肌松药临床应用的几个问题

肌松药临床应用的几个问题

镇江市第一人民医院麻醉科邵东华

肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，根据肌松程度作辅助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。

一.影响肌松药作用的因素

许多生理和病理因素可以影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。此外有许多可以通过不同途径的药物相互作用增强或减弱肌松药作用。

（一）影晌肌松药的药代动力学

凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。如增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延缓由肾排泄。增加细胞外液量可增加肌松药在体内分布容积。肝或肾功能损害，使肌松药在体内消除延缓，作用时效延长。非典型性假性胆碱酯酶影响琥珀胆碱和米库氯胺在体内分解，使其作用延长；肝疾病致体液在体内潴留可增加肌松药分布容积，以及球蛋白增加使与某些肌松药结合里增加，因此肌松药的初量可能较正常人大。肾功能衰竭病人不宜应用经肾排泄的肌松药如戈拉碘按、阿库氯胺等，而对部分经肾排泄的肌松药如泮库溴铵等时效也延长，琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除可不依较肾功能，对肝肾功能不良的病人也可以安全使用。

（二）影晌肌松药的药效动力学

1 ．水、电解质和酸碱平衡血浆和细胞外液pH改变对肌松药作用影响十分复杂，较为肯定的是呼吸性酸中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代谢性碱中毒同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮抗，且延长和增强戈拉碘按作用；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。

2 . 低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关，低温影响肌肉、肝和肾血流量，影响肌松药代谢、排泄、酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响神经肌肉的敏感性。低温下乙酰胆碱的合成、释放和代谢率均受影响，并能影响神经肌肉接头部位的敏感性。

3 ．年龄过去认为新生儿尤其是早产儿对去极化肌松药不敏感而对非去极化肌松药敏感。但近年来研究表明，新生儿对氯筒箭毒碱虽较敏感，其产生肌松的血药浓度较低，但其体液量相对较大，分布容积增加，因此按体重计算其剂量与成人相似，而且其消除半衰期延长，因此追加次数应减少。婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长。老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依拔肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成年人相似。

4 ．神经肌肉疾病重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生Ⅱ相阻滞。此外这类病人术前常应用抗胆碱酯酶药治疗，以及病人在术

后可能对肌松药敏感性改变，因此用药应十分谨慎。肌无力综合征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感。肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉孪性收缩而影响呼吸道通畅和通气。

家族性周期性麻痹病人的血钾可高、可低或正常，但其特点均是发作性肌无力或肌麻痹，对低钾型病人应避免过多补充碳水化合物和钠盐，预防低钾血症并应尽可能避免应用肌松药。而对高钾血症病人，应避免使用晚琅胆碱，因该药可能产生肌强直。

5 ．假性胆碱酯酶异常该酶量和质的改变可影响唬泊胆碱的分解而影响其时效。假性胆碱酯酶由肝合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶量减少或活性降低；有机磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制剂和某些抗癌药可抑制该酶活性。此外该酶质的改变是由于遗传上的缺陷引起，其对琥珀胆碱的分解能力下降，引起琥珀胆碱的作用时间明显延长。

（三）药物相互作用

1 ．吸人全麻药吸人全麻药作用达一定深度即能产生肌松，吸人全麻药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少、时效延长且其间存在着量效关系。吸人麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是，最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸人麻醉药增强长时效非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、泮库溴铵和哌库溴铵等的作用，而麻醉性镇痛药与氧化亚氮复合麻醉对肌松药的增强作用较不明显。氟烷可减少这些肌松药药量的1/3，安氟醚可减少肌松药药量的1/2—1/3。而吸人麻醉药对中时效非去极化肌松药维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少肌松药药量的1 / 4 。氟烷增强肌松药的时间依赖性不明显，而安氟醚增强氯筒箭毒碱及泮库溴铵等的时间依赖性明显。吸人全麻药对去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚增强琥珀胆碱作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演变为Ⅱ相阻滞。

2 ．局麻药和抗心律失常药局麻药能增强肌松药作用。大剂量局麻药本身就可以阻滞神经肌肉传递阻滞作用，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。如普鲁卡因增强氯筒箭毒碱和琥珀胆碱作用，利多卡因、卡波卡因、丙氨卡因、布比卡因增强阿库溴铵作用。

3 ．抗生素许多抗生素能增强肌松药作用。但其增强机制因药而异。在氨基甙类抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传递功能最强，这类药中还有妥布霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素，均可增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。林可霉素和氯霉素增强非去极化肌松药，而不增强去极化肌松药，其作用同样有接头前和接头后双重作用，并可部分被钙和新斯的明拮抗。由于抗生素增强肌松药的机制复杂，所以对抗生素增强肌松药作用所致的阻滞延长，最好还是在维持人工通气下让其自然恢复。拮抗某些抗生素阻滞的治疗应用钙有的可能有作用，但也有可能削弱抗生素的抗菌效果。青霉素和先锋霉素在临床剂量范围没有明显的增强肌松药作用。

4 ．抗惊厥药和精神病药凡作用于神经系统的药均有可能作用于其他神经组织，包括影响神经肌肉接头功能。已证明苯妥英钠治疗的病人对泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵等有拮抗，但对氯筒箭毒碱及阿曲库铵无拮抗。锂离子可取代体内的钾离子和钠离子，产生低钾血症和增强非去极化阻滞。对用锂治疗的躁狂抑郁症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增强，但锂不增强氯筒箭毒碱和戈拉碘按的作用。

5 ．其他实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩有神经肌肉阻滞作用和可增强氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其影响较小。实验证明硝酸甘油可延长泮库溴铵和维库溴铵作用，但无临床重要性。