职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)

XXX医院
检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果
检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□
2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□
3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□
4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□
5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□
6.开展急诊出凝血功能测定有□无□
7.开展急诊感染性标志物测定有□无□
8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：
⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□
⑵对临床提出问题持续改进有□无□
9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□
检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□
2.建立室间质评程序文件有□无□
3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□
4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□
5.实验室室内质量控制达标目标有□无□
6.实验室室间质评达标目标有□无□
7.原始数据和统计结果有□无□
8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□
9.标本拒收标准有□无□
10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□
11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□
检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。

急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。

是□否□
2.检验报告单实行双签字。

是□否□
3.检验报告单格式规范统一，书写规范。

是□否□
4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。

有□无□
5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□
6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。

有□无□
7.提供预约检测。

是□否□
提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□
2.实验室与临床定期交流计划有□无□
3.进行临床及患者满意度调查有□无□
4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□
5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□
科室质量与安全小组
管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。

是□否□
2.科室质量与安全管理工作计划并实施有□无□
3.建立质量体系文件：
⑴质量手册有□无□
⑵程序文件有□无□
⑶标准操作规程有□无□
⑷记录表格有□无□
4.科室质量与安全监控量化指标有□无□
5.定期评估量化指标达标情况有□无□
6.知晓岗位职责（回答80%内容算知晓，低于60%为不知晓，基于中间为基本知晓）
是□否□
7.质量与安全管理完整资料是□否□
8.实例或数据能体现持续改进成效是□否□
存在问题
改进措施
效果评价
督查部门：督查人员签名：
检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
放射科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果
提供诊疗服务满足临床需要1.提供影像24 小时×7天的急诊（床边）检查服务有□无□
2.提供急诊绿色通道服务有□无□
3.所有急诊检查报告≤30分钟按时完成□未按时完成□
4.常规影像检查（平片、超声）报告≤2小时按时完成□未按时完成□
5.大型医疗设备诊断报告≤48 小时按时完成□未按时完成□
6.Ｘ线等影像检查实现一人一个唯一编码管理有□（规范□不规范□）无□
紧急意外抢救预案演练紧急意外抢救药品器材管理1、科室紧急意外演练记录有□（规范□不规范□）无□
2、紧急意外抢救药品和器材有□（规范□不规范□）无□
3、现场考核紧急意外抢救流程合格□不合格□回答不全面□
4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）有□（规范□不规范□）无□
5、现场考核（徒手心肺复苏技能）合格□不合格□
6、抢救药品器材交接班记录检查有□（规范□不规范□）无□
8、抢救结束48小时内进行讨论并记录有□（规范□不规范□）无□
9、抢救结束后6小时内做好抢救记录有□（规范□不规范□）无□
图像质量控制指标1.常规摄片甲片率≥40% 是□否□
2.废片率≤2% 是□否□
3.片合格率≥95% 是□否□
4.大型设备(CT、MRl)检查阳性率≥60％是□否□
5.X线设备检查阳性率≥50％是□否□
6.定期对图像质量进行评价及记录有□（规范□不规范□）无□
7.质量考核评价结果量化及评价到人是□否□
8. 质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是□否□
报告质量控制1.诊断报告书写有□（规范□不规范□）无□
2.影像报告出具时间有□（规范□不规范□）无□
3.普通报告精确到“时”有□（规范□不规范□）无□
4.急诊报告精确到“分”有□（规范□不规范□）无□
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有□（规范□不规范□）无□
6.科室每月考核诊断报告质量记录有□（规范□不规范□）无□
7.科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实
有□（规范□不规范□）无□
重点病例随访疑难病例分析与读片会1.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析有□（规范□不规范□）无□
2.科室主任或副高以上人员主持有□（规范□不规范□）无□
3.重点病例随访与反馈资料完整有□（规范□不规范□）无□
4.疑难病例分析读片会记录完整有□（规范□不规范□）无□
5.每季度分析讨论记录有□（规范□不规范□）无□
6.改进措施有□（规范□不规范□）无□
7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率>80% 是□否□
放射安全事件应急预案及
演练1.放射安全事件应急预案有□（规范□不规范□）无□
2.针对辐射损伤的处置流程处置规范有□（规范□不规范□）无□8.
3.放射安全事件应急预案培训有□（规范□不规范□）无□
4.现场提问考核3名相关人员对其知晓情况合格□不合格□回答不全面□
5.放射安全事件应急预案的综合演练有□（规范□不规范□）无□
6.每半年一次是□否□
7.演练方案有□（规范□不规范□）无□
8.演练记录有□（规范□不规范□）无□
9.演练影像资料有□无□
科室质量与安
全管理
小组工作1.科室质量与安全管理：
⑴工作方案有□（规范□不规范□）无□
⑵教育、培训计划有□（规范□不规范□）无□
⑶质量与安全指标有□（规范□不规范□）无□
2.科室质量相关规章制度培训有□（规范□不规范□）无□
3.科室人员岗位职责培训有□（规范□不规范□）无□
4.科室技术规范、操作常规培训有□（规范□不规范□）无□
5.医疗安全（不良）事件报告有□（规范□不规范□）无□
6.针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有□（规范□不规范□）无□
7.医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告有□（规范□不规范□）无□
8.质量与安全管理活动记录有□（规范□不规范□）无□
9.科室“三基”培训及考核有□（规范□不规范□）无□
存在问题
改进措施
效果评价
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：
XXX医院
超声科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果
提供诊疗服务满足临床需要3.提供影像24 小时×7天的急诊（床边）检查服务有□无□
4.提供急诊绿色通道服务有□无□
3.所有急诊检查报告≤30分钟按时完成□未按时完成□
4.常规影像检查（超声）报告≤2小时按时完成□未按时完成□
紧急意外抢救预案演练紧急意外抢救药品器材管理1、科室紧急意外演练记录有□（规范□不规范□）无□
2、紧急意外抢救药品和器材有□（规范□不规范□）无□
3、现场考核紧急意外抢救流程合格□不合格□回答不全面□
4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）有□（规范□不规范□）无□
5、现场考核（徒手心肺复苏技能）合格□不合格□
6、抢救药品器材交接班记录检查有□（规范□不规范□）无□
8、抢救结束48小时内进行讨论并记录有□（规范□不规范□）无□
9、抢救结束后6小时内做好抢救记录有□（规范□不规范□）无□
图像质量控制指标1. 设备运行完好率>95% 是□否□
2. 超声检查阳性率≥60％是□否□
3. 定期对图像质量进行评价及记录有□（规范□不规范□）无□
4. 质量考核评价结果量化及评价到人是□否□
5. 质量考核评价结果与相关人员绩效挂钩是□否□
报告质量控制9.诊断报告书写有□（规范□不规范□）无□
10.影像报告出具时间有□（规范□不规范□）无□
11.普通报告精确到“时”有□（规范□不规范□）无□
12.急诊报告精确到“分”有□（规范□不规范□）无□
13.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有□（规范□不规范□）无□
14.科室每月考核诊断报告质量记录有□（规范□不规范□）无□
15.科室每月总结分析诊断报告质量、发现问题及时反馈、有改进措施并落实
有□（规范□不规范□）无□
重点病例随访疑难病例分析8.每周举行疑难或误诊病例讨论与分析有□（规范□不规范□）无□
9.科室主任或副高以上人员主持有□（规范□不规范□）无□
10.重点病例随访与反馈资料完整有□（规范□不规范□）无□
11.疑难病例分析会记录完整有□（规范□不规范□）无□
12.每季度分析讨论记录有□（规范□不规范□）无□
13.改进措施有□（规范□不规范□）无□
14.疑难病例分析会参加人员覆盖率>80% 是□否□
科室质量与安
全管理2.科室质量与安全管理：
⑴工作方案有□（规范□不规范□）无□
⑵教育、培训计划有□（规范□不规范□）无□
⑶质量与安全指标有□（规范□不规范□）无□
2.科室质量相关规章制度培训有□（规范□不规范□）无□
小组工作 3.科室人员岗位职责培训有□（规范□不规范□）无□
4.科室技术规范、操作常规培训有□（规范□不规范□）无□
5.医疗安全（不良）事件报告有□（规范□不规范□）无□
6.针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有□（规范□不规范□）无□
7.医学影像诊断与手术后符合率统计与分析报告有□（规范□不规范□）无□
8.质量与安全管理活动记录有□（规范□不规范□）无□
9.科室“三基”培训及考核有□（规范□不规范□）无□
存在问题
原因分析
改进措施
效果评价
督查部门：督查人员签名：检查时间：
被检查科室主任签名：
XXX医院
电生理科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果
提供诊疗服务满足临床需要5.提供心电图24 小时×7天的急诊（床边）检查服务有□无□
6.提供急诊绿色通道服务有□无□
3.所有急诊检查报告≤30分钟按时完成□未按时完成□
4.常规心电图检查报告≤30分钟按时完成□未按时完成□
5. 心电图检查阳性率≥60％是□否□
紧急意外抢救预案演练紧急意外抢救药品器材管理1、科室紧急意外演练记录有□（规范□不规范□）无□
2、紧急意外抢救药品和器材有□（规范□不规范□）无□
3、现场考核紧急意外抢救应急预案合格□不合格□回答不全面□
4、科内急救培训记录（试卷或实际操作考试）有□（规范□不规范□）无□
5、抢救药品器材交接班记录检查有□（规范□不规范□）无□
6、抢救结束48小时内进行讨论并记录有□（规范□不规范□）无□
7、抢救结束后6小时内做好抢救记录有□（规范□不规范□）无□
诊断报告质量控制16.报告准确，报告书写完整有□（规范□不规范□）无□
17.病人检查30分钟内完成有□（规范□不规范□）无□3.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名有□（规范□不规范□）无□
科室质量与安
全管理
小组工作3.科室质量与安全管理：
⑴工作方案有□（规范□不规范□）无□
⑵教育、培训计划有□（规范□不规范□）无□
⑶质量与安全指标有□（规范□不规范□）无□
2.科室质量相关规章制度培训有□（规范□不规范□）无□
3.科室人员岗位职责培训有□（规范□不规范□）无□
4.科室技术规范、操作常规培训有□（规范□不规范□）无□
5.医疗安全（不良）事件报告有□（规范□不规范□）无□
6.针对医疗差错事故防范、报告、检查、处置记录有□（规范□不规范□）无□
7.质量与安全管理活动记录有□（规范□不规范□）无□
8.科室“三基”培训及考核有□（规范□不规范□）无□
存在问题
改进措施
效果评价
督查部门：督查人员签名：检查时间：被检查科室主任签名：。