以患者为中心2型糖尿病患者院内血糖管理

*其他科室包括：心 血管科、神经康复 科、呼吸科、肾内 科、急诊、消化科、 中医、血液肿瘤、外 科等
张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.[J]医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.
实现院内血糖理想管理的障碍
1
2
常因其他疾病入院，
不重视降低血糖；存
在多种并发症；常存
在肝肾功能不全等，
非ICU 住院患者
医院住院患者中高血糖发生率高
• 对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖 进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血 糖的发生率为21%。
院内高血糖内科高发科室分布图
系列 1, 内分泌 科, 91.00%
系列 1, 皮肤科, 27.00%
胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.
50.0% 20.5%
>ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0.0
外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：
强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率
需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
常规治疗组 强化治疗组
,
1C5o.l7u%mn
,
02, ＊＊P=0.01Column
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
• 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
6 -8 mmol/L
2. 一般控制
• 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L • 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-
10 mmol/L
1. 宽松控制
4
3
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势
对降糖药物的使用有
所限制
如何“以
患者为中
心”？
住院期间可能会转换科
室，或多科室协调管理
或会诊，血糖监测、药
物应用、医患沟通的连
续性可能会被打破
对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案
住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果
加强对高血糖的诊断和识别重视血糖监测制定个体化的血糖控制目标实施营养干预做好入院和出院衔接充分认识住院糖尿病患者血糖波动的危害选择正确的胰岛素治疗方案对患者的支持和教育要贯穿始终对于高血糖的处理首选胰岛素其中基础餐时胰岛素皮下注射是常用的治疗方案推荐选择低血糖风险小的胰岛素实现安全平稳降糖是改善住院糖尿病患者预后的最积极有效的手段同时对于缩短住院时间减少住院花费等方面也有所贡献小结以患者为中心对糖尿病患者实施全院一体化血糖管理是大势所趋谢谢
15.7
03,
111.41% .4
P<0.04
, Column 082.0,%8
, Column
02, 44.6.6%
P=0.01
, 1C0o.l9u% mn
03, , 10.9Column
03, 77.2.% 2
在ICU中持续住院14天以 上的患者比例（%）
死亡率（%）
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
系列 1, 眼科系, 列 1, 老年病
38.50%
科,
35.00%系列 科,
12,7神.00经%系内列217,.0康0%复科系,列
1,
心内科,
22.00%
夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.
2型糖尿病患者的比例（%）
国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升
ICU期间
整体住院期间
然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖
约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍
系列 1, 内分 泌科入院, 40.37%
系列 1, 其他 科室入院, 59.63%
对住院患者糖尿病的诊断和识别
所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测
糖尿病史（+）
糖尿病史（-） 血糖＞7.8mmol/L
糖尿病史（-）
入院前2-3个月未检 测过HbA1C
HbA1C检测
24-48h毛细 血管血糖监测
血糖＞7.8mmol/L HbA1C检测
因药物或治疗*引发 高血糖，血糖＞ 7.8mmol/L
专门发布针对院内血糖管理的指南或共识
2011年《中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识》
2012年ENDO 《非急诊住院患者高血糖管理指南》
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379
2012年ENDO发布《非重症住院患者高血糖管理指 南》，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理
ENDO：住院患者的血糖控制目标
推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L
对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严格些
对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，＜11.1mmol/L即可
住院前已诊断糖尿病
重新评估病情，对原有治疗 方案进行调整
高血糖的患者住院期间的血 糖控制首选胰岛素，不鼓继 续服用口服降糖药
已经开始使用胰岛素的患 者，应根据入院时的评估情 况加以调整，以减少低血糖 或高血糖的发生风险
入院后新发高血糖
• 应及时调整患者的生活方 式，包括饮食和运动等
• 根据血糖异常的实际情况 选择胰岛素治疗方案
死亡率 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
有糖尿病史 无糖尿病史
9.9% 8.5% ≤7.0
20.3% 5.7%
35.3% 8.2%
7.1-7.8
7.9-10.0
血糖（mmol/L）
N=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P<0.05；**P<0.01
成人住院患者院内高血糖的患病率较高
• 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果 显示:住院高血糖(>10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%, 非ICU 为32%;
合并高血糖 无高血糖
32.2%
合并高血糖 无高血糖
32%
ICU 住院患者
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
2013年中国2 型糖尿病防治 指南
2013年 ADA/EASD 联合声明
2015年ADA糖 尿病防治指南
2015年AACE 糖尿病全面管 理指南
Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47–S51 Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70. 2013中国2型糖尿病指南
当血糖＜5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖＜3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖 ≥11.1mmol/L3
其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4
1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
以往多数指南中，对如何管 理存在高血糖的患者没有强 调如何主动发现高血糖，未 能给出系统完整的管理思路
大多数研究也都是针对重症 患者或心血管疾病、围手术
期等特殊住院人群
2012年AES发布的《非重症 住院患者高血糖管理指
南》，将所有住院患者纳入
到血糖管理体系中，并提出 了从院外到院内、再从院 内到院外整个过程的管理 路径，即一体化血糖管理
年
陈平, 等. 住院患者２型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337
合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险
“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
院内高血糖的分类，及流行趋势
院内高血糖的分类
住院患者中糖尿病患者比例
美国 中国
12-25%1 15.1%2
全院一体化血糖管理的方案的主要内容
“以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案
多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 对住院患者糖尿病的诊断和识别 住院患者的血糖监测 住院患者的血糖控制目标 住院患者高血糖的处理（重点） 住院高血糖患者特殊情况的处理 对患者的支持和教育贯穿始终
入院衔接
AES：美国内分泌学会
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
• 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者 的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中２型糖尿病患者的比例逐 年升高，由4.55%上升至11.97% 1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例
系列 1, , 11.97% 系列 1, 2011, 系列 1, 1系99列35,.13,6系1%系9列9列551,.,19,,961%.9897系7%,列6.15,6系1%9列969.,19系,3系2%列0列系011列,1,7,,.,7196系.,58.2%77系列04%0%列317,,.17, ,98系2%.10列系20%5列1, 8, ,.11480,2..21%系6系0480%列%列77,.181,7,2%,090.90,9% 4.5系5%列 1, , 5.55% 系列 1, , 5.51% 系列 1, , 4.60%
*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN
干预治疗，给予持 续床旁血糖监测
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
• 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
8-12 mmol/L
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标
病情分类
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38