膀胱癌的护理(1)

评价：病人体重有所增加，11-22生化示血钾：4.28mmol/L 血常规 RBC:2.94×1012/L HB:95g/L
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疼痛
1.术前术后均向患者及家属宣教疼痛相关知识，告知术后镇痛的好处，指导患者学会自我评分 2.根据患者疼痛评分给予调整镇痛泵的参数 3.做好镇痛泵的护理 4.指导病人减轻疼痛的方法 1） 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 2） 取舒适的体位，患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 3） 局部轻轻按摩，不可用力。 4） 多饮水，保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 5） 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 6） 转移注意力，家属多陪同，多沟通。
4、活动－－运动型态
容易疲倦。
5、睡眠－－休息型态
睡眠良好。
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护理史（功能性健康型态）
6、认知－－感知型态
认知—感知良好,有症状能及时求医。
7、自我感知－－自我概念型态：
对疾病了解较多，能配合治疗和护理。
8、角色－－关系型态：
家中关系和睦，能适应住院治疗。
9、性－－生殖型态：已婚,育有1个儿子2个女儿。
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体格检查
T36.6℃ P76次/分 R20次/分 BP154/81mmHg 疼痛 0分 神志清，正常面容，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜 无黄染，听诊律齐，无额外心音，腹平软，无压痛，肝脾未及 ，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，膀胱区无压痛，脊柱四肢无畸 形，神经系统未及异常，双下肢不肿。
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.评价： 病人体温正常，伤口无渗血渗液，引流液正常 11-22血常规：WBC:11.71×109/L NEUT:9.34×109/L 33
有引流管效能降低的可能
1.妥善固定各引流管，并贴好导管标识，悬挂警示标识 2.及时更换引流袋，避免各引流管受压、扭曲，保持引流通畅。做好各引流 管的护理，防导管滑脱，同时做好病人及其家属的健康教育。 3.定时观察和记录引流液的颜色，性质及量。
评价： 1.病人未发生跌倒 2.. 病人能够保持最佳活动水平(如自己洗脸、穿衣、入厕等)，不发生气促、胸闷、疲乏、无3力1 。
有皮肤完整性受损的危险
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1、卧床时定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身 一次，骶尾部给予使用泡沫敷料保护患者皮肤 ；
2、保持患者皮肤和床单的清洁干燥 3、避免穿紧身的衣裤、鞋袜，卧床时抬高下肢，增加静脉回流。
辅助检查
11-07泌尿系CT / 11-09（泌尿系CT增强）示： 1.膀胱占位，考虑膀胱癌复发。 2.膀胱左侧壁囊状低密度影，考虑憩室。 3.右侧肾脏积水。
11-06胸片、心电图正常 11-08心脏彩超示：1.左室增大 2.左室舒张功能减退
血常规、小生化、免疫、血凝结果均正常
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既往史
既往有脑膜炎病史、带状疱疹病史，高血压病史20余年，一 直口服酒石酸美托洛尔、苯磺酸氨氯地平，血压控制可，诉心 脏病史，具体不详，6月前行膀胱肿瘤切除术。无传染病史，否 认药物及食物过敏史、外伤及输血史、家族遗传史，预防接种 史不详。已婚，已绝经。
11-14小生化 白蛋白：44g/L 11-18大生化 K+：2.85mmol/L 白蛋白：51.2g/L
NEUT:20.56×109/L
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护理诊断
1 低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰呼吸困难有关
2 营养失调：与不能进食、水分摄入不足及术中失血、失液有关。
3 疼痛：与手术所致的组织创伤、引流管的移动和牵拉有关
9 潜在并发症：下肢深静脉血栓、出血、尿瘘、造口并发症、肠梗阻和肠漏
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低效性呼吸形态
1、讲解咳痰的重要性，术前教会患者深呼吸及有效咳嗽 2、指导家属给予背部叩击，保护伤口，补足液体量,及时排出痰液 3、体位：取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸，协助下床活动，增加肺活量 4、遵医嘱给予化痰药应用 5、保持病室空气流通，温湿度适宜
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社会心理史
患者为本地人，退休职工，高中学历 ，性格随和，家庭和 睦，经济条件尚可，家属对患者健康支持能满足。
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护理史（功能性健康型态）
1、健康感知－－健康管理型态
患者无吸烟、饮酒及其他不良嗜好，自我健康管理意识一 般，能积极配合治疗。
2、营养--代谢型态
营养状况尚可
3、排泄型态
排血尿，有夜尿增多，排尿困难，平均一天一次排便。
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7
膀胱镜
膀胱镜检查
什么
是膀胱
镜检
适应证： 经过一般检查、B超
禁忌症： 尿道狭窄，膀胱容量
查？
及X线检查等手段仍
小于50ml，急性炎
不能明确诊断的膀胱、
症期，全身性疾病以
尿道及上尿路疾患，
及身体状况不能耐受
或欲了解泌尿系统以
此项检查及治疗的病
外疾病对泌尿系统的
人，一周内不能重复
影响时，均可做膀胱
检查。妇女月经期一
4 有跌倒的危险--活动无耐力：与疼痛 、体质弱、血钾较低、蛋白较低有关
5 . 有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关
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护理诊断
6 有感染的危险：与留置引流管、肠代膀胱有关 7
有引流管效能降低的可能：与引流管受压、扭曲、堵塞有关
8 自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在、不能主动排尿有关
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预后及预防
减少环境和职业暴露可能会降低发生尿路上皮癌的危险。 约70%的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或化 疗药治疗可使复发率降为25%～40%。常用的灌注化疗药物有丝裂 霉素、表阿霉素、吡柔比星、卡培他滨、羟基喜树碱等。浸润性 膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%～70%。
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6
诊断
对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的 可能性，特别是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和 查体做出初步判断，并进一步进行相关检查。检查方法包括尿常 规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。 根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或 /和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的 最主要方法。
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5
临床表现
有些患者是在健康体检时由B超检查时发现膀胱内有肿瘤。有 10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、 尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿瘤坏死、 溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁， 使膀胱容量减少或并发感染所引起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿 瘤可梗阻膀胱出口，而出现排尿困难的症状。
评价：患者未发生皮肤破损
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有感染的危险
1.严密观察感染的症状、体征：常见的感染部位有呼吸道、泌尿道等。关注患者有无口腔溃疡及感染，禁食期间给予口腔 护理。
2.严格执行无菌操作，遵守操作规程，如伤口换药更换引流袋等 3.做好各引流管的护理，保持引流通畅，以防逆行感染 4.保持有效咳痰，预防呼吸道感染 5.保持伤口敷料清洁、干燥，咳嗽、呕吐时保护好伤口，加强巡视，观察伤口辅料有无渗湿，各引流液的量和性状 6.积极预防各种感染，有针对性的控制感染，注意皮肤清洁，保持外环境的清洁，如空气、床单、陪客等 7.观察体温变化及血常规变化 8. 观察造口情况 9.合理应用抗生素
10、应对－－应激耐受型态：
情绪较稳定，能适应医院环境。
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11、价值－－信念型态：无宗教信仰。
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患者在无禁忌症的情况下于11-13在全麻下行根治性膀胱 全切+回肠代膀胱术，术后转ICU治疗。11-14日由ICU转回我科 治疗。带入胃肠减压管、腹腔引流管、代膀胱引流管、深静脉 置管各一根，带回硬膜外镇痛泵一个。
引起膀胱癌的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关： 1.长期接触Β -萘胺、联萘胺人员； 2.吸烟是膀胱癌最常见的致癌因素； 3.膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险； 4.长期大量服用镇痛药非那西丁，内色氨酸的代谢异常均可为膀 胱癌的病因或诱因。
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4
临床表现
大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通 常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下 血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天，可自行减轻或 停止，有时患者服药后与血尿自止的巧合往往给患者“病愈” 的错觉。有些患者可能在相隔若干时间后再次出现血尿。血 尿的染色由浅红色至深褐色不等，常为暗红色，有患者将其 描述为洗肉水样、茶水样。出血量与血尿持续时间的长短， 与肿瘤的恶性程度、大小、范围和数目并不一定成正比。有 时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的 肿瘤却出现大量血尿。
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评价：患者带镇痛泵和停泵后均未再使用其他镇痛药物，活动痛3分以内，术后第二天即下床活动。
有跌倒的危险--活动无耐力
1.给予病人及家属安全指导，指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避 免摔伤。
2.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。 3.鼓励病人在能耐受的活动范围内，每日下床活动。 4.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
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1
提纲
1
疾病概述
2
病例介绍
3
围手术期护理
4
健康教育
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2
概述
流行病学：
我国：膀胱癌﹥肾癌﹥前列腺癌
欧美国家:前列腺癌﹥膀胱癌﹥肾癌
膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤。高发年龄：50-70 岁,男>女 以上皮性肿瘤为主，约占95%以上，其中多为移 行细胞癌，其特点：恶性度低，复发率高。
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3
病因及发病机制
评价：11-16 患者能自行咳嗽排痰，血氧达到99%
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营养失调
禁食期间做好静脉营养治疗，给予静脉输血，补充白蛋白和钾。 11-18号拔除胃管后给予流质饮食。逐渐过渡到半流质饮食 1.向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导患者少量多餐，饮食要营养丰富，低脂、高热量、富含维
生素和容易消化。适当进食富含优质蛋白的饮食，忌辛辣刺激性食物。 2.进食含钾高的食物，如鱼类、家禽、香蕉、谷类等。 3.创造良好的进食环境，如空气清新、安静。 4.进食前、进食时不做引起不适的治疗、护理和检查。 5.勿进食使尿液味道过重的食物，比如葱、蒜。
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提纲
1
疾病概述
2
病例介绍
3
围手术期护理
4
健康教育
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病史简介
患者孙XX，女，76岁，因“膀胱癌术后6月，血尿1天”于2016-1106入院。患者6月前发现解肉眼血尿，来我院就诊，诊断为膀胱恶性 肿瘤，并行膀胱肿瘤电切术，术后定期行膀胱灌注化疗。昨日发现 解肉眼全程血尿，呈暗红色，有血凝块，今感血尿持续，为求进一 步检查，门诊拟“膀胱恶性肿瘤（术后）、血尿待查”收住入院。 病程中患者无排尿中断，有夜尿增多，排尿困难，饮食、大便、睡 眠均正常。
评价：11-18拔除胃管，其余各引流管通畅
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34
自我形象紊乱
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提纲
1
疾病概述
2
病例介绍
3
围手术期护理
4
健康教育
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术前护理诊断
1.知识缺乏：与手术前的准备有关； 2.营养失调：与出血、肿瘤消耗有关； 3.焦虑：与对手术方法、过程及术后效果不了解，担心
疾病预后有关； 4.有跌倒的风险：与患者服用降压药有关。
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术前护理措施
安全指导 血压监测
缩唇呼吸法：用鼻吸气，缩 唇呼吸，吸气和呼气时间比 为1:2或者1:3，尽量做到深 吸慢呼，每分钟7-8次，每次 10-20分钟，每天训练2次。
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尿道镜检查。
般不做检查。
8
膀胱镜检查
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9
转移途径
局部浸润 深部浸润 直至膀胱
淋巴结转移 较常见。
血行转移 晚期出现，主 要转移至肺、
外。
肝、肾等。
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10
治疗
膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上 皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后 用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者 多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层 浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀 胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+ 顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案， 化疗的有效率为40%～65%。
呼吸道的准备
胃肠道的准备
皮肤的准备
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心理护理
肠道准备： 术前3天给予肠道抑 菌药（甲硝唑、链霉不素能）不，说术前 第3日进半流质，术不前能第全2说日进流 质，术前第1日禁食，术前晚、 术晨清洁灌肠。 遵医嘱予输液， 补充能量、水和电解质。
24
术后相关检查结果
11-14血常规 RBC:2.74×1012/L HB:85g/L WBC:22.85×109/L