安全学原理——第三章 事故致因理论

2.事故致因理论的发展
（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。 （15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论。 （16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复 杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型。 （17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）。 （18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型。 （19）1980年泰勒斯在《安全测定》一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提 出了作用-变化与作用连锁模型。
基础原因
2.因果继承原则
可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失←事故←一次原 因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因。
追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连 锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可 以追溯到最基础原因。
2.因果继承原则
事故现象的发生与其原因存在着 必然的因果关系。因与果有继承性， 前段的结果往往是下一段的原因。事 故现象是“后果”，与其“前因”有 必然的关系。因果是多层次相继发生 的，一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，依此类 推。如图。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
2.因果继承原则
4.海因里希事故因果连锁论
海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系 的事件的连锁： （1）人员伤亡的发生是事故的结果； （2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； （3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的； （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
课后复习及课下预习内容
复习事故致因理论的发展阶段及特点； 预习第二节，了解事故频发倾向论的主要观点、事故遭遇倾向论的 新发展等知识点。
2
事故频发倾向理论
1.理论体系的发展史
➢ 第一阶段：20世纪20－50年代。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的 内在倾向，而工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。
第三章 事故致因理论
本章重点
1.了解事故致因理论的由来和发展。 2.掌握事故致因模型的致因分析，并学会用事故因果连锁理论、 能量转移理论、轨迹交叉理论、综合论等分析事故案例。 3.事故致因理论展望。
1 事故致因理论的由来和发展
2 事故频发倾向理论
3
事故因果连锁理论
目录
Contents
4 事故的流行病学方法理论 5 能量转移理论
起因物0 物1
现象1
接触
伤亡
人
物2
现象2
接触
伤亡
人
3.起因物与施害物
(起因物1) 空气 压缩机
(起因物2) 储气罐内 壁油膜
自 燃
施害物1 CO
高 压 风
管
施害物2
凿采 岩场 机 CO 排污 风染 口
中毒二人 +
抢救者四人
六人中毒死亡
某金矿2号井—270m9303采场CO中毒死亡6人事故的因果关系图
➢ 1939年，法默和钱伯明确提出了事故频发倾向的概念。认为事故频发倾
向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2.事故频发倾向论
➢ 判断某人是否事故频发倾向者，要通过一系列的心理学测试。例如，在日 本曾采用YG测验（Yatabe-Guilford test）来测试工人的性格。另外，也可以 通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。
4.事故遭遇倾向论
第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起 的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较 高的危险性有关。
因此，不能把事故的责任简单地归结为工人的不注意，应该强调机械的、 物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了事故遭遇倾向理论。
4.海因里希事故因果连锁论
可用多米诺骨牌原理来阐述，伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺 序下发生的结果。海因里希事故因果连锁，按因果顺序概括为以下五个因素， 事故发生的过程如下图。
遗传 环境
人的 缺点
M
P
H
事故
D
伤亡
A
4.海因里希事故因果连锁论
• 遗传及社会环境—是造成人的性格上缺点的原因。 • 人的缺点—是由遗传和社会环境所造成，是使人产生不安全行为或使物产
➢ 施害物是指直接造成事故而加害于人的物质。
不安全状态导致起因物的作用，施害物又是由起因物促成其造成事故 的后果。
3.起因物与施害物
➢ 追查事故原因时，从一次原因逆行查 起。因果有继承性，是多层次的连锁 关系。一次原因是二次原因的结果， 二次原因是三次原因的结果，一直可 以追溯到最基础原因。
➢ 从物的系列而言，从远因到近因，由 最早的起因物（物0）到施害物（物 1），物1又会派生出新的施害物（物 2），连续产生直至与人接触而发生 人员伤亡的事故现象 。
2.事故致因理论的发展
（20）1983年瑞典工作环境基金会（WEF）提出了一个修改模型，即WEF模型。 （21）1992年瓦格纳提出防止人失误的促导安全行为的6种方法；依此1998年 Jop.Groeneweg提出了对人失误加强管理的事故因果模型。 （22）1995年，陈宝智等人提出了两类危险源理论。 （23）1995年，钱新明提出了事故致因的突变模型。 （24）1998年，中国矿业大学何学秋教授提出了安全流变-突变理论。 （25）2004年，美国麻省理工大学航空航天软件工程研究室Leveson教授提出了新的 系统理论事故模型和过程（STAMP）以及基于STAMP的风险分析技术。 （26）2006年，道格拉斯 A.维格曼，斯科特 A.夏佩尔基于里森的人的失误模型得出 HFACS理论模型。
复习事故频发倾向论的主要观点，掌握事故遭遇倾向论的新发展； 预习第三节事故因果连锁理论。了解事故因果类型的分类，事故因果 继承的原则，及海因里希事故因果连锁论。
3
事故因果连锁理论
1.事故因果类型
事故因果类型：连锁型、多因致果集中性、复合型。
连锁型
事 故
事故
多因致果型
事
事
故
故
复合型
2.因果继承原则
一般而言，事故原因常分为直接原因和间接原因。
➢ 直接原因又称一次原因，是在时间上最接近事故发生的原因。
➢ 间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。
（1） （2） （3） （4） （5） （6）
直接原因 人的原因
物的原因
间接原因
技术的原因
教育的原因 身体的原因
二次原因
精神的原因
管理的原因 社会及历史原因
3.事故倾向论证
➢ 支持事故倾向的例子，都发生在以个人能力作为职业活动的主要动力的行业。 ➢ 反对事故倾向的例子的通性在于： （1）这些行业的生产动力都是远远高于人力的巨大能量。 （2）由于这些行业运行方式的庞大与复杂，个人因素相对于设备因素和环境因 素而言，变得相对渺小。
但是经过学者们多年的研究结果证明，“事故频发倾向理论”是错误的，实 际上并不存在所谓的事故频发倾向者。因此，这一理论基本被排除在事故致因理 论当代研究范围之外。
➢ 罗奇曾调查发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相 关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。
4.事故遭遇倾向论
➢ 高勃考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向的稳定性，结果发现前后两段 时间内事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在0.08到+0.72的范围之内。 当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。
生不安全状态的主要原因。 • 人的不安全行为和物的不安全状态—造成事故的直接原因。 • 事故—由物体、物质、人或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或
➢ 第二阶段：二十世纪六十年代至今。该理论体系的关注重点从人的个体，缩小 到人格的某一方面。
2.事故频发倾向论
➢ 1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种 统计分布进行统计检验。
a.泊松分布 当员工发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时， 一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由工 厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。
➢ 明兹（A.Mintz）和布卢姆（M.L.B）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向 的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。 据此，克尔调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发
生频度和伤害严重度之间的关系，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关 系。
课后复习及课下预习内容
2.事故频发倾向论
➢ 1926年纽鲍尔德研究大量工厂中事故发生次数的分布，证明事故发生概率
极小，且个人发生事故概率不等的统计分布。
➢ 随后，马勃跟踪了有3000人的工厂得到下表统计数据：
第一年发生事故次数
以后年平均发生次数
0
0.30~0.60
1
0.86~1.17
2
1.04~1.42
这些数据证明了存在着事故频发倾向。
事
五次原因
故
储气罐内 壁油膜自 燃，产生 大量CO
含毒压风 经高压风 管道送到 －270m中段 9303采场
中
毒
六人 中毒 死亡
的 因 果 顺
（三次原因）
（一次原因） 事故 事故扩大化
序
（二次原因）
图
3.起因物与施害物
➢ 起因物，是指造成事故现象的起源的机械，装置，天然或者人工物件、 环境物等。
2.事故致因理论的发展
第一阶段
技术致因主导的单因素论
第二阶段
行为致因主导的综合成因论
第三阶段
文化致因主导的事故成因论
第四阶段 “简单范式”向“复杂范式”转变
2.事故致因理论的发展
（1）1919年格林伍德和1926年纽博尔德提出了事故频发倾向理论。 （2）1936年美国安全工程师海因里希提出了多米诺骨牌理论。 （3）1939年法默和钱伯提出一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、 生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格。 （4）1949年葛登（Gorden）提出了“用于事故的流行病学方法”理论。 （5）1951年阿布斯和克利克的研究指出，个人的事故率具有明显的不稳定性，对事 故倾向的个性类型很难量度，广泛的批评使事故倾向素质论排出主导地位。 （6）1953巴克尔提出事件链，是事故致因理论的基础。
2.事故致因理论的发展
（7）1957年科尔提出社会——环境两因素模型。 （8）20世纪60年代初期，美国发表了弹道导弹的系统安全工程的说明书，表明西方各 国开始利用安全系统工程来完善系统，降低事故率。 （9）1961年吉布森提出能量转移理论，1966年由哈登引申。 （10）1965年科罗敦在安全定量化的论文中介绍了FTA。故障树分析或者叫事故树分析。 （11）1969年瑟利提出人行为系统模型，即瑟利模型。 （12）1970年海尔提出了类似于瑟利模型的新模型，海尔模型。 （13）1971年邵合塞克尔主张事故倾向素质论仅用来工种考选的参考。
（基础原因）
某 金
矿
安全管理失误
（间接原因）
采
目击人报告
场
忙乱无组织
CO
某金矿2号 井-240m中 段空压机 房设在通 风不畅的
空压机气罐 未进行定期 内部清洗和
检测
四次原因
副钻手蒋× 发现林、蔡 二人倒地， 报告值班矿 井孙副主任
无防护抢救
孙组织另 外三人同
去抢救
中 毒 死 亡
旧巷内
6
人
采场通风不良
2.事故频发倾向论
b.偏倚分布 一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发
生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生 第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神 或心理缺陷的人。 c.非均等分布
当工厂中存在着许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人 数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故 的发生主要是由人的因素引起的。
6
管理失误论
7 系统观点的人失误主因论
8
扰动起源理论
9 动态变化理论
10 轨迹交叉论
目录
Contents
11 综合论
12 STAMP 模型
13
HFACS 模型
1
事故致因理论的由来和发展
1.事故致因理论的由来
人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律， 相继提出了阐明事故为什么发生，事故怎样发生的，以及如何防止事故发生 的理论。由于这些理论着重在解释事故发生的原因，以及针对事故致因因素 如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论。