2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡的外科并发症

胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。

一、病因病理
溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。

常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。

急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。

6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。

体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。

后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。

二、临床表现
多数患者既往有溃疡病史。

穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。

临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。

1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。

表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。

2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。

3体格检查多呈屈曲卧位。

腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。

全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。

肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。

4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。

立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。

腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。

三、诊断
根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。

腹腔穿刺术有助于肯定诊断。

尚需注意与急性腹痛疾病相鉴别。

1急性阑尾炎腹痛一般开始于脐周或上腹部，持续性逐渐加重，数小时后转移至右下腹，伴恶心、呕吐。

症状不如溃疡病穿孔严重，进展也较缓慢。

腹膜炎体征以右下腹为著，通常不伴有休克，也无气腹征，腹腔穿刺脓液略稠，可有臭味。

2急性胆囊炎反复发作的右上腹绞痛或持续性腹痛伴阵发性加剧，可放射至右肩背部。

腹部体征以右上腹为著，墨菲（Murl，出现面色苍白、脉快而有力、血压正常或略高等循环系统代偿表现；短期失血超过800ml，则出现四肢湿冷、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克失代偿期表现。

3腹部体征可有轻度腹胀，溃疡所在处压痛。

肠道内积血刺激，使肠鸣音增强。

4辅助检查大量持续出血时，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。

三、诊断
根据典型溃疡病史，结合出现大量呕血和黑便，伴有不同程度失血性休克表现，一般诊断不困难。

血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容的连续检测有助于判断出血量和速度，以确定治疗方案。

胃镜检查可明确出血部位和病因，还可实施止血。

出血期选择性动脉造影也有助于发现出血部位，有时可同时进行止血治疗。

确定诊断前，应与食管下段胃底曲张静脉破裂大出血、应激性溃疡出血等相鉴别。

四、治疗
大多数病例经非手术治疗可以止血，仅有5%～10%需要手术治疗。

1非手术治疗主要是纠正失血性休克、应用药物和外科微创治疗技术进行止血。

（1）一般治疗：包括禁食禁饮，迅速输液补充血容量，放置胃管冷盐水冲洗和经胃管胃内灌注含去甲肾上腺素的冷盐水（8mg/2021l），应用止血剂（巴曲酶）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素等。

（2）微创治疗：对严重器质性疾病而不能耐受手术者尤其适用。

胃镜下经电凝、激光、局部喷洒止血药物或使用止血夹等，可使大部分溃疡出血停止；无效时还可采取经腹腔动脉或肠系膜上动脉介入作选择性血管栓塞，或采取动脉内注射止血药物等措施。

2手术治疗目的是止血和防止再出血，时机把握是关键。

若需手术，最好在出血发生48小时之内进行，对年长者更应力争早期手术。

（1）手术适应证：①持续出血，非手术治疗无效；②出血急剧，短期内出现休克；③出血发生在60岁以上或有动脉硬化者；④短期内大出血复发或有复发倾向；⑤大出血发生于药物治疗期间；⑥出血同时有溃疡病的其他并发症。

（2）手术方法：①胃大部切除术：主要适于溃疡直径＞2cm或已穿透至胰腺者，原则上应切除出血的溃疡，若因溃疡切除困难而旷置，须贯穿缝扎基底部及周围血管；②溃疡贯穿缝扎止血术：适用于病情危重，不能耐受胃大部切除者。

瘢痕性幽门梗阻
胃十二指肠溃疡反复发作所形成的瘢痕收缩，引起幽门狭窄，致使胃内容物通过幽门发生障碍，造成瘢痕性幽门梗阻。

一、病因病理
溃疡病引起幽门梗阻（RI检查有助于鉴别。

五、治疗
1非手术治疗放置胃管进行胃肠减压引流，以高渗盐水洗胃，消除胃内潴留，减轻胃壁水肿，同时补充水和电解质，改善营养状况，并纠正贫血等。

轻症病例可选用经胃镜气囊扩张方法。

2手术治疗非手术治疗症状无缓解，可考虑手术。

手术目的是解除梗阻，恢复胃肠道通畅。

术式首选胃大部切除术，术前准备的方法同非手术治疗。