肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
麻醉前病情评估麻醉风险评估
麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。
评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。
目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。
I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
表1-3 NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适，，12 ＞12运动时LVEDP(mmHg) 正常(≤12) 正常或＞12 ＞12 ＞12CI[L/(min.m2)] ＞2.5 约2.5约2.0 约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。
体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
及高血压控制状态。
只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
肝功能不全病人的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
麻醉风险评估及分级标准
麻醉风险评估及分级标准
麻醉风险评估是指为了降低麻醉过程中可能发生的不良事件，在患者接受麻醉前，需要进行的风险评估，以及通过风险评估得出的结果，以便根据不同的风险程度将患者进行分级，以便给予最佳的麻醉护理。
麻醉风险评估通常由专业的麻醉医生或护士完成，他们会根据患者的健康状况，以及可能影响麻醉安全性的其他病史来评估患者的风险。
这些可能包括：心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肝肾功能异常、血液系统疾病、慢性病、药物耐药性或过敏史等。
根据患者的风险评估结果，可以将患者分为四类：低风险组、中等风险组、高风险组和超高风险组。
低风险组指患者没有明显的疾病，少量的药物使用和较少的手术；中等风险组指患者有一些疾病，但不是太严重，有一些药物使用和手术；高风险组指患者有严重的疾病，有多种药物使用和手术；超高风险组指患者有多种慢性病，有多种药物使用和手术。
在麻醉风险评估和分级中，有一些危险因素是不可控的，如年龄，体质，性别等，它们会对患者的麻醉安全性产生重要影响，因此，需要对这些因素进行特殊关注。
此外，在麻醉风险评估和分级中，需要考虑患者的心理因素，以及患者可能在麻醉中引起的不良反应，以便更好地护理患者。
麻醉风险评估及分级是一个重要的环节，它可以帮助麻醉医生对患者的健康状况进行全面的评估，并根据患者的风险评估结果，将患者分为不同的风险组，为患者提供最佳的麻醉护理。
肝功能异常的评估及其麻醉管
根据患者的具体情况，制定个性化的术前 准备方案，包括禁食、备血、预防感染等 措施。
术中监测和管理
麻醉药物选择
根据患者的肝功能状况，选择对肝脏功能影响较小的麻醉药物，如丙 泊酚、瑞芬太尼等。
术中监测
密切监测患者的生命体征和肝功能指标，及时发现和处理异常情况。
液体管理
根据患者的肝功能和循环状况，合理控制术中输液量和速度，避免过 度输液加重肝脏负担。
肝功能异常的评估及其麻醉 管理
目录
• 肝功能异常的评估 • 肝功能异常对麻醉的影响 • 肝功能异常患者的麻醉选择 • 肝功能异常患者的围手术期管理
01
肝功能异常的评估
肝功能检查
肝功能检查是评估肝脏功能状态的重要手段，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标 的检测。
转氨酶水平升高通常表示肝脏细胞受损，胆红素水平异常可反映肝脏排泄功能受损， 白蛋白水平下降可提示肝脏合成功能受损。
随访计划
制定随访计划，定期对患者进 行肝功能复查和评估，了解术 后恢复情况，及时调整治疗方
案。
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THANKS
止血与输血
在手术过程中，采取有效的止血措施，避免失血过多，同时根据需要 输注血液制品，维持患者的血液循环稳定。
术后恢复和随访
术后监测
继续监测患者的生命体征和肝 功能指标，及时发现和处理术
后并发症和异常情况。
疼痛管理
采取有效的疼痛管理措施，如 使用镇痛药物或镇痛泵，减轻 患者的术后疼痛。
营养支持
根据患者的营养状况和肝功能 恢复情况，制定个性化的营养 支持方案。
肝功能异常的原因
01
02
03
04
肝炎病毒感染
如乙型肝炎、丙型肝炎等。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
肝肾功能不全患者手术风险与管理
肝肾功能不全患者手术风险与管理在医疗领域中，手术是治疗许多疾病的重要手段。
然而，对于肝肾功能不全的患者来说，手术往往伴随着更高的风险。
了解这些风险并采取有效的管理措施，对于保障患者的安全和手术的成功至关重要。
肝脏和肾脏是人体内两个重要的代谢和排泄器官。
肝功能不全可能导致蛋白质合成障碍、凝血功能异常、解毒能力下降等问题。
而肾功能不全则会影响体内的水、电解质平衡，以及代谢废物的排泄。
当患者同时存在肝肾功能不全时，身体的内环境稳定受到严重挑战，手术耐受性显著降低。
手术风险方面，首先是出血风险增加。
肝功能不全会影响凝血因子的合成，导致凝血功能障碍。
手术过程中，患者可能出现难以控制的出血，不仅增加了手术操作的难度，还可能引发失血性休克等严重并发症。
其次，药物代谢和排泄障碍也是一个重要问题。
大多数麻醉药物和术后使用的抗生素、镇痛药等都需要经过肝脏代谢和肾脏排泄。
肝肾功能不全时，药物在体内的蓄积可能导致毒性反应，如药物性肝损伤、肾功能进一步恶化等。
再者，感染风险也随之升高。
肝肾功能不全往往伴随着免疫系统功能的下降，患者抵抗病原体的能力减弱。
手术创伤又为细菌入侵提供了机会，容易引发切口感染、腹腔感染等严重感染并发症。
另外，肝肾功能不全还可能影响患者的营养状况和心肺功能。
蛋白质合成减少导致低蛋白血症，影响伤口愈合和身体的恢复。
同时，体内代谢废物的蓄积可能加重心肺负担，增加心肺并发症的发生几率。
针对这些风险，有效的管理措施必不可少。
术前评估是关键的第一步。
详细了解患者的肝肾功能状况，包括肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等）、肾功能指标（如肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等），以及患者的基础疾病、营养状况、心肺功能等。
根据评估结果，制定个性化的手术方案。
对于肝功能较差的患者，可能需要选择对肝脏影响较小的麻醉方式和手术操作，尽量减少手术创伤。
在药物使用方面，要根据患者的肝肾功能调整药物剂量和用药间隔，避免药物蓄积。
术前肝功能评估标准
术前肝功能评估标准
术前肝功能评估的标准通常包括以下几个方面：
1. 临床肝功能指标：包括血清胆红素（TBil）、谷草转氨酶（ALT）、谷丙转氨酶（AST）等常规生化指标，用来评估肝细胞损伤的程度。
2. 凝血功能指标：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等指标，用来评估肝脏合成凝血因子的功能情况。
3. 肝血流动力学指标：包括门静脉压力（MPV）、肝血流量（HBF）等指标，用来评估肝血流动力学的改变。
4. 肝功能与代谢指标：包括谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（ALB）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、葡萄糖（GLU）等指标，用来评估肝脏代谢能力和功能状态。
5. 肝组织病理学指标：包括肝活检、肝超声、CT、MRI等检查结果，用来评估肝脏病变的类型、程度和分布情况。
在术前评估肝功能时，需要综合考虑以上各项指标的结果，以确定患者肝功能是否适宜进行手术，并制定相应的麻醉和手术方案。
同时，术前肝功能评估标准也会因患者的具体情况、手术类型和风险评估等因素而有所不同。
因此，在具体应用时需结合临床经验和个体化综合分析。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
肝功能不全病人的手术麻醉
(6) 中枢神经系统：肝功能严重损害导致肝性脑病的确切 原因还不清楚，神经传导损害，内源性γ氨基丁酸能物质 出现和脑代谢改变可能涉及其病理过程。
(7) 代谢：蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。糖耐量 降低，易发生低血糖。血中乳酸和丙酮酸增多，导致酸血 症。肝细胞对醛固酮、血管升压素(抗利尿激素)、降钙素 等激素灭活减弱。
善呼吸功能，但量不宜过多，以一次量一般不超过3 000m1为原则。 (1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。 但目前为止，还没有这方面的随机对照的临床研究报道若腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动术中应用小剂量多巴胺可能
(5)凝血功能：肝功能损害影响凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 通(2)过注直意接对扩尿张量肾、血体管温和、抗血醛糖固、酮电效解应质有、助酸于碱增状加态尿和量凝。血功能等监测； Ⅹ〕和纤溶酶原激活、抑制因子合成减少。 (2) 麻醉药物的选择首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。
麻醉药对肝脏的影响
麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解，几乎所有吸入麻醉 药都不同程度降低肝血流量，但是通常麻醉药并不会引起 肝功能障碍。
低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆清蛋白降 低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高， 从而增强了药物的作用和延长药物的作用时间。
琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性 胆碱酯酶，而严重肝功能损害的病人血浆假性胆碱酯酶的 合成减少，所以这类药物作用的时间可能会延长。
(3) 肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭 。但肝脏合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假 象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、低钠等电 解质和酸碱失衡。
(4) 呼吸系统：严重肝功能损害导致低氧血症，多由肺血 管系统紊乱合并肺实质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗 出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能血管缺氧性收缩功 能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点共22页
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理 要点
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理随着现代医疗技术的不断发展，麻醉科在手术治疗中起到了至关重要的作用。
然而，对于肝功能不全患者来说，麻醉管理显得尤为重要和复杂。
本文将探讨麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理策略。
一、肝功能不全的定义和病因肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的状态。
常见的病因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物中毒等。
肝功能不全患者由于肝脏的负担增加，其药物代谢能力下降，对麻醉药物的代谢和清除能力也会受到影响。
二、肝功能不全患者的麻醉风险1. 麻醉药物代谢障碍：肝功能不全患者药物代谢能力下降，麻醉药物的代谢速度变慢，血药浓度升高。
因此，在选择麻醉药物时需谨慎，避免使用需要肝脏代谢的药物。
2. 出血风险增加：肝功能不全患者血凝功能受损，容易出现凝血时间延长和血小板减少等问题。
手术中需密切监测患者的凝血指标，并采取相应的处理措施。
3. 肝性脑病：肝功能不全患者容易发生肝性脑病，其神经功能受损。
麻醉过程中需注意监测患者的中枢神经系统功能，避免出现不适应的刺激。
三、对肝功能不全患者的麻醉管理策略1. 术前评估和准备：对肝功能不全患者进行全面评估，包括肝功能指标、凝血功能、胆红素、肌酐等指标。
根据评估结果制定个体化麻醉计划，并与团队成员进行充分沟通。
2. 药物选择和使用：在选择麻醉药物时需考虑其代谢途径和排泄方式，避免使用需要肝脏代谢和排泄的药物。
常用的麻醉药物有七氟醚、异氟醚等。
七氟醚具有代谢途径少、血药浓度稳定等优点，适用于肝功能不全患者的麻醉管理。
3. 凝血功能的监测和干预：术前需进行凝血功能的评估，包括凝血酶原时间、凝血酶原时间国际化比值等。
根据评估结果，决定是否需要进行凝血因子的补充。
4. 中枢神经功能的保护：肝功能不全患者存在中枢神经系统功能受损的风险，麻醉过程中需密切监测患者的意识状态和脑电图等指标。
避免使用可能导致脑功能损伤的麻醉药物，提前做好对脑功能不全的处理准备。
5. 术后并发症的管理：术后要密切观察患者的恢复情况，对术后并发症进行及时处理。
麻醉风险评估指标及术前准备
麻醉风险评估指标及术前准备麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，≥26为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗 。
4
术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。
5
加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。
1
改善凝血功能。
2
纠正低蛋白血症及贫血。
磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)，测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有临床意义。
吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
肝功能障碍病人的术前评估和注意事项
Li-Hong W
东阳市人民医院
肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
01
肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；
02
肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备
03
概 述
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
节约用血技术的种类
1
2
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
卫生部输血指南（2000年）
止血芳酸和氨甲环酸
Child分级
项目
A
B
C
胆红素（umol/L）
<34.2
34.2~51.3
术前肝功能异常的评估和其麻醉管理要点专家讲座
胞损伤，含有较高敏感性和特异性。也能够查尿葡 萄糖二酸（U-GA），但时间长可能查不出。 • 药品引发肝损伤，GST与转氨酶升高不成百分比。 • 碱性磷酚酶（ALP）对评定胆管系统疾病含有较高 敏感性，缺乏特异性。
术前肝功能异常的评估和其麻醉管理要点专家讲座
第11页
• 依据可能引发ALT异常原因，逐一排查。 • 排除一些原因，假如ALT升高<正常3倍，
AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。 • 假如ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1， 有可能是急性病
毒性肝炎。 • 假如ALT高于正常3倍以上，应慎重处理，
• 肝A提供25%血流量，45%~50%氧供。门静脉提供75%血流 量，55%~45%氧供。
• 任何降低肝血流都可加重肝功效损害。 • 不论全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。 • 降低肝血流量有：低血容量、低碳酸血症、正压通气、手术
牵拉、β-受体激动药、病人体位等。
术前肝功能异常的评估和其麻醉管理要点专家讲座
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• 急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎，AST/ALT比值为0.56。 • 肝脂肪性变，慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度升高（3倍以
内）。 • 急性肝炎和慢性肝炎急性发作时转氨酶显著升高（3-22倍）。 • 慢性肝病病人，若出现线粒体AST（mAST）升高，提醒活
动性肝细胞损伤。
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• 术中缺氧、浅麻醉、药品毒性(恩氟烷)、输血、感染等均 可引发肝损伤。
• 控制性降压不妥，血管扩张时间长，降压幅度大，降低灌 注压和血流速度，胃肠道各组织摄取氧增加，使门静脉血 含氧量下降。而肝功效障碍病人，肝动脉缓冲反应功效障 碍，对肝缺血非常敏感，不能经过增加肝动脉血流和本身 调整机制去代偿门静脉血氧或血流下降。
肝功能异常与肝脏手术的风险评估
肝功能异常与肝脏手术的风险评估在现代医学中，肝脏手术被广泛应用于治疗各种肝脏疾病，例如肝硬化、肝癌等。
然而，由于肝脏是人体最大的实质性器官，其功能异常可能会对手术的风险产生重要影响。
因此，在进行肝脏手术前对患者的肝功能进行准确评估，对于预测术后风险并采取相应的措施具有重要意义。
肝功能异常是指肝脏在代谢、排毒和合成功能等方面发生障碍的疾病状态。
常见的肝功能异常疾病包括肝炎、肝硬化、肝肿瘤等。
肝脏疾病不仅会对肝脏自身功能产生影响，还可能影响其他器官和系统的功能，如心血管、呼吸、消化等系统。
在肝脏手术前，对患者的肝功能进行评估十分必要。
评估的目的是预测手术后的风险，及时采取措施降低并发症的发生率。
常用的评估指标包括肝功能实验室检测、影像学检查以及肝功能评分系统。
肝功能实验室检测是评估肝功能的重要方法。
常用的指标包括血清肝酶、胆红素、凝血酶原时间等。
肝酶的升高可能是肝细胞受损的表现，胆红素的升高可能是胆汁排泄受阻的结果，凝血酶原时间的延长可能是凝血功能受损的表征。
这些指标的异常都可能暗示着肝功能异常。
影像学检查是评估肝功能的另一重要方法。
常用的影像学检查包括超声、CT和MRI等。
这些检查可以观察到肝内外的异常情况，如肿瘤、块状结构等。
通过影像学检查，医生可以更直观地了解患者的肝脏状况。
此外，肝功能评分系统也是对肝功能进行评估的重要工具。
常用的肝功能评分系统包括Child-Pugh评分和Model for End-stage Liver Disease（MELD）评分。
Child-Pugh评分主要通过对患者的黄疸、腹水、肝性脑病、血浆蛋白等指标进行评估，用于评估患者的肝功能状态和预测术后预后。
MELD评分是通过对患者的血清肌酐、总胆红素、凝血酶原时间等指标进行评估，用于预测患者的肝脏功能衰竭和等待肝移植的风险。
通过以上评估方法，医生可以对患者的肝功能进行准确评估，并根据具体情况制定手术方案以及术后一系列的处理措施。
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累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。 肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。最 终引起低氧血症。
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。 • 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。 • 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
三．术中管理
肝胆手术中值得注意的常见问题 血流动力学的剧烈波动 大血管损伤致急性大出血 凝血紊乱渗血不止 发生气栓或癌栓 重度黄疸带来的麻醉问题 长期肝病所致的内环境紊乱 长期肝病所致的其他重要脏器功能受损
节约用血技术的种类
严格掌握输血指征 自体输血技术
血液稀释 术中血液回收
肝病麻醉方法选择
应根据手术种类和患者情况全面考虑。 全麻及局部麻醉（包括椎管内麻醉）均可对肝的 生化指标产生影响 ，但全麻比局部麻醉对肝 的影响更大。 所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后 行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择以局 部麻醉为首选。
硬膜外阻滞复合全麻的优点：
①布比卡因浓度较高，肌松作用相当好，术中 几乎不加肌松药。 ②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及， 过深引起的明显循环抑制。 ③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟 性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引 起的躁动。 ④方便术后止痛，利于病人恢复。
Child分级
项目 胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） A <34.2 >35 B 34.2~51.3 30~35 C >51.3 <30
腹水 中枢神经症状 营养状况
无 无 佳
易控制 轻度 良好
难控制 重度 差
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。 • 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据 监测结果决定术中糖的用量很有必要。
第三部分 肝脏病人的术前准备
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除 紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。 2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常， 术前必须重视予以纠正。 3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力 显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允 许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
术中止血药物应用
止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏 抑肽酶 重组FⅦa
D-去氨基精氨酸加压素
四、术后处理
• 密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变 化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生 化和尿的变化。 • 继续使用广谱抗生素以防感染。 • 根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质 与酸碱平衡。 • 肌肉或静脉注射维生素K320~40mg，以改善凝血机制。 • 切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝 治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白。
项目 1 分数 2
3
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间（延长秒数） 腹水 肝性脑病
<34.2 >35 1~3 无 无
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
>51.3 <28 >6 难控制 重度
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。 • 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。 • 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床 表现以评价肝损害的程度。
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
肝功能不全 血清胆红素(μmol/l) 血清白蛋白（g/l) 凝血酶原时间(sec) 肝性脑病分级 计分 手术危险性估计 轻度 <25 35 1~4 无 1分 小 中度 25~40 30~35 4~6 1~2 2分 中 重度 >40 <30 >6 3~4 3分 大
术前自体血储备
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术） 血液和血浆的代用品
卫生部输血指南（2000年）
Hb > 100g/L Hb < 70g /L Hb 不必输血 应考虑输入浓缩红细胞
70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况
和其他脏器器质性病变
急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常 预示病人预后险恶。
第二部分 术前肝功能的评价
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
一、术前准备
• 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物， 低脂肪饮食，口服多种维生素。 • 改善凝血功能。 • 纠正低蛋白血症及贫血。 • 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进 行手术治疗 。 • 术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑 制肠道细菌，减少术后感染。
二、肝脏手术的麻醉实施
选用麻醉药和方法需要了解：①所 患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作 用；③药物对肝脏的影响。 • 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的 手术，但要注意凝血机制不良时防止硬 膜外血肿。 • 全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉 复合或全凭静脉麻醉。
四、术后处理
• 保持腹腔引流通畅。 • 适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏 有损害的药物。 • 鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。鼓 励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。 • 防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃 出血，可予法莫替丁或洛赛克。
一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发 生很重要。
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
东阳市人民医院
Li-Hong W
概 述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
第一部分 肝功能不全的病理生理变化