手术委托书范本

手术委托书范本

篇一：手术签字委托书签字授权委托书

XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX 科XXX患者XX 的XX。本人因XXX，XX 住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX 入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX 日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经

外科七病区1 床姓名：门诊号：61382 签字委托书

委托人：受委托人：

委托事项：

因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区

住院治

疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项

委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受

委托人负责协调处理。

签字：

委托人：

受委托人：

日期：XX-12-5

篇三：患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电

话号码住址

受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1) 了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2) 病情出现变化需要抢救时；(3) 使用自费药物或使用贵重药物时；(4) 使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5) 需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6) 需要输注血液及血液制品时；(7) 需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8) 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9) 需要接受同体或同种异体器官移植时；(10) 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11) 手术治疗

和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对

此的任何责任。

委托人(患者)签名： (指印)日期：受委托人签名： (指印)日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。

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潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书

鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名：年

龄：床位：住院号：

产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。

1. 产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的

手术风险。

2. 产妇存在（医生填写）：

的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短

时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道

试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而

产生的手术风险。

3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手

术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程

中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大

手术范围、改变手术方式及再次手术。

产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够

的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也

已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一

观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明

白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医

学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）

为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的

病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗

过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代

理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的

诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

产妇本人（委托人）签名：身份证号码：

被委托人姓名：被委托人身份证号码：签名时间：年月日

谈话医生

篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知

关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各