手术管理质量检查表(全表)

审核结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
缺少内容： 内容齐全 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
审核内容 审核方法 审核要点 手 术 风 险 查 看 病 手术医师、麻醉医师共同评估 评 估 制 度 历 ， 询 问 评估分值≧2 分时，由科主任组 （5 分） 医务人员 织病例讨论 谈话医师为主刀医师 下达手术医嘱前完成 手 术 知 情 查 看 病 谈话内容包括手术方式、手术指 同 意 告 知 历 ， 询 问 征、手术风险与利弊、高值耗材 制度 （7 分） 患者家属 的使用与选择、可能的并发症、 替代方案、手术费用等 签字顺序：谈话医师先签署 入院记录 24 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 首次病程记录 8 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 术前小结在术前一日 病历书写 签字.格式.内容是否符合要求 规 范 与 管 现场查看 理制度 病历 术前讨论记录 （10 分） 签字.格式.内容是否符合要求 手术风险评估单 签字.格式.内容是否符合要求 知情同意书 签字.格式.内容是否符合要求 是否需要会诊 需要会诊者有无会诊记录 麻醉术前 主麻医师是否亲自到病房随访 访视 / 麻醉 现 场 询 问 麻醉术前访视记录是否规范 知 情 同 意 病人，查 告 知 制 度 看病历 签署麻醉知情同意书 （5 分） 手术安全检查（15 分） 麻醉前安全核查 现场询问病人，查看病 手术前安全核查 历 出手术前安全核查
审核方法
审核要点审核结果源自备注询问患者如出现不适医务人员是否能 及时指导处理
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非 计 划 再 现场查看记 是否上报 次 手 术 上 录，到医务 是否在术后 24 小时内上报 报记录（ 5 部查看上报 分） 有无术后 并发症（ 5 分） 表 现场查看病 历 是否有讨论分析 有无并发症 并发症处理是否及时、得当
术 前 检 查 现场查看 完备 （5 分） 病历
现场查看 术 前 病 例 病历、术 讨 论 制 度 前病例讨 （8 分） 论记录本 及根据记 录内容询 问讨论参 加人员 重大手术 现场查看 审批制度 病历 （5 分）
现 场 查 看 是否符合手术分级权限 手术分级 病历，查 管理制度 看 手 术 医 手术授权监督 （5 分） 师授权
得分：
检查者：
检查日期：
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后 1-3 天每日下午随访（30 分）
审核内容 审核方法 现场询问病 人，查看病 历 审核要点 麻醉医师与手术医师， 病区 护人员床头交接 术中液体种类，数量。引流 袋， 引流量填塞物交接记录 手术记录 术后 24 小时内完成 手术者书写 （特殊情况下第 一助手写，手术者签字） 签字、 内容及格式是否规范 术后首次病程记录 术后即时完成 术 后 相 关 现场查看病 记录 （5 分） 历 手术医师书写 签字、 内容及格式是否规范 术后病程记录 术后每日有记录， 连记三天 签字、 内容与格式是否规范 术后三天手术者查房 1 次 术后镇痛记录 签字、内容、格式是否规范 术后麻醉访视记录 签字内容、格式是否规范 术 后 麻 醉 现场询问患 麻醉医师是否亲自到病房进 访视制度 者 行随访 审核结果 □有□无 备注
洛阳市第三人民医院 手术管理质量检查表
患者姓名： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术医师：手术者： 手术级别：一/二/三/四级 第一助手： 麻醉医师： 第二助手： 麻醉方式： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室：
术前制度落实情况（70 分） ，检查时间：术前一日 10 时到 18 点（17 时）
审核内容 审核方法 审核要点 1.血常规 2.尿常规 3.大便常规 4.凝血常规 5.肝功 6.肾功 7.血糖 8.电解质 9.心电图 10.术前四项 11.胸片 1.三级以上及疑难危重新开展手 术均需进行病例讨论；本病例是 否需要讨论？有无病例讨论？ 2.科主任或副高以上主持 3.护士长、责任护士必须参加； 4.讨论内容记录在术前讨论记录 本上，参加人员手写签字。 5.讨论是否真实。 6.讨论格式是否规范 是否属于重大手术（破坏性、新 开展、危险性较大、危重、特殊 手术） 有无重大审批 审核结果 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 符合□ 不符合□ 备注
检查者：
检查日期：
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
术后交接 程序 （5 分）
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注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
审核内容 （5 分） 术后病情 观察 （5 分）