协助患者翻身及有效咳嗽评分标准定1
分级护理服务标准
分级护理服务标准一、特级护理（一）分级护理依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：2、重症监护患者：3、各种复杂或大手术后的患者：4、严重创伤或大面积烧伤的患者：5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者：6、实施连续性肾脏替代治疗( CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者：7、其他有生俞危险需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理服务项目：按不同疾病专科护理常规和要求，执行以下护理措施，并做好记录。
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征以及其它观察指标。
2、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施，并观察患者的以应，准确测量出入量。
3、根据患者病情，正确实施基础护理，专科护理，预防护理并发症。
4、做好各种管路的观察与护理，保持导管畅通，观察引流液，按医嘱要求做好标本留置与送检；5、实施安全措施，防止意外事件发生；6、严格进行床旁交接班；7、根据患者病情，进行健康指导；8、满足患者基本生活需要，保持患者清洁，舒适，功能体位。
（1）协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时）（2）整理床单位、面部清洁、口腔护理，留置尿管护理（2次/日）（3）梳头，会阴冲洗，足部清洁（1次/日）（4）床上温水擦浴（1次/2-3日）（5）床上洗头（1次/周）（6）对非禁食患者协助进食/水（7）必要时协助床上移动（8）需要时帮助使用便器，大小便失禁护理（9）需要时协助更衣，指趾甲护理（10）做好压疮预防及护理二、一级护理（一）分级护理依据：1、病情趋向稳定的危重症患者，仍需卧床严密观察；2、手术后或治疗期间需严格卧床休息的患者；3、生命完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生命部分自理，但病情随果可能发生变经的患者。
（二）护理服务项目按不同的疾病专科护理常规和要求，执行以下护理措施，并做好记录。
1、每小时巡视患者，观察病情变化；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、并观察患者的反应，准确测量出入量；3、根据患者病情，正确实施基础护理、专科护理、预防护理并发证；4、按专科的护理要求做好各种导管护理，保持导管通畅，观察引流液，按医嘱要求做好标本留置与送检；5、实施安全措施，防止意外事件发生；6、严格进行床旁交接班；7、根据患者病情，进行健康指导；8、满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适、功能体痊；（1）生活不能自理的患者：参照“特级护理患者的护理要求”扩行。
《住院患者基础护理服务项目(试行)》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》。
附件：卫生部文件卫医政发〔2010〕9号卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医院临床护理工作，规范护理行为，落实基础护理，改善护理服务，保证护理质量，我部组织制定了《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年一月二十二日住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
一级医院护理质量考核标准-1(医院版)
时记录1次体温，连续测量三日正常后改为每日一次，危重病人每日测量四次（体温≥39℃，按标准执行），新入院患者
护理 当日三次为一天，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
每一条一
文书 3、医嘱单：临时医嘱由执行者签名，产后、术后、作废医嘱按要求处理，敏感性抗生素医嘱均需标识皮试结果。
10 查看资料 项不合要
质量 4、评估单：所有住院病人均应建立首次护理评估单、跌倒、坠床、压疮风险评估单和自理能力评估单，其它风险评估根
无执业资格护士不得记录护理文书。
2、体温单：入院日期、住院天数、手术后或产后天数页码填写正确、完整。在40-42度间的相应栏内填写入院、手术、
分娩、转科、出院、死亡及时间。体温绘制点线清晰。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、脉搏、大便次数、入量
、出量、尿量。新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内每天绘制四次体温，正常体温每日绘制一次。体温≥39℃，4小
20
查看资料 现场查看 访谈患者
每一条一 项不合要 求扣0.2 分
6、有急救药品设备管理制度、急救药品设备管实行“五定”管理，近效期药品有标识；急救车内药品物品在有效期内，
急救设备保养记录和交接记录规范。
1、护理文书眉栏项目填写完整、字迹清楚，按护理级别、病情及医嘱及时记录，内容运用医学述语，护士规范签全名；
、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点；抢救记录及时，具体到分钟，补记时在6小时以内完成，补记完毕后，
另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。
1、工作期间按季节规范着装：头发前不遮眉，侧不遮耳，后不过肩，头发不得彩染（综黄除外）；佩戴口罩时应遮住口
、鼻，不得将口罩挂在耳朵上；工作时间不得佩戴戒指、手镯、脚链、耳环、人工指甲、不涂指甲油；佩戴胸牌，胸牌 护士 上无任何饰物；工作服口袋不放砂轮、胶布、棉签、头皮针等物品；着白色护士鞋，大小适宜，清洁、干净、无破损。 素质 2、护士态度和蔼、服务热情、工作规范。 要求 3、护士严格落实护理制度、操作规范、护理常规。
协助患者翻身及有效咳嗽 (2)
协助患者翻身及有效咳嗽【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？”2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息，在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。
要家里人经常给您拍下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马上告诉我。
”3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流程》执行）4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”，先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。
”4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。
”5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给您按摩下背部。
”6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调高点？”7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么样？烫不烫啊？”8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩，有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家人帮您这样按摩一下背部。
协助患者翻身及有效咳嗽评分标准定1
2.操作者五指并拢呈中空状（掌指关节呈120度角），手掌离胸壁不超过12cm，利用手腕关节运动扣击。如为患儿则将示指、中指、环指并拢，用指腹扣拍。
5
3.依次在后背两边，从第十肋间隙至肩部。（胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区---提问）、由下向上、由外到内进行扣拍，力度适宜，每次叩击的部位要与上一次的部位重叠1/3，不可遗漏。叩击一侧后再叩击另一侧，每侧叩击不少于三遍，时间：5-10分钟。
协助患者翻身及有效咳痰技术评分标准
考号：
项目
总
分
技术操作要求
分
值
扣
分
备
注
仪表
3
仪表端庄，服装整洁，头发符合要求，无长指甲。
3
评估
5
病人病情；了解呼吸状况、听诊，明确痰液聚集部位；皮肤完整性、有无输液管、引流管、骨折和牵引手术或伤口部位；知识水平、自理合作程度等。（有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击——提问）
3
4.护士双脚前后分开，运用节力原则，依次将患者肩部、臀部及双下肢移向护士侧床边，并使患者屈膝
10
5.护士一手扶住患者肩部，一手扶住膝部，轻轻将患者转向对侧，使其背向护士，患者呈侧卧位，评估背部皮肤状况，用软枕支撑病人，体位稳定、舒适。
10
促进患者有效咳痰
32
1.患者面向或背向操作者（坐位则背向操作者，病情允许最好采用坐位或半坐卧位）。
5
安置患者
6
1.患者一手放在枕旁，一手放在胸前软枕上；上腿弯曲，下腿稍直，两膝之间、后背放置软枕，确保患者舒适，保持关节处于功能位置。
3
2.为患者盖好盖被，整理床单位，必要时使用床档。询问并满足患者需求，嘱咐其休息，将呼叫器置于易取处，交代注意事项，如有异常及时呼叫
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准
3
2
1
2、卧位正确，有效清除痰液。
5
4
3
2
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
6
5
4
3
目的：1、减少并发症，如坠积性肺炎。
2、适应治疗护理需要。
胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房
及心前日区，力度适宜。
11
10
9
8
7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知
医师并处理。
12
10
8
6
8、拍背后患者体位应符合病情需要。
6
5
4
3
语言与沟通
(5)
表述清楚,音量适中。
5
4
3
2
内容准确。
语句通顺、流利。
评
价
(15)
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
1、遵循节力、安全的原则。
6
5
4
3
2、告知患者，做好准备。
4
3
2
1
3、根据评估结果决定指导患者的咳嗽频次、是否需要拍背。
5
4
3
2
4、指导患者有效的咳嗽咳痰，方法正确。
9
7
5
3
5、指导有效咳嗽咳痰过程中注意患者安全，正确使用床档。
1210866、拍背时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、
3
2
1
0
护士准备.服装鞋帽整洁、洗手.戴口罩.熟悉翻身的操作程序及注意事项。
3
2
1
0
用物准备：弯盘、纸巾、薄膜手套、生活垃圾桶、医疗垃圾桶
示范病房护理质量评价标准
一项不符合各扣1分
2分
晨间护理及各项交接班规范
查患者护理记录客观、及时、准确、完整。能体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理
一项不符合各扣1分
2分
护理记录客观、及时、准确、完整
查患者输液滴速；询问病人家属有无找换静点或自拔静点的现象
5分
面部清洁和梳头。
特级护理、一级护理中生活不能自理的患者1次/日；一级、二级护理中生活部分自理的患者协助完成1次/日
1.患者/家属告知知晓的事项，对服务满意
2.患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适
1.面部不清洁、有血迹、污渍；眼部分泌物未清洗；一人一项不合格扣1分
2.患者头发不整洁一人一项不合格扣1分
1.无告知制度扣1分；一例未记录扣2分
2.一例未落实扣2分
2分
一览卡、床头卡、腕带与病例内容相符
1.现场查看一览表、床头牌标记是否齐全、清楚、正确，护理级别病情、诊断、遗嘱是否相符
2.查病人是否有腕带（特护24h有专人护理）
1.一项不符合扣1分，查排班特护无专人负责扣5分。
2.一名患者未使用腕带扣1分
10分
压疮的预防及护理
1.患者/家属知晓压疮危险因素，对护理措施满意
2.预防压疮措施到位，促进压疮愈合
1.难免性压疮、院外压疮无评估记录、治疗措施及上报记录。一人一项不合格扣1分
2.患者不知晓告知事项，对服务不满意。一人一项不合格扣1分
排泄护理4分
2分
床上使用便器、失禁护理
生活不能自理或自理需要时
3.患者/家属知晓压疮危险因素，对护理措施满意
卧位护理15分
5分
分级护理服务标准
级别
分级依据
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行 抢救的患者。 2、重症监护患者。 3、各种复杂或者大手术后的患者。 4、严重创伤或大面积烧伤患者。 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情 的患者。 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要 严密监护生命体征的患者。 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的 患者。
二 级 护 理
1、病情稳定，仍需卧床的患者。 2、生活部分自理的患者。
生活部分自理的 生活部分自理的患者 1、晨晚间护理：整理床单位（1次/日）、协助面部清洁和梳头（2次/日）、 会阴护理（1次/日）、足部清洁（1次/日）。 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、对非禁食患者协助进食/水。 3、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时）、协助床上移动（必 2、根据患者病情，测量生命体征。 要时）、压疮预防及护理。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全 4、排泄护理：失禁护理、床上使用便器（需要时）、留置尿管护理（2次/ 日）。 措施。 5、协助沐浴或擦浴（1次/2-3日）。 5、提供护理相关的健康指导。 6、其他护理：协助更衣、洗头、指/趾甲护理（需要时）。 7、做好患者安全管理。 生活完全自理的患者：整理床单位（1次/日）、做好患者安全管理。 生活完全自理的患者 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4、提供与护理相关的健康指导。 1、整理床单位（1次/日）。 2、做好患者安全管理。
一 级 护 理
生活不能自理的患者： 生活不能自理的患者： 1、晨晚间护理：整理床单位（2次/日）、口腔护理（2次/日）、面部清洁和 梳头（2次/日）、会阴护理（1次/日）、足部清洁（1次/日）。 2、对非禁食患者协助进食/水。 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。 3、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时）、协助床上移动（必 1、病情趋向稳定的重症患者。 2、根据患者病情，测量生命体征。 要时）、压疮预防及护理。 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4、排泄护理：失禁护理、床上使用便器（需要时）、留置尿管护理（2次/ 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科 日）。 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患 护理，实施安全措施。 5、床上温水擦浴（1次/2-3日）。 者。 5、提供护理相关的健康指导。 6、其他护理：协助床上更衣、指/趾甲护理（需要时）、床上洗头（1次/ 周）。 7、做好患者安全管理。 生活部分自理的患者： 部分自理的患者 生活部分自理的患者：护士协助完成上述项目，做好患者安全管理。
分级护理细化标准
分级护理细化标准分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
1.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2.由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。
3.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
4.护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。
(一) 特级护理✧指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
✧护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理✧指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
✧护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（三）Ⅱ级护理 指征：1. 病情稳定，仍需卧床的患者；（一）晨间护理1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理 （二）晚间护理 1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时2.协助床上移动 必要时3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理需要时 2.床上使用便器 需要时 3.留置尿管护理 2次/日 （六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.床上洗头 1次/周 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理B ．患者生活部分自理项目项目内涵备注 （一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头 （二）晚间护理1.协助面部清洁 1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时2.协助床上移动 必要时3.压疮预防及护理 1.失禁护理需要时2. 生活部分自理的患者。
一级护理评价标准
一级护理质量评价标准
检查部门： 受检科室： 项目 质量标准 分值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 5 5 检查日期： 病历号及检查结果 说明及异常 处理措施
结构 有符合病区实际的一级护理分级标准 （2分） 有一级护理服务内容及要求的公式 帮助/协助患者面部清洁 帮助/协助患者整理头发 必要时帮助/协助患者床上洗头 必要时帮助/协助患者床上擦浴 帮助/协助男性患者剃胡须 帮助/协助患者清洁口腔 基础 帮助/协助患者清洁会阴 护理 帮助/协助失禁患者清洁肛周 （15分） 帮助/协助患者清洁手/足部 帮助/协助患者翻身 指导患者有效咳嗽 帮助/协助患者床上移动 为患者及时更换衣服/床单 帮助/协助患者剪指/趾甲 过程 （88分） 每小时巡视患者 评估患者病情及安全风险 根据患者病情制定护理计划 根据患者病情及医嘱测量体温、脉 搏、呼吸、血压、意识等 根据医嘱记录出入量 病情 责任护士掌握患者姓名 观察 责任护士掌握患者诊断 （34分） 责任护士知晓患者事宜的饮食 责任护士了解患者睡眠及排泄状况 责任护士了解患者心理状态并给予 疏导 责任护士掌握患者主要病情 责任护士掌握患者主要治疗 责任护士掌握患者主要护理问题及 措施 责任护士掌握患者潜在危险及预防 措施
住院患者一级护理服务项目标准版
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
（A）患者安全管理
住院患者一级护理服务项目
A.患者生活不能自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）床上温水擦浴
1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
（A）患者安全管理
B.患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
Hale Waihona Puke 3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
分级护理细化标准
分级护理.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
1.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2.由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。
3.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
4.护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。
(一) 特级护理✧指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
✧护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理✧指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
✧护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（三）Ⅱ级护理✧指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。
✧护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
一级护理质量评价标准
一项不符合要求扣2分
11、晚间护理：床单位、面部、会阴、足部清洁，口腔无异味。整理床单位、面部清洁、口腔护理（B除外）会阴护理、足部清洁（协助B）
10
12、对非禁食患者协助进食∕水；保证进食水安全，患者∕家属满意。
2
13、卧位护理：病人卧位正确，管道通畅，措施到位。协助患者翻身及有效咳嗽（1次∕2h）、协助床上移动（必要时）、压疮预防及护理。
10
14、排泄护理：皮肤清洁、感觉舒适。失禁护理（必要时）、留置尿管护理（2次∕日）、床上使用便器（协助B）
5
15、床上温水擦浴（1次∕2-3日）：病人清洁，舒适
2
16、其他护理：协助更衣、床上洗头、指∕趾甲护理（协助B）
5
17、患者安全管理
（1）危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。
（2）有相应的安全标识，标识统一（防跌倒、坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、防压疮）并及时告知病人。
一级护理质量评价标准
项目
检 查 内 容
分值
扣 分 标 准
观
察
病
情
15
分
1、每1h巡视病房，按本专科疾病护理常规要求观察和护理：包括意识、精神状况、生命体征、舒适度、体位；安全措施：管道、伤口、特殊用药有巡视、适时记录；病房环境，床单元，病人呼叫护士及时应答、有效处理。
2、发现问题及时报告并妥善处理。
（3）对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶变等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外。
10
健康指导10分
18、提供护理相关的健康指导，包括入院宣教、相关检查注意事项、饮食、用药、术前术后宣教、出院指导，有记录。
协助患者进行翻身和有效咳嗽的步骤
协助患者进行翻身和有效咳嗽的步骤为了确保患者的健康和舒适，协助他们进行翻身和有效咳嗽是非常重要的。
以下是翻身和咳嗽的步骤：翻身步骤1. 了解患者的情况：在协助患者翻身之前，先了解患者是否有任何限制或特殊需求。
这样可以确保协助过程是安全和舒适的。
2. 通知患者和获得同意：在开始翻身之前，与患者沟通并说明您将要给予他们协助，并确保他们同意。
3. 使用正确的姿势：通过正确的姿势来翻身可以减少对患者和协助者的压力。
确保您的姿势正确，并保持良好的体力状态。
4. 帮助患者移动：根据患者的能力和协助的需要，采取适当的方法来帮助患者移动。
这可能包括使用床单、滑梯或辅助设备。
5. 注意患者的舒适度：在翻身的过程中，密切观察并询问患者是否感到不舒服或有任何疼痛。
如果有任何不适，立即停止并重新评估姿势和移动方法。
6. 支持患者：在翻身过程中，提供额外的支持以确保患者的稳定和安全。
有效咳嗽步骤1. 了解咳嗽的重要性：咳嗽是身体清除呼吸道的一种自然机制。
帮助患者进行有效咳嗽可以减少呼吸道感染和其他并发症的风险。
2. 让患者坐直：帮助患者坐直，使他们的气道保持通畅，有利于有效咳嗽。
3. 鼓励深呼吸：深呼吸可以帮助患者扩张肺部并清除堵塞物。
通过鼓励患者深呼吸，他们更容易进行有效咳嗽。
4. 提供湿润环境：在干燥的环境中，咳嗽可能会变得更加困难和痛苦。
提供湿润的环境，如使用加湿器或放置水盆，可以帮助患者更容易进行咳嗽。
5. 给予支持：在患者咳嗽时，根据需要给予额外的支持，如敲背、拍胸和使用呼吸机。
6. 监测患者反应：在协助患者有效咳嗽时，密切关注他们的反应。
如果发现任何异常反应或持续困难，立即停止并寻求医疗专业人员的帮助。
以上是协助患者进行翻身和有效咳嗽的步骤。
请在实施之前确保您了解患者的状况，并根据需要提供适当的支持和监测。
指导有效咳痰操作技术评分标准
5、再次评估肺部情况。听诊器自上而下听诊肺部：肺尖（胸骨两侧1、2肋间隙）、双肺底（锁骨中线与第六肋相交处），再听诊背部肺底部（肩甲下缘）。
6、协助取舒适体位，整理床单元。
7、洗手，记录排痰时间，整理用物，终末处置。
5
5
5
25
5
15
5
指导有效咳痰操作技术评分标准
项目
评分标准及细则
分值
扣分原因
得分
准备质量标准15分
1．护士准备。衣帽整洁，洗手，戴口罩。
2、用物准备：手消毒液、痰盂、听诊器、水杯2个（一个盛冷开水漱口用，1个接漱口水）、医嘱单、护理记录单。
3、评估患者的病情、意识、咳嗽能力、影响咳痰的因素、合作能力；观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位的关系；评估肺部呼吸音情况。
3
5
7Hale Waihona Puke 操作流程质量70分1、核对医嘱，核对患者身份。
2、正确做好解释工作，做好评估。
3、规范洗手、戴口罩。
4、有效咳嗽
（1）嘱患者咳嗽（缓慢深呼吸数次后，深吸气后至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行2-3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次，休息或正确呼吸几分钟后再重新开始）。递与纸巾，并用纸巾包裹痰液，注意观察呼吸情况，痰液量、性质，必要时送检。
5
全程质量15分
1.注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。
2.很据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。
3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。
5
5
5
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协助患者翻身及有效咳嗽评分标准定1
协助患者翻身及有效咳痰技术评分标准考号：
项目总
分技术操作要求分
值
扣
分
备
注
仪表 3 仪表端庄，服装整洁，头发符合要求，无长指甲。
3
评估5 病人病情；了解呼吸状况、听诊，明确痰液聚集部位；皮肤完整性、有无输
液管、引流管、骨折和牵引手术或伤口部位；知识水平、自理合作程度等。
（有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部
叩击——提问）
5
准备5 备齐用物：软枕、痰杯、纸巾、漱口水、吸管、弯盘、听诊器，放置妥当。
1 环境：清洁，温、湿度适宜，关闭门窗，避免对流风。
2 洗手，戴口罩 2
操作过程
协
助
患
者
翻
身
（
单
人
法
）30
1.携物至床旁，称呼患者，核对并向病人及家属解释。
4
2.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。
3
3.松开床尾盖被，协助患者取屈膝仰卧位，双手放在腹部 3
4.护士双脚前后分开，运用节力原则，依次将患者肩部、臀部及双下肢移向
护士侧床边，并使患者屈膝
10
5.护士一手扶住患者肩部，一手扶住膝部，轻轻将患者转向对侧，使其背向
护士，患者呈侧卧位，评估背部皮肤状况，用软枕支撑病人，体位稳定、舒
适。
10
促
进
患
者
有
效
咳
痰
32
1.患者面向或背向操作者（坐位则背向操作者，病情允许最好采用坐位或半
坐卧位）。
2
2.操作者五指并拢呈中空状（掌指关节呈120度角），手掌离胸壁不超过12cm，
利用手腕关节运动扣击。
如为患儿则将示指、中指、环指并拢，用指腹扣拍。
5
3.依次在后背两边，从第十肋间隙至肩部。
（胸部从第六肋间隙开始向上叩击
至肩部，注意避开乳房及心前区---提问）、由下向上、由外到内进行扣拍，
力度适宜，每次叩击的部位要与上一次的部位重叠1/3，不可遗漏。
叩击一
侧后再叩击另一侧，每侧叩击不少于三遍，时间：5-10分钟。
10
4.用双手固定病人的胸腹部及手术切口。
2
5.递给面巾纸，指导病人作有效咳嗽，即先深吸一口气后屏气，然后用力咳
出支气管深部的痰液；递给痰杯嘱病人吐出痰液。
8
6.如病人咳嗽反应弱，则在其吸气末，操作者可用手指稍用适度的力按压其
环状软骨下缘与胸骨交界处，刺激其咳嗽、咯痰。
(如病人痰液粘稠，可先行
雾化吸入后再进行——提问）；同时也可以给病人喝温开水后再拍背排痰。
5
安
置
患
者
6
1.患者一手放在枕旁，一手放在胸前软枕上；上腿弯曲，下腿稍
直，两膝之
间、后背放置软枕，确保患者舒适，保持关节处于功能位置。
3
2.为患者盖好盖被，整理床单位，必要时使用床档。
询问并满足患者需求，
嘱咐其休息，将呼叫器置于易取处，交代注意事项，如有异常及时呼叫
3
操作后 2 清理用物、整理环境，洗手，记录。
2 质
量评价12
1.沟通技巧：表情自然，语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求。
4
2.护士动作轻稳、协调、节力及无操作性损伤。
2
3.卧位安置合理，各种治疗未受到影响，操作中未造成病人不适和损伤。
2
4.患者舒适、安全，能有效地咳嗽、排痰。
2
5.病人理解操作目的并能配合操作 2
提问 5 就相关内容提问 5 总分100
100 考核者签字：总分：考核日期：。