儿童肾病综合征的诊疗方案

儿童肾病综合征的诊疗方案
肾病综合征(NS)是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高,致使大量血浆蛋白质从尿中丢失,从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。

其临床特征为大量蛋白尿、低清蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。

本病是小儿泌尿系统疾病中最常见的疾病之一,发病率仅次于急性肾炎。

多见于学龄前儿童,3-5岁为发病高峰。

【诊断要点】
(1)高度水肿:常为首发症状或体征,水肿为凹陷性,开始多见于眼睑及面部,晨起明显,以后渐遍及下肢和全身而出现胸腔积液、腹水。

肾炎型肾病患儿水肿可不明显。

(2)少尿:水肿的同时出现明显少尿,尿色深、泡沫多,但真正无尿者少见。

(3)大量蛋白尿:尿蛋白定性在～,尿蛋白定量＞50mg/(kg·d),随机尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)＞2。

(4)低蛋白血症:由于大量蛋白尿自尿中排出而引起。

但主要为低白蛋白血症(血清白蛋白＜25g/L)。

(5)高胆固醇血症:血胆固醇明显升高,儿童＞5.7mmol/L,婴儿＞
5.1mmol/L。

(6)血清蛋白电泳:α2 球蛋白明显增高。

(7)红细胞沉降率(血沉):增快,常超过50mm/h。

(8)免疫学检查:血清补体多数正常,血IgG 明显降低,IgM及IgA 通
常正常(部分IgA 肾病患儿血IgA 可升高)。

(9)分型:①单纯型肾病,具有典型的“三高一低”临床表现,常对皮质激素治疗有完全效应。

②肾炎型肾病,除典型的“三高一低”临床表现外,尚具有血尿、高血压、氮质血症和血C3降低中的一项或多项,常对皮质激素治疗无效应或呈部分效应。

【治疗要点】
(1)一般治疗:凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。

水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。

供给热量充足的低蛋白、低脂肪饮食。

给予0.8～1.0g/d优质蛋白饮食。

热量不应少于30～35kcal/(kg·d)。

水肿时应低盐(＜3g/d)饮食。

(2)糖皮质激素治疗:目前仍为治疗本病的首选药物,可分诱导缓解阶段及巩固维持阶段。

(3)免疫抑制药:对激素耐药的患儿,必要时予以免疫抑制药治疗。

(4)防治感染:合并感染者选用对肾损害较小的抗生素。

(5)对症治疗水肿较重伴尿少者可使用利尿药;纠正水电解质紊乱;有高凝状态宜予抗凝和纤溶药物治疗。

【处方】
1.西医处方
处方1:糖皮质激素治疗,短程疗法。

泼尼松2.0mg/(kg·d)(不超过80mg/d),分3～4次口服,4周后改为隔日顿服(每日剂量不变),再用4周,总疗程8周。

处方2:糖皮质激素治疗,中-长程疗法。

泼尼松2.0mg/(kg·d)(不超过80mg/d),分3～4次口服。

尿蛋白转阴后巩固至少2周(最短不少于4周),最长不超过10周,改为2.0mg/(kg·d)隔日清晨顿服6周;以后酌情每隔2周减5～10mg,总疗程6～9 个月为中程疗法,9～12 个月为长程疗法。

处方3:激素冲击疗法,用于肾病频复发或激素依赖者。

处方4:免疫抑制药治疗,应用于“处方1或处方2”无效或疗效不理想者选用。

(1)雷公藤多苷治疗
雷公藤多苷1～1.5mg/(kg·d)(不超过60mg/d),分3次口服,用12周后根据病情每周用3d停4d或用4d停3d用12周,总疗程24周。

泼尼松1mg/(kg·d),一般3个月左右停用。

(2)环磷酰胺冲击治疗
(3)环孢素治疗
环孢素3～7mg/(kg·d),分2次口服,1周后监测血药浓度,使其维
持在正常范围(血药谷浓度维持在80～120ng/ml),有效者6～9个月可减量,疗程为1～2年。

处方5:对于“处方1”或“处方2、处方3、处方4”无效或不能耐受者选用。

环磷酰胺2～3mg/(kg·d),分2～3次口服,8～12周为1个疗程,总量＜200～250mg/kg。

或苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d),分3～4次口服,6周为1个疗程,总量＜10mg/kg。

或硫鸟嘌呤1～1.5mg/(kg·d),分次口服,疗程1年。

或吗替麦考酚酯20～30mg/(kg·d),分2～3次口服,疗程12～24个月。

或他克莫司(FK506)起始剂量为0.1mg/(kg·d),分2次口服,每周监测血药浓度,调整剂量使其维持血药浓度为5～12ng/ml。

最大剂量为0.15mg/(kg·d),使用3～6个月可逐渐减量,疗程12～24个月。

或利妥昔单抗(美罗华)375mg/m2,使用生理盐水或者5%葡萄糖注射液稀释至浓度1mg/ml静脉滴注,每周1次,用1～4次可与其他免疫抑制药合用。

处方6:抗凝、抗纤溶药物治疗。

(1)双嘧达莫5～10mg/(kg·d),分次口服。

处方7:维生素D 及钙剂的使用。

法能(阿法骨化醇)0.25μg,口服,每日1次。

迪巧(儿童维生素D 钙咀嚼片),1片(含维生素D3100U,钙300mg)咀嚼后咽下,每日1次。

2.中医处方
处方1:防己12g,黄芪15g,炙甘草6g,白术9g,生姜4片,大枣1枚。

上述为成人剂量。

6-12岁儿童减半,6岁以下儿童遵医嘱。

汉防己使用过量会导致血红蛋白尿、恶心呕吐、头晕寒战、呼吸窘迫,甚至急性肾小球坏死,临床使用时应注意。

此方为防己黄芪汤(《金匮要略》)。

功效益气祛风,健脾利水。

主治肺脾两虚,水湿停留。

适用于肺脾两虚,水湿停留者。

若水湿壅盛较甚,不宜使用本方。

处方2:制附子(先煎)4g,生姜4g,茯苓、白术、白芍各10g。

此方为真武汤(《伤寒论》)。

功效补益脾肾,温阳利水。

主治脾病及肾,肾阳失展,气不化水。

适用于水肿明显、腰以下为甚、小便清长、四肢欠温者,为脾病及肾,肾阳失展,气不化水所致。

阴虚火旺者禁用。

处方3:熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓各10g。

此方为六味地黄丸(《小儿药证直诀》)。

功效滋阴补肾。

主治肾阴亏损。

治疗肾阴虚证的基本方,使用时需加补脾益气与渗利水湿之品。

处方4:地黄12g,当归、桃仁各9g,白芍药、川芎、红花各6g。

此方为桃红四物汤(《医宗金鉴》)。

功效养血活血。

主治血瘀血
虚证(长期足量使用激素患儿)。

适用于血瘀血虚证,不可久用,以免耗伤正气,可加用党参、黄芪益气。

处方5:清半夏、竹茹、枳实各6g,橘皮9g,生姜5片,甘草3g。

此方为温胆汤(《备急千金要方》)。

功效理气化痰,清胆和胃。

主治水毒潴留,湿浊上逆。

适用于脾肾衰竭,水毒潴留,湿浊上逆者。

本证属重症,应中西医结合治疗。

处方6:知母、山茱萸、牡丹皮、熟地黄、山药、茯苓、泽泻各10g,黄柏3g。

此方为知柏地黄丸(《医宗金鉴》)。

功效滋阴降火。

主治阴虚内热邪恋。

适用于恢复期阴虚邪恋证,对急性期湿热内侵证不宜使用。

3.康复处方
(1)休息:重症卧床休息,症状减轻可下床活动。

(2)饮食:高蛋白、低盐饮食。

水肿消退后进普食,糖皮质激素治疗期间适当控制饮食量。

(3)预防感染:防止呼吸道感染,避免受凉,勤洗澡、勤换衣。

(4)应用免疫抑制药患儿,应观察有无头昏、呕吐及尿色、尿量的改变。

(5)应用糖皮质激素治疗应观察有无过度兴奋,避免剧烈活动,防止骨折,观察有无感染症状。

(6)一定按时按量服药,坚持定期测量体重。

(7)主动疏导和鼓励患儿,树立战胜疾病的信心。

【注意事项】
(1)一般不主张使用利尿药,因为肾病综合征少尿主要为大量蛋白尿致低蛋白血症所致,如盲目利尿不但达不到治疗目的反而加重病情及水、电解质紊乱。

(2)肾病综合征时机体抵抗力差且长期使用糖皮质激素或免疫抑制药,易致各种感染;而且感染是诱发肾病综合征反复及死亡的主要原因。

(3)对难治性肾病应尽早行肾组织活检以明确病理类型,从而指导治疗、判断预后。

(4)在治疗肾病综合征尤其是难治性肾病时,应权衡药物的疗效与不良反应,在治疗肾病综合征同时提高儿童生活质量。

(5)尽可能寻找肾病综合征病因,争取病因治疗。

(6)治疗过程中需要密切关注患儿心理发育问题,尤其是大龄儿童。

力争患儿心理健康快乐地成长。

(7)肾病综合征易复发,病程长,患儿服药种类多,因此服药依从性尤其重要,鼓励家长、患儿密切配合,确保准确用药是关键。