耐药结核病的诊治进展(全文)

耐药结核病的诊治进展（全文）

结核病作为全球疾病十大死因之一，是重大的公共卫生问题，其中耐药结核病(drug-resistant tuberculosis, DR-TB)是结核病控制面临的重大挑战。WHO发布的《2020年全球结核病报告》显示，2019年全球估算新发结核病患者996万例，估算新发耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)/利福平耐药结核病(rifampicin resistant tuberculosis，RRTB)患者约46.5万例，登记报告MDR-TB/RRTB患者206 030例，占估算发病总数的44%。在细菌学确诊的肺结核病例中仅61%开展了利福平耐药检测，MDR-TB/RRTB患者的治疗覆盖率为38%，其中中国仅为20.8%(13 525/65 000)，中国MDR-TB/RRTB患者的治疗成功率为57%，丢失率为29%。

由此可见，相当一部分结核病患者未被发现和诊断，特别是DR-TB患者，其耐药检测率较低，治疗覆盖率不足，治疗成功率低且丢失率高，这与WHO终止结核病的目标相去甚远。因此，迫切需要加快DR-TB 诊断的步伐，扩大治疗覆盖率，提高治疗成功率，减少丢失率。现围绕DR-TB诊断和治疗进展方面进行介绍。

一、DR-TB的分类

根据WHO的定义，DR-TB分为以下几类：①单耐药结核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)，对1种一线抗结核药物耐药；②多耐药结核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)，对1种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括异烟肼和利福平同时耐药；③RRTB，对利福平耐药，不论对其他抗结核药物是否耐药；④异烟肼耐药结核病(isoniazid-resistant tuberculosis，Hr-TB)，对异烟肼耐药但对利福平敏感；⑤MDR-TB，对包括异烟肼和利福平同时耐药在内的至少2种以上一线抗结核药物耐药；⑥准广泛耐药结核病(pre-extensively drug-resistant tuberculosis，Pre-XDR-TB)，符合MDR-TB/RRTB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药；⑦广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)，符合MDR-TB/RRTB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物和至少1种其他A组药物(贝达喹啉或利奈唑胺)耐药。

二、DR-TB的诊断

结核病的诊断以病原学诊断为金标准，DR-TB诊断的金标准是基于培养的表型药物敏感试验(以下简称药敏试验)，其对标本的结核分枝杆菌数量有较高要求且耗时长，不利于结核病的早期控制。近年来随着全基因组测序技术的发展，结核分枝杆菌的耐药机制被不断解析，新的耐药诊断技术被开发和完善。然而传统耐药诊断方法和新兴分子生物学方法各有优劣，相互补充，主要有以下几个方面。

(一)表型药敏试验

分枝杆菌培养是开展表型药敏试验的前提和基础，依据分枝杆菌培养基的不同，主要分为固体培养和液体培养。表型药敏试验是在培养阳性的基础上进行的，由于涉及大量活菌操作，耗时较长，所以对技术人员操作熟练程度及实验室生物安全级别要求较高。因此，以培养的方法来检测DR-TB受到了限制，特别是在经济欠发达地区。

(二)分子药敏试验及其进展

分子生物学技术通过对耐药相关的靶基因进行检测来诊断结核分枝杆菌的耐药性。分子药敏试验建立在基因扩增的基础上，从结核分枝杆菌分离株或预处理的临床标本中检出耐药基因突变。目前，主要的分子生物学检测技术有实时荧光定量PCR技术、线性探针技术、熔解曲线技术、基因测序技术等。

1．实时荧光定量PCR技术：

通过自动监测整个PCR过程中荧光信号的积累，检测PCR扩增产物并通过标准曲线对未知模板进行定量分析。其具有灵敏度高、特异性强、检测时间短、可重复性好等优点。目前，用于结核分枝杆菌耐药检测的有Xpert MTB/RIF、Truenat MTB-Rif Dx和MAX-MDR-TB，其中前两者以结核分枝杆菌rpoB基因上利福平耐药决定区(rifampin resistance-determining region，RRDR)为靶标进行扩增，以实现对结核分枝杆菌和利福平耐药的检测。Horne等纳入57项研究(共计8

287例结核病患者)进行分析，结果表明Xpert MTB/RIF检测利福平耐药的合并灵敏度和特异度分别为96%和98%。2020年WHO快速通告指出Truenat MTB-Rif Dx的灵敏度达93%，特异度达95%；校正准确检出率为98.6%，对于RRTB突变位点的准确检出率，可涵盖超过全球90%已知的利福平耐药机制相关突变。MAX-MDR-TB是检测临床标本中结核分枝杆菌复合群并同时检测异烟肼和利福平耐药性的新技术，与表型药敏试验相比，检测异烟肼和利福平耐药的灵敏度/特异度分别为58.3%/99.3%和100%/98.2%；与GenoType MTBDRplus相比，检测异烟肼和利福平耐药的灵敏度/特异度分别为100%/99.4%和100%/99.4%。罗氏cobas MTB-RIF/INH是WHO 2020年新推荐用于DR-TB诊断的技术，通过核酸扩增来检测异烟肼和利福平耐药基因的突变，该方法检测利福平和异烟肼的灵敏度/特异度分别为88.4%/97.6%和76.6%/100%。

2．基于探针的药敏试验检测技术：

分子线性探针测定法即耐药结核分枝杆菌基因分型技术(GenoType MTBDR)，是基于DNA-DNA杂交技术的同时使用多个探针，针对常见耐药突变位点进行检测，检测周期为5～7 h。目前，WHO推荐用于痰涂片阳性样本初步耐药筛查的线性探针包括GenoType MTBDRplus、Nipro NTM+MDR-TB和GenoType MTBDRsl，前两者通过检测rpoB、katG和inhA启动子区域的突变来探测异烟肼和利福平的耐药性。GenoType MTBDRsl通过检测gyrA、rrs和embB