冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病的危险因素分析及防治策略探讨

冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病的危险因素
分析及防治策略探讨
郑华;屠燕;马立勤
【摘要】目的总结分析接受冠脉介入治疗的冠心病患者发生造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的危险因素、临床预后及防治策略.方法回顾总结1232例冠状动脉介入治疗中91例并发CIN患者的危险因素、心血管事件及防治策略.结果术前伴随的慢性肾功能不全、糖尿病和大剂量使用造影剂与CIN的发生密切相关.CIN患者住院期间心源性死亡率,以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、心血管事件发生率均较非CIN组患者的明显升高.结论慢性肾功能不全、糖尿病和造影剂剂最是3个独立的CIN危险因素,而且GIN可以影响病人的预后.
目前加强冠脉介入治疗嗣手术期的综合管理,特别是水化疗法,是目前防治CIN的重要策略.%Objective To identify the risk factors of contrast-induced nephropathy (CIN) after coronary interventional therapy (PCI) in patients with coronary heart disease and analyze the clinical outcomes and the preventive measures of CIN. Methods Ninety-one patients who developed CIN after PCI were retrospectively analyzed to identify the risk factors and explore the preventive measures. Results CIN was strongly associated with pre-procedural chronic renal failure, diabetes mellitus and administration
of large-dose contrast. The incidence of cardiac mortality in hospital or in the follow-up at one year after PCI, and the incidence of myocardial infarction or major adverse cardiac events in the follow-up at one year were obviously higher in patients with CIN than those without CIN. Conclusion Chronic renal failure, diabetes mellitus and large-dose contrast
administration are 3 independent risk factors of CIN, which affects the prognosis of the patients. Reinforcement of a comprehensive perioperative management of PCI, especially a rigorous preoperative preparation, can be an important strategy for prevention of CIN.
【期刊名称】《南方医科大学学报》
【年(卷),期】2011(031)007
【总页数】4页(P1273-1276)
【关键词】冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;造影剂肾病
【作者】郑华;屠燕;马立勤
【作者单位】南方医科大学南方医院心内科,广东,广州,510515;南方医科大学南方医院心内科,广东,广州,510515;南方医科大学南方医院心内科,广东,广州,510515【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
随着医学的发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为诊断及治疗冠状动脉病变非常重要的手段，随着介入技术的不断深入开展使造影剂的应用范围及用量越来越多，造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）的发生率也越来越高，已成为引起急性肾功能衰竭第3位致病因素［1］。

CIN的发生不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，还使患者的病死率明显增加［2］，因此对冠脉介入术后并发CIN的预防显得尤为重要。

本文对1232例PCI术后并发CIN的91例患者危险因素、临床预后和防治措施进行回顾性总结和分析。

2003年4月～2009年3月共1232例患者在本科行PCI，其中男性964例，女
性268例。

所有患者均按照标准方法行PCI，术中使用造影剂为低渗非离子型造
影剂碘比醇(法国Laboratoire Guerbet)。

所有患者术前检测血清肌酐，术后
48～72 h复查血清肌酐，按照CIN诊断标准，将患者分为CIN组91例和非CIN 组1141例，两组平均年龄分别为（61.35±8.55）岁、（60.12±7.73）岁，根据
两组患者的临床资料分析CIN2发生危险因素，同时分析住院期间的心源性死亡及PCI术后1年心脏事件（MACE）发生情况。

PCI术后1年主要心脏事件(MACE)
是指心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管重建。

采用欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准，即注射造影剂后的3 d内，血清肌酐上
升幅度超过44μmol/L或者其绝对值比基础水平上升超过25%，并除外其他原因
导致的肾功能恶化即可诊断为CIN［3］。

术前护士为患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性。

静脉补液被认为是预防
CIN的经典手段，我们在造影术前即给予生理盐水500ml静点，减少因术前禁食、禁水造成患者体液不足而引起亚临床脱水状态。

我们的经验是：术前2 h开始静脉输液，术后鼓励并督促患者饮水500ml以上，使用静脉输液泵24 h静脉补液量
在1ml/kg/h以上（1500～2000ml）。

它增加有效循环血容量，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。

在患者心脏功能允许，速度以第1小时200ml/h，
以后60～80ml/h左右维持。

本组1232例接受PCI术的患者均使用了水化疗法，仅有91例患者发生CN，发生率为7.39%。

计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分比(%)表示。

计量资料采用两独立
样本t检验；计数资料用χ2检验；危险因素采用多变量逻辑回归分析。

所有统计处理均采用SPSS13.0软件完成，P＜0.05为差异具有显著性。

CIN组患者糖尿病、慢性肾功能不全、急性心肌梗死、心功能不全的患病率分别
为33.33%、20.37%、50.00%和38.88%，而非CIN组以上4种疾病的患病率分
别为20.30%、5.48%、36.00%和22.81%，两组间四种疾病的患病率均具有显著性差异(P＜0.05)；两组患者造影剂用量分别为（266.13±62.79）ml和（248.67±51.69）ml，具有显著性差异(P＜0.01)；而两组患者年龄、性别、高血压、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死等病人及疾病特征分布情况之间无显著性差异(P＞0.05)。

2.2.1 慢性肾功能不全 CIN组既往慢性肾功能不全发生率明显高于非CIN组，多变量逻辑回归分析显示既往慢性肾功能不全是影响CIN发生最重要的独立危险因素，OR值4.04(1.79～8.09)，(P＜0.01)。

2.2.2 糖尿病 CIN组糖尿病发病率明显高于非CIN组，而且两组病人中糖尿病合并肾功能不全与仅患糖尿病患者CIN发病率分别为46.7%(7/15)和
11.6%(18/155)，多变量逻辑回归分析显示糖尿病也是影响CIN发生的重要独立危险因素，OR值1.68(1.01～3.29)，(P＜0.05)。

2.2.3 造影剂用量 CIN组造影剂使用量明显高于非CIN组，多变量逻辑回归分析显示造影剂用量是影响CIN发生的重要独立危险因素，OR值1.02(1.01～1.02)，(P＜0.01)。

2.2.4 心功能不全及急性心肌梗死虽然CIN组与非CIN组心功能不全及急性心肌梗死的发生率有显著性差异，但进一步的多变量逻辑回归分析显示两者均不是导致CIN发生的独立危险因素，OR值分别是2.19(0.79～4.69)、1.36(0.74～
3.85)，(P＞0.05)。

91例CIN患者均使用了水化疗法，80例患者水化治疗7～10 d血清肌酐恢复至术前水平，7例患者经血液透析3～4次血清肌酐恢复至术前水平，4例患者需长期维持血液透析治疗。

CIN组患者的住院期间心源性死亡率，以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、心血管事件发生率均较非CIN组患者的明显升高(P＜0.05)。

造影剂肾病的发生具有多样性和复杂性，大量临床研究［4-5］与本研究均证实，原有慢性肾功不全、糖尿病和大剂量使用造影剂是导致CIN的主要危险因素，与
本研究相符合。

同时存在多个危险因素者造影后CIN的发生率高，本研究两组病
人中糖尿病合并肾功能不全的CIN发生率高于仅患糖尿病患者CIN发病率。

已有的资料证实CIN的发生与危险因素呈正相关,当患者PCI术前存在0～4个危险因
素时，CIN的发生率分别为1.2%、11.2%、21.4%、60%、100%。

本病的发病机制未明，体外研究及动物实验提示，本病同时存在肾小管毒性损伤和缺血性损伤，并且这些损伤是由活性氧族介导的［6-8］，降低肾髓质血管扩张的因素，如非类固醇类抗炎药可能加重造影剂诱发的肾病。

为降低CIN的发生，专
家们提出许多措施，但支持这些干预措施的数据有限。

例如与单纯预防输液相比，在暴露于造影剂时使用速尿、甘露醇、多巴胺或联合使用这些药物进行强力利尿，造影剂诱发肾病的发病率相似或更高［9-10］；而使用各种血管扩张剂，如钙拮
抗剂、前列腺素E等也并不降低造影剂诱发肾病的危险［11］。

虽然N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防CIN的结果目前仍不一致，但由于NAC价格低、应用方便、
副作用小，故仍建议应用NAC预防CIN。

到目前最为肯定的有效措施还是水化疗法，本研究也证实这一点。

本研究还证实CIN组患者住院期间心源性死亡率，以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、心血管事件发生率均较非CIN组患者的明显升高，说明CIN是一种可严重影响病人预后的严重医源性问题，必须引起临床医护人员的重视。

Bouzas-Mosquera A［14］研究的结果也证实CIN患者的总体死亡率和主要心
血管事件明显升高，因而认为CIN是总体死亡率和主要心血管事件的有力预测因素。

基于上述认识，本文提出冠心病患者冠脉介入治疗围手术期的综合管理CIN的策
略包括以下3部分。

术前的准备：1、手术方案的制定：这点至关重要，包括：（1）是否需行冠脉介
入手术，通过充分评估冠脉介入手术的必要性及风险性，尤其是CIN的风险性，
权衡利弊，做出决策；（2）如何行冠脉介入手术，主要有造影剂的选择，有危险因素的患者尽量使用等渗性造影剂，以及对高危险因素的患者需考虑术后行血液滤过或透析等治疗可能性。

2、患者的准备：（1）控制血压、血糖、尿量等危险因素，积极改善心、肾功能等；（2）停用肾毒性药物至少24 h，避免使用二甲双胍、甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂等；（3）术前2 h即开始水化治疗。

术中的操作：持续水化治疗和减少造影剂用量是最有效的减少CIN的方法。

推荐
最大造影剂用量=5ml×体质量(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)，对于eGFR＜
60ml/min者造影剂的用量应尽可能小于100ml。

术后的治疗：（1）持续水化治疗。

至少维持术后24 h，病情需要可延长至数天。

（2）尿量的监控。

CIN多发生于造影术后24～48 h，3～5 d达到高峰，7～10
d恢复正常，国外报道多表现为非少尿型急性肾功能衰竭［2］，而本组91例
CIN患者中68例在疾病早期均有尿量不同程度的减少，术后24 h尿量300～
900ml，对少尿患者，既往的文献并不建议应用速尿，但我们的经验证实对于经过充分水疗后仍少尿者，予静脉注射速尿20～60 mg/d，经治疗1～2 d后尿量恢
复到1800～3400ml，避免少尿期的发生。

（3）血压和血糖的有效控制是减少CIN的重要环节。

尤其是术后血压的控制，若是收缩压＜100mmHg，除增加补
液量外，必要时可应用多巴胺静脉持续泵入；若是收缩压＞160mmHg，可加服
降压药，必要时可应用硝酸甘油静脉持续泵入。

（4）高危患者应及早行血液透析治疗。

本研究中有7例CIN患者经血液透析3～4次后，血清肌酐恢复至术前水平，4例患者需长期维持血液透析治疗。

总之，慢性肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是3个独立的CIN危险因素，CIN
患者住院期间心源性死亡率，以及术后1年的心源性死亡率、心肌梗死发生率、
心血管事件发生率均较非CIN组患者的明显升高。

目前加强冠脉介入治疗围手术期的综合管理，包括术前严密的准备、术中精确的操作，以及术后细致的治疗，特别是水化疗法，是目前防治CIN的重要策略。

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（编辑：陈望忠）。