3.病历书写基本规范(卫医政发{2010}11号)
病历书写基本规范卫医政发修订稿
病历书写基本规范卫医政发Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
?第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
门(急)诊病历书写规范
门（急）诊病历书写规范为进一步提高医疗质量，规范临床病历书写，根据卫生部2010年1月22日印发[卫医政发(2010)11号]的《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，现制定我院门诊病历书写规范。
一、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字号、图表、影像、切片等资料的总和。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病例保存的要求。
（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。
不得乱用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门诊病历书写要求：（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
家庭病床病历书写基本要求
家庭病床病历书写规范
1. 基本要求：参照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。
2. 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。
3. 建床录内容：
3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；
3.2 客观资料:包括体格检查和辅助检查结果；
3.3 诊断：指建床诊断；
3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。
4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。
5.责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写。
6.各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用红笔在化验单上做标记。
7、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
8.撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
中医病历书写基本规范培训-病案首页填写说明
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手 术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口 未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。
离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
签名： 1、医师签名：要能体现住院医师、主治医师、主任医师三 级医师负责制。病案首页中“科主任”栏由科主任签名或由 主管病区的负责医师代签。 2、责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。 3、编码员：指负责病案编目的分类人员。 4、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6、质控日期：由质控医师填写。
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执 行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手 术级别对应的阿拉伯数字。 1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术； 2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；
（国中医药医政发〔2011〕54号
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求： 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没 有电话，在电话处填写“-”。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国 统一的ICD-10编码执行。 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。
【免费下载】卫生部关于印发病例书写基本规范的通知
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
附件：病历书写基本规范.doc二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录B. 24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D. 24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括（C）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史B.既往史C.小我史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的准绳中不包孕（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史B.现病史C.既往史D.小我史11、既往史不包孕下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A.初次病程由经管的住院医师书写B.病程记录通俗可2-3天记录一次C.危宿疾人的病程需天天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人B.危宿疾人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、一样平常病程记录是指对患者住院期间诊疗进程的常常性、连续性记录。
病历书写基本规范及病案首页
第二部分 病历书写基本规范
• 病历书写基本规范：共九章
病历书写基本要求 门（急）诊病历
入院记录
病程记录 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 书写要求、格式和示例
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、用笔颜色：
●
指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获 得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
●
书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史 体格检查 首次病程记录 个人、家族史 初步、修正诊断 病程记录 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 知情谈话 入院72小时 内 术前知情谈 话术中术后 谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
会诊记录
出院、死亡 记录
1、入院记录书写要求及内容
（1）患者一般情况：
姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。
●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。
往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，
即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的重要环节.尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用.因此,写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2。
《病历书写规范第2版》(江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3。
三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号)对病历书写的要求4。
医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2011〕148号)4。
5.7.3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价评审要点［C］合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%.3．病历书写为临床医师“三基"训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈.5. 有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
评审方法:1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容,随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况.5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。
评审要点［B］符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统.2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点［A]符合“B”，并甲级病案率≥90%,无丙级病历。
2010颁布的卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写原则及基本要求
病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
一、病历书写原则《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。
按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。
（二）真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。
（三）准确医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
（四）及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。
如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
（五）完整严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。
（六）规范严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24 号）等。
病历书写基本规范
门(急)诊病历书写内容及要求
• 初诊病历记录书写内容应当包括:就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 • 复诊病历记录书写内容应当包括:就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。 • 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 • 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 及时完成。 • 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
• (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 • (五)个人史，婚育史、月经史，家族史. • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物 等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无 家族遗传倾向的疾病。 • (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官， 颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
简介
• 卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知 :卫医政发〔2010〕11号[1] 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新 疆生产建设兵团卫生局：
中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号
中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
联系人：马旭东、焦雅辉联系电话：略二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
3病历书写基本规范卫医政发{2010}11号
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
欢迎阅读
病历书写基本规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
?实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病
无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册
封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊病历内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、
手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知青同意书、特殊检查（特殊治疗）、同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。