，同意接受各项告知的全部内容，若日后出现纠纷，对患者具有法律意义。
本委托书有效期自签署之日起至出院为止。
特此证明。
委托人（患者）亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔填写，如委托人不能书写时，可由本人（患者）按手印。
手术同意签字授权委托书
尊敬的医院领导：
我，某某某，身份证号：XXX，因需要进行手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师XXX（身份证号：XXX）代为签署《手术同意书》及相关医疗文件。
一、手术治疗情况
1. 我因患有XXX疾病，需要进行手术治疗。
2. 手术名称：XXX手术。
3. 手术方式：XXX。
4. 手术风险：根据医生的解释，我了解到手术可能存在一定的风险，包括但不仅限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。
5. 手术费用：预计手术费用为XXX元。
二、授权委托事项
1. 我委托XXX代为签署《手术同意书》。
2. 我委托XXX代为决定手术相关事宜，包括但不限于选择手术时间、手术方式、术后治疗方案等。
3. 我委托XXX代为处理与手术相关的医疗事宜，包括但不限于与医生的沟通、跟进手术进展、签署医疗文件等。
4. 我委托XXX代为处理与手术相关的费用事宜，包括但不限于支付手术费用、报销医疗费用等。
三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至手术治疗结束之日止。
四、授权委托书的有效性
1. 本授权委托书的内容真实有效，不存在任何虚假陈述、误导性陈述或隐瞒重要事实的情况。
2. 我承诺对XXX的授权行为承担一切法律责任，并确保XXX在授权范围内行事。
3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
特此说明，以上内容均为我真实意愿，特此授权。
授权人签名：________________
授权日期：________________
被授权人签名：________________
被授权日期：________________。
医院手术直系亲属授权委托书
医院手术直系亲属授权委托书尊敬的医院相关部门：您好！我是患者XXX的直系亲属，因患者本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托您为我代表患者进行手术相关事宜的办理。
首先，我要介绍一下患者的具体情况。
患者XXX，男/女，出生日期为XXXX年XX月XX日，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址为XXXXXXXXXXXXXX。
患者近期因身体原因需要接受手术治疗，但由于某些原因，患者无法亲自办理手术相关手续。
作为患者的直系亲属，我愿意代表患者办理相关手续，并确保患者的利益得到充分保障。
在此，我明确表示，作为患者的直系亲属，我具有合法的代表权，有权代表患者进行手术相关事宜的办理。
我承诺，在办理手术手续过程中，将严格遵守医院的规章制度，遵循医疗伦理，确保患者的权益不受侵害。
作为患者的授权人，我特此授权您代表患者进行以下事宜的办理：1. 了解患者病情，与医生进行沟通，并根据医生的建议为患者选择合适的手术方案。
2. 签订手术知情同意书，确保患者对手术风险、可能的并发症以及手术后的恢复情况有充分的了解。
3. 办理手术预约手续，包括预约手术时间、安排术前检查等。
4. 处理与手术相关的其他事宜，包括但不限于术前准备、术后护理等。
我承诺，在代表患者办理手术手续的过程中，将全力配合医院的工作，及时提供患者所需的信息，并确保信息的真实性、准确性和完整性。
同时，我将密切关注患者的病情变化，及时与医院沟通，为患者的康复提供最好的支持。
最后，我要再次强调，作为患者的直系亲属，我具有合法的代表权，有权代表患者进行手术相关事宜的办理。
如果您在办理过程中遇到任何疑问或需要进一步确认，请随时与我联系。
我的联系方式为：电话号码：XXXXXXXXXXX，邮箱：XXXXXXXXXXX。
再次感谢您对我代表患者办理手术手续的支持和帮助！希望我们共同努力，为患者的康复做出最大的贡献！此致敬礼！患者直系亲属：（签名）日期：XXXX年XX月XX日。
手术授权委托书范本格式
手术授权委托书范本格式一、标题手术授权委托书二、委托人和受托人信息1. 委托人信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号码：XXX- 联系电话：XXX2. 受托人信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号码：XXX- 联系电话：XXX三、委托事项本人因身体原因，无法亲自办理手术相关事宜，特此委托受托人全权代表我办理以下事项：1. 接受医生建议，进行必要的手术治疗；2. 签署手术同意书，包括但不限于手术风险告知、手术方案确认等；3. 办理与手术相关的各项检查、治疗和用药等手续；4. 处理与手术相关的医疗费用支付事宜；5. 履行其他与手术相关的必要事宜。
四、授权权限受托人具有以下权限：1. 在手术同意书上签字，代表本人同意手术方案；2. 代为决定手术相关的检查、治疗和用药等事宜；3. 代为处理与手术相关的医疗费用支付事宜；4. 代为签署与手术相关的其他文件；5. 在手术期间，代表本人与医生、医院进行沟通和协调。
五、期限本授权委托书的有效期自委托人签字之日起至手术结束之日止。
六、双方应履行的权利与义务1. 委托人应确保受托人具备代理手术的能力和资格；2. 受托人应按照委托人的意愿和手术医生的建议，积极办理手术相关事宜；3. 受托人应在授权范围内行事，不得超越授权权限；4. 受托人应妥善保管手术相关的文件和资料，确保信息安全；5. 双方应遵守法律法规，不得利用手术授权委托书从事违法活动。
七、违约责任1. 委托人违反本授权委托书的约定，导致受托人无法正常履行代理职责的，应承担违约责任；2. 受托人超越授权权限，造成损失的，应承担赔偿责任；3. 双方违反法律法规，造成损失的，应承担相应的法律责任。
八、争议解决方式本授权委托书履行过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、签名及生效时间1. 委托人签名：____________受托人签名：____________2. 生效时间：____________十、附件1. 委托人身份证复印件：____________受托人身份证复印件：____________2. 手术同意书：____________注：本手术授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
术前签字委托书范本
术前签字委托书范本尊敬的医院及相关医护人员：本人（患者姓名），因患（疾病名称），将于（手术日期）在贵医院进行手术治疗。
鉴于本人无法亲自进行术前签字，特此委托如下：一、委托事项1. 委托人授权受委托人代表本人参加术前讨论，了解手术方案、风险及相关事项。
2. 委托人授权受委托人代为本人在手术同意书、麻醉同意书等相关文件上签字。
3. 委托人授权受委托人代表本人与医院进行术前、术中和术后的沟通与协调。
4. 委托人授权受委托人代为本人在术后康复期间的相关事务。
二、受委托人信息受委托人：姓名与患者关系：（如：配偶、子女、父母等）联系方式：住址：身份证号：三、授权期限本授权自委托人签署之日起生效，至术后康复期间结束。
四、特别授权1. 受委托人有权根据医生建议，代为本人在手术过程中可能出现的风险及相关处理事项做出决策。
2. 受委托人有权代为本人在术后使用药物、治疗方案及相关事项做出决策。
3. 受委托人有权代为本人在术后康复期间的检查、治疗及其他相关事项。
五、法律责任1. 受委托人在行使委托权过程中，所做的一切决策均视为本人意愿，本人将承担全部法律责任。
2. 受委托人在行使委托权过程中，如有损害本人权益的行为，本人有权追究其法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和受委托人各执一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，必须由本人亲自办理，并书面通知受委托人和医院。
3. 本授权委托书未尽事宜，本人和受委托人可协商解决，并与医院达成一致。
特此委托！委托人：（签名）身份证号：住址：联系方式：受委托人：（签名）身份证号：住址：联系方式：签发日期：年月日注：本术前签字委托书范本仅供参考，具体内容请根据患者实际情况和医院要求进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解各项内容，如有疑问，请咨询医生或法律专业人士。
委托书手术代理(3篇)
第1篇兹有本人（以下简称“委托人”），因（具体疾病或原因），需要接受手术治疗。
鉴于本人目前因（具体原因，如：年龄、身体条件、心理状态等）无法亲自参与手术过程，特此委托（以下简称“代理人”）全权代理本人参与以下手术事宜：一、委托事项1. 代理人代表本人与医院签订手术协议，包括但不限于手术时间、手术方式、术后康复等。
2. 代理人代表本人参加术前检查、手术前的各项准备工作，包括但不限于填写手术同意书、签署知情同意书等。
3. 代理人代表本人参加手术过程，协助医生完成手术。
4. 代理人代表本人参加术后观察、护理，确保本人术后恢复顺利。
5. 代理人代表本人处理与手术相关的所有事宜，包括但不限于医疗费用、术后并发症的处理等。
二、委托范围1. 代理人有权代表本人参加手术前的一切检查、治疗和护理。
2. 代理人有权代表本人与医院、医生及其他相关人员进行沟通和协商。
3. 代理人有权代表本人处理手术过程中可能出现的任何问题。
4. 代理人有权代表本人签署与手术相关的所有文件。
三、代理人权利与义务1. 代理人应严格遵守国家法律法规，尊重医院规章制度，维护委托人的合法权益。
2. 代理人应充分了解手术过程、手术风险以及术后康复知识，确保本人权益不受侵害。
3. 代理人应密切关注本人术后康复情况，及时与医生沟通，确保本人术后恢复顺利。
4. 代理人应妥善保管本人病历资料，不得泄露本人隐私。
5. 代理人应遵守委托人意愿，不得擅自改变手术方案。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人手术结束并康复为止。
如本人术后需长期治疗或康复，代理人可继续代表本人处理相关事宜。
五、终止委托1. 如本人病情发生变化，需要终止手术或更换代理人，本人有权随时通知代理人终止本委托书。
2. 如代理人因故无法继续履行本委托书，本人有权随时通知代理人更换代理人。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，由委托人和代理人协商解决。
亲人动手术委托书
亲人动手术委托书尊敬的XXX医院领导及全体医护人员：我，XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），系患者XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）的亲人，因患者需要接受手术治疗，特此郑重委托贵医院为患者提供全面、优质的医疗服务。
以下是我作为委托人对本次手术的相关事宜进行的详细阐述：一、委托事项1. 患者XXX因病情需要，将于XXXX年XX月XX日在贵医院接受XXX手术。
2. 我全权委托贵医院对患者的手术治疗、护理及康复等事宜负责。
3. 委托期间，我要求贵医院严格按照医疗规范和程序为患者提供治疗，确保患者的生命安全和身体健康。
二、委托权限1. 我授权贵医院可以对患者进行必要的术前检查、评估和手术准备。
2. 我授权主刀医生及医疗团队在手术过程中，如遇到突发情况，可以根据患者的实际情况作出紧急处理。
3. 我授权贵医院可以对患者在术后进行必要的康复治疗和护理。
三、委托期限本委托书自患者办理入院手续之日起生效，至患者出院之日止。
四、费用承担1. 我同意按照贵医院的收费标准，承担患者手术、治疗、护理、康复等全部费用。
2. 我将在患者治疗过程中积极配合贵医院缴费工作，确保患者治疗的顺利进行。
五、保密要求我要求贵医院对患者个人信息及病情予以严格保密，不得泄露给无关人员。
六、沟通与配合1. 我将保持电话畅通，以便贵医院在必要时与我取得联系。
2. 我要求贵医院在手术前后及时与我沟通患者的病情、手术方案及康复情况。
3. 我将全力配合贵医院的治疗工作，并按照医生的建议为患者提供家庭护理。
七、其他事项1. 我要求贵医院在患者手术期间，确保医疗质量安全，防范医疗事故的发生。
2. 如患者在治疗过程中出现医疗纠纷，我愿意依法通过协商、调解等方式解决。
八、委托书变更如遇特殊情况，我需变更或撤销本委托书，应以书面形式通知贵医院。
特此委托！委托人（签名）：____________________联系电话：__________________________联系地址：__________________________日期：____________________________请贵医院予以审阅，并按照本委托书内容执行相关事宜。
手术委托授权书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、事故、工作需要等）无法亲自前往（医疗机构名称）进行手术，现委托受托人代为处理相关手术事宜，特此出具委托授权书如下：一、授权事项1. 受托人代表委托人前往（医疗机构名称）进行手术前、中、后的所有检查、咨询、沟通及签字确认等事宜。
2. 受托人有权代表委托人接受手术前后的各项检查结果、治疗方案及手术风险提示。
3. 受托人有权代表委托人与手术医生、护士及医疗机构工作人员就手术相关事宜进行沟通。
4. 受托人有权代表委托人签署手术同意书、知情同意书等相关文件。
5. 受托人有权代表委托人处理手术过程中及术后可能出现的意外情况，包括但不限于医疗纠纷、医疗事故的处理。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为（具体时间，如：一年、两年等）。
授权期满后，受托人应立即终止授权行为，并将委托人手中的授权书收回。
三、授权范围1. 受托人在授权范围内所做的一切行为，均视为委托人的行为，委托人对此承担相应的法律责任。
2. 受托人应在授权范围内，遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗伦理道德，确保委托人的合法权益。
3. 受托人不得超越授权范围，擅自处理委托人其他未授权事宜。
四、保密义务受托人应严格保守委托人的隐私和秘密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露委托人的个人信息、病情及手术相关事宜。
五、违约责任1. 受托人未按照授权范围履行职责，造成委托人权益受损的，应承担相应的法律责任。
2. 受托人泄露委托人隐私和秘密的，应承担相应的法律责任。
3. 受托人在授权期限内擅自终止授权行为，未及时通知委托人的，应承担相应的法律责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
医院个人委托书
医院个人委托书尊敬的医疗机构：本人XXX（姓名），身份证号码XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。
鉴于本人健康状况不佳，现委托医院代理处理以下事项：1. 就医事项：委托医院为本人提供医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、手术等。
本人同意医院根据实际病情进行必要的检查并进行相应的治疗措施，包括内外专家会诊等。
2. 手术风险：本人已经充分了解并同意医院在必要时进行手术治疗。
本人知晓手术可能存在风险，包括但不限于手术失败、术后感染、器官损伤等。
本人委托医院全权处理手术相关的事宜，并同意签署相关手术知情同意书。
3. 医疗费用：本人承诺按照医院规定支付相关医疗费用。
委托医院根据实际情况安排相关治疗，并在治疗完毕后提供明细的费用清单，由本人或其指定的代理人支付费用。
4. 签字授权：本人委托医院在治疗期间代为签署有关治疗及手术的文件、知情同意书、健康告知书等相关文件。
本人同意以上所签署的文件与本人本人亲自签署的文件具有同等法律效力。
5. 信息保密：本人同意医院在本次治疗过程中收集、存储、使用个人健康信息，并确保该信息的保密性。
同时，个人信息不得用于商业目的，或未经本人许可披露给第三方。
6. 解除委托：本人有权在任何时候撤销委托，并书面通知医院。
自本人通知医院之日起，医院不再具备代理处理权。
特此委托。
委托人：_________________日期：__________________无标题尊敬的医疗机构：本人XXX（姓名），身份证号码XXXX，住址XXXX，出生于XXXX年XX月XX日。
鉴于本人健康状况不佳，现委托医院代理处理以下事项：7. 疾病管理：本人委托医院对本人的疾病进行全面管理和治疗。
本人充分理解并同意医院可能需要随时调整治疗方案，包括但不限于更换药物、调整剂量、进行进一步的检查等。
本人将积极配合医院的要求，并及时向医院提供所需的相关信息。
8. 通知授权：本人同意医院将治疗、手术以及其他相关事项的进展情况、结果及相关医疗文件等主动通知本人或其指定的代理人。
手术时的授权委托书范本
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因（疾病名称）需要接受手术治疗，由于本人身体状况或其他原因，无法亲自到医疗机构签署手术同意书等相关文件，现特委托受托人全权代表本人办理与此次手术相关的所有事宜。
一、授权事项：1. 受托人有权代表委托人签署与此次手术相关的所有医疗文件，包括但不限于手术同意书、手术风险评估表、知情同意书等。
2. 受托人有权代表委托人接受医疗机构的各项检查、治疗和建议。
3. 受托人有权代表委托人参与与此次手术相关的术前讨论、术后随访等。
4. 受托人有权代表委托人处理与此次手术相关的医疗费用支付、保险理赔等事宜。
5. 受托人有权代表委托人签署与此次手术相关的任何其他文件。
二、授权范围：1. 本授权委托书自签署之日起生效，至委托人术后康复或手术相关事宜处理完毕之日止。
2. 受托人在授权范围内所代表委托人签署的文件，其法律效力等同于委托人本人签署。
3. 受托人不得利用本授权委托书从事任何违法、违规行为。
4. 受托人在执行授权事项时，应遵守国家法律法规、医疗机构的相关规定，并尽到善良管理人的注意义务。
三、免责声明：1. 受托人在执行授权事项过程中，如因自身原因导致委托人权益受损，由受托人自行承担相应责任。
2. 如因医疗机构或其他第三方原因导致委托人权益受损，受托人不负有任何责任。
四、其他事项：1. 本授权委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人签名：日期：受托人签名：日期：附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件注：本授权委托书由委托人、受托人亲自签署，不得代签。
如委托人、受托人委托他人签署，需提供相应的委托书及授权委托人身份证复印件。
手术委托书朋友(3篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]受托人：[受托人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]鉴于委托人[委托人姓名]因[疾病名称]需进行[手术名称]手术，为确保手术顺利进行，特委托受托人[受托人姓名]代为处理以下事宜：一、受托人[受托人姓名]授权代表委托人[委托人姓名]与医疗机构进行手术相关事宜的沟通和协商，包括但不限于：1. 确认手术时间、地点及手术医生；2. 了解手术前后的注意事项，协助委托人做好术前准备；3. 负责与医疗机构签订手术协议，并代为支付手术费用；4. 协助委托人处理手术过程中的突发事件；5. 负责委托人在手术期间的监护和照顾。
二、受托人[受托人姓名]承诺在委托人[委托人姓名]手术期间，尽最大努力保障其合法权益，确保手术顺利进行，并承担以下责任：1. 遵守国家法律法规，尊重医疗机构的规定和程序；2. 保守委托人[委托人姓名]的个人隐私，不得泄露其个人信息；3. 严格遵守医疗道德，维护医患关系；4. 如发现委托人[委托人姓名]在手术过程中存在异常情况，应及时通知医疗机构并采取相应措施；5. 在手术结束后，协助委托人[委托人姓名]办理出院手续，并负责将委托人[委托人姓名]接回家中。
三、受托人[受托人姓名]承诺在履行委托事项期间，因自身原因导致委托人[委托人姓名]权益受损的，由受托人[受托人姓名]承担全部责任。
四、本委托书自双方签字之日起生效，有效期为[委托书有效期]。
五、本委托书一式两份，委托人[委托人姓名]和受托人[受托人姓名]各执一份。
委托人[委托人姓名]（签字）：受托人[受托人姓名]（签字）：日期：____年____月____日附：委托人[委托人姓名]的病历资料、手术协议等。
为确保委托人[委托人姓名]的权益得到充分保障，特此委托受托人[受托人姓名]代为处理手术相关事宜。
手术授权委托书范文模板（通用5篇）
手术授权委托书范文模板（通用5篇）一、授权委托书注意事项1、要写委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
2、要写被委托人的姓名，性别及有效身份证号码。
3、写委托人因为什么情况不能办理什么事宜将委托被委托人办理。
4、落款处要记得注明委托书有效日期。
5、委托人签名以及写委托书的日期。
二、授权委托书基本内容授权委托书的内容应当包括：1、代理人的姓名或者名称，代理人可以是自然人，也可以是法人或者非法人组织；2、代理事项，是被代理人向代理人授权代理民事法律行为的范围，根据代理事项的不同，将代理事项区分为一般代理和特别代理；3、权限，代理权限是在代理事项的范围内，可以作出何种决定。
超出代理权限范围的，构成超越代理权的无权代理；没有规定明确的`代理事项和代理权限为代理事项和权限不明。
4、期限，即代理权的起止时间；5、被代理人签名或者盖章，表明是谁向被代理人授予代理权。
三、手术授权委托书范文模板（通用5篇）如果被委托人做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。
在我们平凡的日常里，委托书在处理事务上的使用频率越来越高，那么问题来了，到底应如何写一份恰当的委托书呢？以下是小编为大家整理的手术授权委托书范文模板（通用5篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
手术授权委托书1XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX 入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：20XX年XX月XX日手术授权委托书2委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
委托书模版手术
本人XXX（身份证号：XXXXXXXXXXX），因病情需要，即将在贵院进行手术。
由于
本人特殊情况，无法亲自签署手术同意书等相关文件，现授权委托以下人员代表本人签署相关文件：
被委托人姓名：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXX）
性别：XXX
年龄：XXX
与委托人关系：XXX
委托事项：
1. 在本人知情同意的情况下，代表本人签署手术同意书等相关文件；
2. 在本人知情同意的情况下，代表本人签署其他与手术相关的文件；
3. 在本人知情同意的情况下，代表本人处理与手术相关的其他事宜。
授权范围：
1. 被委托人有权在本人知情同意的情况下，签署所有与手术相关的文件；
2. 被委托人有权在本人知情同意的情况下，代表本人处理与手术相关的其他事宜。
授权期限：
自本委托书签署之日起至手术完成之日止。
注意事项：
1. 被委托人在签署文件和办理相关事宜时，必须遵守法律法规，维护委托人的合
法权益；
2. 被委托人不得滥用授权，否则委托人有权撤销授权；
3. 在授权期限内，如本人病情发生变化，需要修改授权范围或撤销授权，本人有
权书面通知被委托人。
委托人（签字）：
年月日
附件：
1. 委托人身份证复印件；
2. 被委托人身份证复印件。
注：本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
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手术委托书范本篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX 科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX 住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX 入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX 日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1 床姓名：门诊号：61382 签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1) 了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2) 病情出现变化需要抢救时；(3) 使用自费药物或使用贵重药物时；(4) 使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5) 需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6) 需要输注血液及血液制品时；(7) 需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8) 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9) 需要接受同体或同种异体器官移植时；(10) 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11) 手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人(患者)签名： (指印)日期：受委托人签名： (指印)日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2胃食管返流朱生梁人感染H7N9 禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名：年龄：床位：住院号：产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。
1. 产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2. 产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。
经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：身份证号码：被委托人姓名：被委托人身份证号码：签名时间：年月日谈话医生篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各手术科室：医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。
鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。
希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。
医务处2###年##月篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名___ __ 性别____ 年龄__ 科别__ __ 病案号__________ 本人于年月日因病入__________ 医院依据有关法律规定，我委托___________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为。
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：患者签字： _________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_____________________ 授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：_____ ___ 身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇七：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1. 诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其他情况：二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。