ERCP与LCBDE联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较

《中外医学研究》第18卷 第35期（总第475期）2020年12月 经验体会 Jingyantihui
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（收稿日期：2020-06-15）　（本文编辑：何玉勤）
①厦门大学附属中山医院　福建　厦门　361000
ERCP与LCBDE联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的
效果比较
彭友缘①
【摘要】　目的：探讨内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）与腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。

方法：回顾性分析笔者所在医院2016年1月-2020年1月收治的184例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，按照治疗方法的不同将其分为研究组和参照组，每组92例。

研究组给予LCBDE 联合LC 治疗。

参照组给予ERCP 联合LC 治疗。

比较两组取石成功率及结石残余率、手术指标、术后并发症发生率及手术前后ALT、TBIL、AMY、PCT。

结果：研究组取石成功率为98.91%，参照组取石成功率为96.74%，两组比较差异无统计学意义（P >0.05）；研究组结石残余率为1.09%，参照组结石残余率为3.26%，两组比较差异无统计学意义（P >0.05）。

参照组术后排气时间早于研究组，住院时间长于研究组，差异有统计学意义（P <0.05）。

研究组术后并发症发生率为4.35%，低于参照组的13.04%，差异有统计学意义（P <0.05）。

两组术前ALT、TBIL、PCT 比较差异均无统计学意义（P >0.05）；两组术后ALT、TBIL、PCT 均低于术前，差异有统计学意义（P <0.05），但两组术后ALT、TBIL、PCT 比较差异均无统计学意义（P >0.05）。

参照组术后AMY 高于术前，且高于研究组，差异有统计学意义（P <0.05）。

结论：两种术式各有优缺点，临床可根据患者情况进行合理选择。

【关键词】　腹腔镜　胆总管取石术　逆行性胰胆管造影　胆囊结石　胆总管结石 doi：10.14033/ki.cfmr.2020.35.045
文献标识码　B
文章编号　1674-6805（2020）35-0119-03
Comparison of Effect of ERCP and LCBDE Combined with LC in the Treatment of Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis/PENG Youyuan. //Chinese and Foreign Medical Research, 2020, 18(35): 119-121
[Abstract]　Objective: To investigate the effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy (LCBDE) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Method: The clinical data of 184 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis in our hospital from January 2016 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, they were divided into the study group and the reference group, with 92 cases in each group. The study group was treated with LCBDE combined with LC. The reference group was treated with ERCP combined with LC. The success rate of lithotomy, stone residual rate, surgical indexes, incidence of postoperative complications, ALT, TBIL, AMY and PCT before and after operation were compared between the two groups. Result: The success rate of lithotomy in the study group was 98.91%, and 96.74% in the reference group. There was no significant difference between the two groups (P >0.05). The stone residual rate in the study group was 1.09%, and 3.26% in the reference group, and there was no statistically significant difference between the two groups (P >0.05). The postoperative exhaust time of the reference group was earlier than that of the study group, and the hospitalization time was longer than that of the study group, and the differences were statistically significant (P <0.05). The incidence of postoperative complications in the study group was 4.35%, which was lower than 13.04% in the reference group, and the difference was statistically significant (P <0.05). There were no significant differences in ALT, TBIL and PCT between the two groups before operation (P >0.05). After operation, ALT, TBIL and PCT in the two groups were all lower than those before treatment, and the differences were statistically significant (P <0.05). But, there were no significant differences in ALT, TBIL and PCT between the two groups after operation (P >0.05). After operation, the AMY in the reference group was higher than that before operation, and higher than that in the study group, the differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion: The two methods have their own advantages and disadvantages, which can be reasonably selected according to the patients ’ condition.
[Key words]　Laparoscopic　Common bile duct lithotomy　Retrograde cholangiopancreatography　Cholecystolithiasis　Choledocholithiasis First-author ’s address: Xiamen University Affiliated to Zhongshan Hospital, Xiamen 361000, China
胆囊结石合并胆总管结石是临床上目前常见的疾病，占胆囊结石患者的10%~20%，若未及时治疗，可引起急性胆管炎、
急性胰腺炎、胆管癌等各种并发症[1-2]。

外科手术是常见的治疗方法。

以往开腹手术是临床常见的治疗方法，但手术创伤大且各种术后并发症多，随着微创手术技术的发展，腔镜手术已逐
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渐成为常规的方法，其中腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）联合LC 是两种最常用的微创方法，两者均具有手术创伤小、术后恢复快等优点[3-4]。

为进一步探讨LCBDE 与ERCP 联合LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果，本研究对笔者所在医院184例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料
回顾性分析笔者所在医院2016年1月-2020年1月收治的184例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，纳入标准：符合文献[5]《临床疾病诊断与疗效判定标准》中关于胆囊结石合并胆总管结石诊断标准，且均经B 超、CT 及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等检查确诊。

排除标准：严重心肺疾病、凝血功能障碍、肝内胆管结石或胆道肿瘤或其他肿瘤等不能耐受手术者。

按照治疗方法的不同将其分为参照组和研究组，每组92例。

参照组男44例，女48例；年龄28~81岁，平均（49.17±19.26）岁；病程3个月~2年，平均（6.14±1.36）个月。

研究组男45例，女47例；年龄25~83岁，平均（52.25±18.31）岁；病程2个月~3年，平均（6.23±1.41）个月。

两组一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05），有可比性。

1.2　方法
参照组给予ERCP+LC 治疗。

全身麻醉后，患者取左侧卧位，置入十二指肠镜，胆总管插管成功后逆行胰胆管造影，详细观察、评估后行内镜下括约肌切开取石术，以取石网篮、取石球囊取石，并根据造影检查判断有无残余结石；术后留置鼻胆管，观察无出血及胰腺炎后可拔出。

术后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并发胰腺炎者待病情稳定后再行LC。

LC：全麻后取仰卧位，建立气腹及操作通道后探查腹腔，分离粘连，显露胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，夹闭后离断，剥离胆囊床；对胆囊三角显露困难者，采取先剥离胆囊床后处理胆囊管及胆囊动脉的逆行切除。

研究组给予LCBDE+LC 治疗。

全身麻醉后，建立气腹并置入腹腔镜探查，同上述方法切除胆囊后显露胆总管，胆总管中上段纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜后用导尿管冲洗或者取石网篮套取结石，并详细探查是否残留结石，可根据取石情况、胆管解剖或胆管是否有狭窄及炎症等情况决定是否行胆总管一期缝合或者放置T 管引流。

1.3　观察指标
（1）比较两组取石成功率及结石残余率。

（2）比较两组手术指标。

包括术后排气时间、住院时间、治疗费用。

（3）比较
两组术后并发症发生率。

包括十二指肠穿孔、出血、胆瘘、急性胰腺炎及胆道脓毒血症等。

（4）比较两组手术前后谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMY）、降钙素原（procalcitonin，PCT）指标变化。

1.4　统计学处理
本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x -±s ）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，
采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组取石成功率及结石残余率对比
参照组取石成功率为96.74%，结石残余率为3.26%，研究组取石成功率为98.91%，结石残余率为1.09%，两组取石成功率及结石残余率比较差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

表1　两组取石成功率及结石残余率对比　例（%）组别取石成功结石残余参照组（n =92）89（96.74）3（3.26）研究组（n =92）
91（98.91）
1（1.09）
χ2值0.256P 值
0.613
2.2　两组手术指标比较
参照组术后排气时间早于研究组，差异有统计学意义（P <0.05）
；研究组住院时间短于参照组，差异有统计学意义（P <0.05）；两组治疗费用比较差异无统计学意义（P >0.05），见表2。

表2　两组手术指标比较　（x -±s ）组别术后排气时间
（h）住院时间（d）治疗费用（万元）参照组（n =92）21.33±2.168.29±1.35 2.35±0.63研究组（n =92）
28.52±1.45 6.31±0.54 2.31±0.54t 值26.40913.0000.462P 值
0.000
0.000
0.322
2.3　两组术后并发症发生率比较
研究组并发症发生率为4.35%，低于参照组的13.04%，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

2.4　两组术后指标对比
术前，两组ALT、TBIL、AMY、PCT 比较差异均无统计学意义（P >0.05）；两组术后ALT、TBIL、PCT 均低于术前，差异有统计学意义（P <0.05）；但两组术后ALT、TBIL、PCT 比较差异无统计学意义（P >0.05）；参照组术后AMY 水平高于术前，且高于研究组，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。

表3　两组术后并发症发生率比较　例（%）
组别十二指肠穿孔出血胆瘘急性胰腺炎胆道脓毒血症合计参照组（n =92）1（1.09）
2（2.17）0
6（6.52）
3（3.26）12（13.04）研究组（n =92）
1（1.09）
2（2.17）
1（1.09）
4（4.35）χ2值 4.381P 值
0.036
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3　讨论
临床上对于胆囊结石合并胆总管结石，传统的方式为开腹胆囊切除及胆总管切开取石及T 管引流，虽然疗效确切，但手术创伤性大、恢复慢，而且有较高的切口感染率。

LCBDE+LC 和ERCP+LC 是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种主要的微创方法。

但由于两种术式各有优缺点，故在两种术式的选择上存在争议。

有研究表明，腹腔镜下胆总管探查取石术在胆总管不扩张或扩张不明显（<9 mm）时，或者胆总管末端结石嵌顿时，取石难度高，术后也容易结石残余、胆总管狭窄及胆瘘，故建议胆总管直径<9 mm 的患者首选ERCP [6-7]。

而对于合并胆总管上段、左右肝管结石及结石大于15 mm 者，
ERCP 取石难度较大，应优先考虑LCBDE [8-9]。

本研究显示，两
组取石成功率比较，差异无统计学意义（P >0.05），证实了两种
术式均有较好的取石效果。

参照组术后排气时间早于研究组，差异有统计学意义（P <0.05）；研究组住院时间短于参照组，差异有统计学意义（P <0.05）；这可能是因为研究组需要同时行LCBDE+LC，而参照组术后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并发胰腺炎者待病情稳定后再行LC，研究组的手术麻醉时间较长，影响了术后肠道功能的恢复。

但LCBDE+LC 两术式同时进行，有效地节省了二次手术的等待时间，避免了二次麻醉及手术创伤，因此住院时间反而较ERCP+LC 短，与文献[10-12]的研究结果相符。

研究组术后并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P <0.05），因为LCBDE 过程中能够有效地解除胆道压力和充分的胆道引流，从而最大限度避免了急性胰腺炎和胆道脓毒血症的发生。

而参照组在ERCP 造影及取石过程中容易造成胆道高压及胰管损伤，从而诱发急性胰腺炎和逆行感染[13-14]。

ALT、TBIL 是急性肝细胞损害的敏感标志，PCT 是诊断和监测细菌炎性疾病感染的重要参数，两组组内手术前后ALT、TBIL、PCT 比较，差异有统计学意义（P <0.05），但两组间术后ALT、TBIL、PCT 比较差异无统计学意义（P >0.05），表明两种术式均可以有效缓解因结石导致的炎性反应及肝损伤。

AMY 是临床用于急性胰腺炎诊断的重要指标，参照组术后AMY 水平高于研究组，差异有统计学意义（P <0.05），说明LCBDE 对胰腺的影响更小，术后急性胰腺炎的发生风险更低。

综上所述，LCBDE+LC 和ERCP+LC 两种术式均为行之有效的微创处理方法。

两者各有优缺点，临床可根据患者情况进行合理选择。

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（收稿日期：2020-09-30）　（本文编辑：桑茹南）
表4　两组手术前后ALT、TBIL、AMY、PCT比较　（x -±s ）
组别
ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AMY（μmol/L）PCT（μg/L）术前
术后术前术后术前术后术前术后参照组（n =92）136.61±12.5468.04±10.51
*
40.31±4.7130.55±3.94
*
70.16±23.23189.72±47.83*
0.30±0.070.10±0.06*研究组（n =92）135.08±13.2
59.83±11.72*41.22±5.7529.83±4.42*
67.71±25.98
75.57±28.94
0.32±0.080.11±0.04*
t 值0.8040.945 1.166 1.1390.6747.256 1.115 1.330P 值
0.423
0.401
0.245
0.128
0.501
0.005
0.266
0.185
*与本组术前比较，P <0.05。