静脉麻醉的临床应用进展

丙泊酚的研究进展

抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发 现一些新的和意外的特性，抗呕吐乃其特性之一。 丙泊酚麻醉术后恶心、呕吐（PONV）的发生率 明显下降。有研究报道在门诊手术中，PONV发 生率，丙泊酚比以安氟醚、异氟醚和七氟醚为基 础的麻醉明显降低。其机制不明，可能由于丙泊 酚直接抑制化学受体触发区（CTZ）——迷走核， 以及与恶心 、呕吐有关的其他部位。最新研究 表明持续输注丙泊酚，可通过GABA受体机制的 介导，使最后区内5—HT浓度下降，从而产生抗 呕吐效应。
静脉麻醉理论新进展
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持续输注后半衰期(Context—Sensitive Half Time) ：
指持续静脉输注某种药物一定时间后停药，血浆或 效应部位药物浓度降低50％所需要的时间。可以理解为 与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物 消除之间的关系。 半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50％所 需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从 体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的 转运和分布。 研究表明，随输注时间延长，其半降时间也廷长。不 同药物的半降时间也是不同的。因此，半降时间对于 TIVA的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的
TCI的优点

麻醉深度容易控制：可根据临床所需和病 人对药物的反应。及时调整靶位浓度，以 适应不同麻醉深度的需要。麻醉过程平稳， 可减少因血药浓度的过度改变而引起的循 环和呼吸的波动。通过麻醉诱导期的观察， 可预测麻醉维持的效果。麻醉结束后，可 以预测病人清醒的时间
TCI的优点

使用方便：操作简便，从麻醉诱导到维持 可连续控制，如同吸入麻醉药的蒸发器一 样，容易使麻醉深度达到临床的需要。 TCI以血浆或效应室的药物浓度为标准来 控制药物输注速度，靶药物浓度的变化可 以曲线显示，给药时间和输注药物总量也 可以数据显示。能自动补尝中断的药物输 注，节省计算药量或输注速度
如果想获得与Ke0大，t1/2ke0小的药物的相同效应， 其所需药物剂量则大。但若增加用药量，可因血浆浓度 明显增加而增加副作用。因此，在选择TCI的药物时，以 Ke0大而t1/2ke0小者为宜。
TCI的理论基础

持续输注后半衰期(Context—Sensitive Half Time)的概念：是指持续静脉输注某种药物一定时间后停药，
TCI的理论基础

需的时间，t1/2ke0=o.639／Ke0。是描述药物自血浆到效 应室或自效应室消除50％的时间常数，也是影响药物最 大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素。
t1/2ke0:血浆和效应部位药物浓度发生平衡达50％所
如果Ke0小，t1/2ke0则大，药物在效应室达峰浓度的 时间则长，表示最大效应出现的时间明显滞后；
概

述
目标浓度控制输注(Target Controlled Infusion，TCI)是指在输注静脉麻醉药时应 用药代动力学和药效动力学原理，通过调 节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓 度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满 足临床要求的一种静脉给药方法
TCI与传统输注方法
单次静脉注入法 ：血药浓度波动大 持续静脉输注法：难以调控 TCI：1983年Schutler首先采用BET方法以 计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射 负荷量(Bolus)，再根据药物从机体排除的速 率(Elimination)与药物从中央室向周边室转 运的速率(Transfer)，向中央室补充给药。 研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有 滞后现象，于是引出度监测仪(BIS或 AEP、HRVI)、肌松监测 仪

TCI的实施——静脉诱导

静脉诱导剂量负荷剂量（loading dose)的 计算： LD=CT×Vpeak effect 其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻 醉医生根据临床经验在一定范围内选定
TCI的理论基础

效应室的概念：效应室是指药物作用的靶部 位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物 临床效果的部位。从药理学来说，效应室如 同中央室、周边室一样，是理论上的空间组 合，是一抽象名词。在研究静脉注药后血浆 药物浓度与其效应之间的关系时发现，有些 药物的效应滞后于血药浓度，血药浓度达峰 值时，其效应并未达到高峰。因此，引出了 效应室的概念，这对研究血药浓度药物效应 之间的关系．以及如何计算静脉给药，都是 非常重要的。
血浆或效应部位药物浓度降低50％所需要的时间。可以理解为 与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之 间的关系。半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50 ％所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄 从体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的转运 和分布。研究表明，随输注时间延长，其半降时间也廷长。不 同药物的半降时间也是不同的。因此，半降时间对于TIVA的药 物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的
瑞芬太尼的临床应用进展

瑞米芬太尼（remifentanil）:是一种新型的μ 受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性 酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能。其 作用时间短，消除快，消除半衰期3~10分钟， 消除率约为每分钟40ml/Kg，重复或长期用 药无蓄积作用，其效价强度比阿芬太尼大 5~10倍。临床上可用于：减轻气管插管时的 心血管反应、用于神经外科手术可降低 CMRO2并保持血流动力学稳定、可用于门 诊手术、肝功能不全病人的麻醉、可用于剖 宫产手术、心脏手术及用于术后镇痛。
静脉麻醉理论新进展

概述
新的静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药 （瑞米芬太尼）的出现以及新概念的提出大大 地改变了临床麻醉的实践，发达国家很多手术 （60%以上）已经在门诊完成。以多种少量的 麻醉药能很快地使病人达到麻醉状态，手术中 既能保证病人生理状态稳定，又能满足手术的 要求；手术结束后病人能立即恢复到正常状态， 不仅不感到痛苦，而且没有恶心、呕吐的感觉， 这是麻醉医师多年追求的目标，现已逐渐成为 可能和现实。
静脉麻醉理论新进展

脑电双频谱分析
BIS是第一个被美国FDA批准用于测定药物催眠效应 的脑电监测方法。自然睡眠和药物诱导的睡眠状态，脑 电波形有谐调的时相性，双谱分析能够测定这种所谓的 脑电双向一致性。BIS是应用非线性相位锁定原理对原始 脑电波进行逐级回归分析处理的一种方法，处理之后的 数据包括更多的原始脑电信息，较好地排除了干扰脑电 信息的因素。脑电双谱分析的回归议程将结果转换成 1~100数值，0等于脑电等电位，100为完全清醒状态。双 谱指数小于60时，对于声音完全不可能有反应。现在许 多麻醉药的药效都是应用双谱指数进行研究的。已经证 实，根据双谱指数给予麻醉药能保证病人术中无知晓， 而且能减少麻醉药的用量，加速术后病人的恢复速度
瑞芬太尼——静脉麻醉药的典范
起效和失效均块 输注时间相关血浆半衰期不随输注时间而 改变，仅3分钟左右 药物代谢不受肝肾功能影响 通过血浆和组织中非特异性酯酶水解变成 无药理活性的代谢产物 老年病人使用时，靶控浓度3—4ng/ml

目标浓度控制输注的 理论和临床
(Target Controlled Infusion，TCI)
TCI的实施——静脉诱导
Vpeak effect为峰效应时的分布容积。其计算方法：
Vpeakeffect Cp,initial V1 Cp,peakeffect
V1为中央室分布容积；Cp,initial为最初血浆药 物浓度；Cp,peak effect为峰效应血浆药物浓度。
丙泊酚TCI静脉诱导的应用

病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度。 丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长 短与所选的靶浓度有关。
TCI的理论基础

Ke0：为效应室药物消除速率常数，即药物从效应室由转
运和代谢等方式消除的速率。因此，Ke0是影响药物在效 应室和中央室之间平衡的主要因素。Ke0越大的药物在血 浆和效应室之间发生平衡的速度越快；相反，Ke0越小的 药物，发生平衡的速度越慢。药物由静脉注射后，其临 床效应发生的时间主要由效应室药物浓度上升的速率所 决定，而麻醉恢复速度主要取决于靶位(脑)药物浓度降 低的速度。如果血—脑平衡速度快，血浆药物浓度就可 反映脑内浓度。因此，Ke0对于预测药物在效应部位的作 用、起效及恢复时间是非常有用的。在TCI时，无论是以 血药浓度还是以效应室浓度为靶浓度，都必须考虑到特 定药物的Ke0特性，与Ke0大的药物相比，Ke0小的药物要 在相同时间内达到相同效应室浓度，其初始量就必须高。 这样，由于血药浓度过高而引起的副作用也表现出来。 可见，有些药物发生效应滞后也是与其Ke0相关的。
静脉麻醉理论新进展
常数Keo
作用部位：效应室 常数Keo：表示血浆和效应室药往返浓度 平衡的速度 半衰期（T1/2）Keo ：血浆和效应室药物 浓度平衡达一半的时间， T1/2Keo短的药物 其作用起效慢
静脉麻醉理论新进展
常数K eo 了解达峰时间，选择适当的麻醉药，确定最佳 药物给予时间，获得最佳效果。 举例：麻醉诱导时芬太尼（达峰时间为216秒） 和硫喷妥钠（达峰时间为102秒）不宜同时静脉 注射，否则，当对硫喷妥钠起效病人进行气管 插管时，由于芬太尼还未达到峰值效应，可因 气管插管的强刺激出现高血压，而插管后手术 未开始前，因芬太尼作用最强时刺激最小而出 现低血压，这对 于高血压、缺血性心脏病 、 甲状腺功能亢进症和嗜铬细胞瘤等病人的麻醉 诱导尤为重要
丙泊酚的研究进展

指征
短效静脉全麻药用于全麻诱导和维持；
作为镇静药应用于部位麻醉施行于手术或诊
断技术 所谓的静脉麻醉“挥发罐”（diprifosor)目标 浓度控制输注（TCI ）适用于成人全麻诱导和 维持
丙泊酚的研究进展


Diprifusor”TCI：见后 抗氧化剂作用：丙泊本分的化学结构与食品工业中常 用的抗氧化剂（butylated hydroxy-toluene)相似，具有 明显的抗氧化作用，可清除超氧化物和过氧化硝酸盐 基而形成稳定且无反应的苯羟基。有研究表明，在离 体和在体研究中丙泊酚有保护细胞线粒体抵御过氧化 酯的侵袭，在人体可保护红细胞，而在鼠能保护肝细 胞，防止因氧化剂为介导的损伤。最新的研究认为， 在脏器移植中，积极的抗氧化剂治疗具有长效作用， 能改善细胞内信息的传递，改变移植器官致免疫表位 的表达。由于上述抗氧化剂的作用机制，丙泊酚在重 症病人或围术期可能产生持续有益的效应。
静脉麻醉理论新进展

目标浓度控制输注（target-controlled infusion TCI）
TCI由于对静脉麻醉药药代动力学的深入了解以及微 机技术的高度发展，使用自动麻醉药物输注装置达到 预定的血浆药物浓度现在已经成为可能，1996年研制 出了第一台专门给予丙泊酚的TCI装置（ Diprifusor ）。 靶浓度控制输注系统代表着静脉麻醉给药方法最新 进展，这样象使用挥发罐一样，使麻醉医师较容易地 随时调整静脉麻醉药的血药浓度，保证相对恒定的麻 醉状态。和麻醉医师自己给予丙泊酚进行比较，靶浓 度控制输注系统维持病人血浆药物浓度更稳定。现在 该系统在发达国家已用于临床麻醉，并很快扩展应用 于外科重症治疗病房和术后的病人。

TCI与传统输注方法

1985年Alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆 药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统 (CACl)。TCI可以依据手术刺激强度和病人的反应随时 凋节血药浓度或效应室浓度。当重新设置较高靶浓度时， 输注速度则加快，而降低靶浓度时，将会停止输注，待 达到靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度。这样可 维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。 但是，计算机的输注程序是根据不同药物的药代动力学 性质和大样本不同个体(群体)对药物的反应为基础而编 制的。而在临床上，个体之间的差异还是很大的，临床 情况也是多变的。如能建立包括血药浓度、生理变化及 监测参数等在内的反馈调节系统，则有可能更精明地控 制靶位血药浓度。