急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展ppt课件
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急性一氧化碳中毒及迟发性脑病 诊治进展
吴 扬 教授
概述
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
2
治进展
概述
急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为 常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血 管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中 毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过 及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者 意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病 （delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。
概述
DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治 疗神志清醒后，经过数日到数周（约2~60 d） 的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体 外系症状为主要表现的神经系统疾病。
其发病率国内报道为10%~30%。其严重的 致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特 效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及 广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基 底节及苍白球受损最严重。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
9
治进展
毒作用机制
➢但也有研究发现很多CO产生的损伤效应与高浓
度HbCO以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺氧 不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病理 改变，尤其是DEACMP的神经精神症状都是在 大量外源性CO排出体外，体内HbCO恢复到正 常水平后才出现。
4
பைடு நூலகம்
治进展
毒作用机制
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
5
治进展
毒作用机制
一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以 极快的速度与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白 （HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍， 并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600， 由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
7
治进展
毒作用机制
由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍， 可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱 髓鞘变，致使一部分急性CO中毒患者假愈，随 后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。
迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍 白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制 目前存在如下几种假说：
病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血 再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。 由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因 此此学说难以解释“假愈期” 、DEACMP的 损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗 的疗效等现象。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
16
治进展
5、细胞凋亡学说
毒作用机制
➢脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
10
治进展
2、血管因素学说
毒作用机制
➢迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和
脑血管功能障碍。
➢一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应
有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质
的1/3，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域， 所以是缺氧损伤的易感部位。
毒作用机制
➢急性CO中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血管
之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；
DEACMP经过一定时间的“假愈期”才出现，
故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。
CO中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，
可能与CO中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸
堆积等病理生理变化有关。
CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒 体功能。
CO还与线粒体中的细胞色素A3结合，阻断电子传递链， 抑制细胞呼吸。
CO 与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO） 使Mb失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重 组织缺氧。
毒作用机制
CO中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神 经系统受损表现最突出。
内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集， 形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发 生脱髓鞘改变。
➢继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变
性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或 出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体 与“假愈期”一致。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
毒作用机制
3、免疫反应学说
➢ 近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的
损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的 一种损伤机制。
➢ 有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过
氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等， 最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞 和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。
毒作用机制
4、再灌注损伤和自由基学说
➢另有一些学者认为缺血缺氧时自由基水平升高，
重新供氧后，自由基的连锁反应可达高峰，产 生更多的自由基。也就是说，自由基的损害始 于CO中毒急性期，而恢复供氧一段时间后更加 突出，致使脑内过氧化作用增强，破坏脑组织 的脂质成分而造成脑部病变。
毒作用机制
➢自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑
急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、 脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，Na+K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过 多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿 胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑 组织缺血、缺氧。
缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性 增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
毒作用机制 1、缺血缺氧机制
➢ CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素。 ➢ 脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、
钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼 吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。
➢ 缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增
毒作用机制
➢在对急性CO中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介
素-1β（IL-1β）和γ-干扰素（γ-IFN）表达的研 究中发现，大鼠脑中出现IL-1β和γ-IFN的迟发表 达，这进一步提示CD4+T淋巴细胞介导的免疫炎 症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过程。
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急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为 常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血 管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中 毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。经过 及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者 意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病 （delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。
概述
DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治 疗神志清醒后，经过数日到数周（约2~60 d） 的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体 外系症状为主要表现的神经系统疾病。
其发病率国内报道为10%~30%。其严重的 致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特 效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及 广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。其中以大脑白质和基 底节及苍白球受损最严重。
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毒作用机制
➢但也有研究发现很多CO产生的损伤效应与高浓
度HbCO以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺氧 不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病理 改变，尤其是DEACMP的神经精神症状都是在 大量外源性CO排出体外，体内HbCO恢复到正 常水平后才出现。
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毒作用机制
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毒作用机制
一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以 极快的速度与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白 （HbCO），其结合力比氧与血红蛋白的结合力大200倍， 并且不易解离，其解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600， 由于HbCO不能携带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。
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毒作用机制
由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍， 可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱 髓鞘变，致使一部分急性CO中毒患者假愈，随 后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。
迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍 白球软化、坏死。关于迟发性脑病的发病机制 目前存在如下几种假说：
病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血 再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。 由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因 此此学说难以解释“假愈期” 、DEACMP的 损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗 的疗效等现象。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
5、细胞凋亡学说
毒作用机制
➢脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
2、血管因素学说
毒作用机制
➢迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和
脑血管功能障碍。
➢一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应
有关，因为大脑白质的毛细血管数量仅为灰质
的1/3，又是脑内的血液灌流量相对较少的区域， 所以是缺氧损伤的易感部位。
毒作用机制
➢急性CO中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血管
之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；
DEACMP经过一定时间的“假愈期”才出现，
故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。
CO中毒后发生大量细胞凋亡的机制尚不清楚，
可能与CO中毒后细胞内钙超载、兴奋性氨基酸
堆积等病理生理变化有关。
CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒 体功能。
CO还与线粒体中的细胞色素A3结合，阻断电子传递链， 抑制细胞呼吸。
CO 与肌红蛋白（Mb）结合形成碳氧肌红蛋白（MbCO） 使Mb失去储氧能力，血中CO使氧解离曲线左移，加重 组织缺氧。
毒作用机制
CO中毒时，脑组织对缺氧最敏感，所以中枢神 经系统受损表现最突出。
内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集， 形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发 生脱髓鞘改变。
➢继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变
性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或 出血。这种继发的血管病变所需的时间，大体 与“假愈期”一致。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
毒作用机制
3、免疫反应学说
➢ 近年来国内外学者在研究中发现，CO中毒后脑组织的
损伤非缺氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的 一种损伤机制。
➢ 有研究认为其机制可能涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过
氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等， 最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞 和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。
毒作用机制
4、再灌注损伤和自由基学说
➢另有一些学者认为缺血缺氧时自由基水平升高，
重新供氧后，自由基的连锁反应可达高峰，产 生更多的自由基。也就是说，自由基的损害始 于CO中毒急性期，而恢复供氧一段时间后更加 突出，致使脑内过氧化作用增强，破坏脑组织 的脂质成分而造成脑部病变。
毒作用机制
➢自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑
急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、 脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，Na+K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过 多，导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿 胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑 组织缺血、缺氧。
缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性 增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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治进展
毒作用机制 1、缺血缺氧机制
➢ CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素。 ➢ 脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、
钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼 吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。
➢ 缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增
毒作用机制
➢在对急性CO中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介
素-1β（IL-1β）和γ-干扰素（γ-IFN）表达的研 究中发现，大鼠脑中出现IL-1β和γ-IFN的迟发表 达，这进一步提示CD4+T淋巴细胞介导的免疫炎 症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过程。
急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊
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