动态ph监测技术用于胃食管反流病诊断的研究进展

综述
动态p H 监测技术用于胃食管反流病诊断的
研究进展
程俊秀㊀熊玉玲㊀管祥栋㊀贺燕燕㊀刘一品
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀胃食管反流病(G E R D )是常见的胃肠道疾病之一,其不仅表现为胃肠道症状,还可表现为非胃肠道症状,病程较长,且与糖尿病㊁高血压病㊁冠心病等的发病密切相关.由于其对患者工作和生活的影响不容忽视,故及时确诊至关重要.动态p H 监测是诊断G E R D 常用的检查技术,在临床上有非常重要的作用,熟练掌握p H 监测技术是未来研究的重要课题.该文就动态p H 监测技术用于G E R D 诊断的研究进展作一综述.
ʌ关键词ɔ㊀胃食管反流病;多通道食管腔内阻抗Ｇp H 监测;无线p H 胶囊监测;D X Ｇp
H D O I :１０．３９６９/j ．i s s n ．１６７３Ｇ５３４X．２０１９．０６．００３㊀作者单位:２６４１００㊀滨州医学院烟台附属医院消化内科㊀通信作者:刘一品,E m a i l :y i p
i n l i u ＠１６３．n e t ㊀㊀胃食管反流病(G E R D )是世界范围内的一种常见疾病.据统计,在北美G E R D 的发病率高达
２７．８％,欧洲为２５．９％,南美为２３．０％,
东亚为７．８％,且近年来呈显著上升的趋势[１
].G E R D 是指胃内容物反流至食管㊁咽部和(或)呼吸道导致的一系列不适症状和(或)并发症的疾病,根据是否存在糜烂可分为糜烂性反流病(E R D )㊁非糜烂性反流病(N E R D ),典型症状包括烧心㊁反流,不典型症状包括消化道症状㊁呼吸道症状㊁耳鼻喉症状及其他
症状如早醒㊁夜间痛醒㊁梦魇等[２
].因G E R D 的症
状复杂多样且缺乏特异性,临床医师需对患者选择
合适的检查方法,早期确诊,避免误诊或漏诊延误病情.目前用于G E R D 的检查方法有质子泵抑制剂(P P I )试验㊁胃镜㊁上消化道钡餐造影㊁高分辨率测压㊁动态p H 监测等.与其他检查技术相比,
动态p
H 监测具有易操作㊁耐受性好㊁安全性高㊁诊断率高的特点,在疑似G E R D 患者的诊断中扮演着重要的角色,主要包括２４h 多通道食管腔内阻抗Ｇp H 监测(M I I Ｇp H )㊁无线p H 胶囊监测㊁咽喉反流(L P R )监测系统D X Ｇp
H (R e s t e c h ).本文对动态p H 监测技术的研究进展作一综述.
１㊀２４h M I I Ｇp
H 监测M I I Ｇp H 将多通道腔内阻抗和２４h Ｇp H 监测系统联合应用于G R E D 患者的胃食管反流p H 监测.
阻抗技术是通过检测反流物经过相邻两个阻抗电极之间时的电流变化,计算其阻抗值,从而推断胃肠腔内反流物性质[液体和(或)气体]和运动情况.因此,M I I Ｇp H 在检测反流物酸碱度的同时,还可检测反流物性质,以及检测反流物的高度㊁反流发生时的体位及时间,区分吞咽与反流的过程.在２４h 连续M I I Ｇp
H 监测过程中,要求患者准确记录相关症状,可分别以D e M e e s t e r 积分或其中的酸暴露时间百分比(A E T )㊁症状和反流事件之间的相关性参数即症状指数(S I )作为G E R D 诊断的评价指标;在阻抗监测中,则可分别以反流事件的总次数或阻抗
参数如症状相关概率(S A P )㊁S I
㊁症状敏感指数(S S I )等作为G E R D 诊断的评价指标[３Ｇ４
].２０１６年罗马Ⅳ标准明确定义了一种新的功能
性食管疾病 反流高敏感,其临床特点是有难治性烧心的患者,经胃镜及病理活组织检查正常并排除了食管动力障碍后,食管p H 监测无明显异常,
对P P I 治疗有一定程度的反应.从临床症状㊁P P I 试
验或内镜方面行鉴别诊断较为困难,但是经２４h M I I Ｇp
H 检查发现反流高敏感症状的发生多与弱酸反流相关,与N E R D 患者相比,反流高敏感患者的症状存在更多持续的远端非酸反流事件,M I I Ｇp H 监测可发现更多的患者症状与酸和(或)非酸反流
之间的症状关联概率阳性[５]
.有研究对５７２例难治
性G E R D 患者行２４h M I I Ｇp H 监测,结果发现功能性烧心患者占５８．４％,反流高敏感患者占２８．０％,
仅有７．０％的患者属于纯酸反流,１．０％的患者属于
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弱酸反流,０．３％的患者属于非酸反流,５．２％的患者属于混合气反流;反流物中弱酸加酸的含量为８．０％,弱酸加酸与非酸的总含量为８．３％[６].可见,M I IＧp H监测不仅可明确反流物的化学成分,还
可进一步鉴别受功能性因素和器质性因素影响的患者.
传统的M I IＧp H监测参数均存在一定的局限性[７Ｇ９],使得部分患者的G E R D诊断存在争议.近年来学者们为了克服传统M I IＧp H监测参数的局限性,提出了平均夜间基线阻抗(MN B I)和反流后吞咽诱发的蠕动波(P S P W)指数,两者既受酸性反流的影响,也受非酸性反流的影响.MN B I低值提示反流引起的食管黏膜完整性损伤,即使在内镜直视下并未见到明显的食管黏膜异常.远端食管MN B I 值降低与食管病理酸暴露增加有关,即与A E T呈负相关,而较低的远端MN B I值则与经治疗后症状改善有关[１０].已知G E R D患者的MN B I值低于健康人群,而E R D患者的MN B I值低于N E R D患者,但MN B I值目前并无统一的国际标准.P S P W指数反映酸性反流或弱酸性反流发生后食管清除功能的受损程度,因这种化学清除功能障碍是G E R D 的主要病理生理机制,它不受P P I等药物或外科手术治疗的影响,故P S P W指数对G E R D的诊断能力亦不受药物或外科手术的影响.多项研究均证实, E R D㊁N E R D㊁反流高敏感㊁功能性烧心的患者的P S P W指数依次降低.此外,P S P W指数可能在G E R D食管黏膜损伤的发生和持续发展中起着重要的作用.联合应用M N B I与P S P W指数的诊断价值明显高于传统的M I IＧp H监测参数S I㊁S A P及A E T㊁反流事件总次数,两者对G E R D有较高的诊断敏感度和诊断正确率,可鉴别N E R D㊁反流高敏感与功能性烧心,显著提高了M I IＧp H监测对G E R D的诊断能力,但此课题仍需未来的前瞻性研究来进一步完善[１１Ｇ１３].因此,相较于单纯２４h p H监测,２４h M I IＧp H监测可提供更全面的对G E R D的评估,诊断G E R D的敏感度和准确率更高,被认为是评价G E R D 症状的金标准,在G E R D发病机制和治疗的研究中有着重要的临床意义.
２㊀无线p H胶囊监测
无线p H胶囊监测是通过内镜将配有p H电极㊁电池㊁无线收发器的胶囊装置固定在食管远端,以无线监测的方式替代经鼻导管式监测,难以忍受传统导管式监测引起的不适(尤其是儿童),或经鼻导管式监测发现无明显异常的G E R D疑似患者可得益于此检查,可进一步确诊.在国外,美国生产的B r a v o p H胶囊系统应用普遍,国内临床应用的主要是国产O M O M胶囊系统㊁J S P HＧ１胶囊系统等,上述p H胶囊均可通过其内部的p H电极监测p H＜４的液体反流事件,它们使检查过程更接近患者的生理条件,患者对无线胶囊监测的耐受性更好,并允许长时间监测.多数研究中以４８h作为标准监测时长,诊断敏感度较２４h监测提高了１６％[１４].
有研究对２０３例儿童患者行B r a v o p H胶囊监测,其中１９０例成功完成了４８h监测,８例胶囊提前脱落,４例胶囊安装失败,１例数据记录器失效,受检患者年龄最大１９岁,最小１９个月且体质量仅９．２９k g,无胸痛㊁出血㊁梗阻㊁穿孔等并发症发生[１４].因此,无线p H胶囊的舒适度及安全性是毋庸置疑的,技术问题有待进一步研究解决.Y a n g 等[１５]将９１例存在G E R D症状的患者随机分成两组,４６例行无线p H胶囊监测(J S P HＧ１胶囊系统),余４５例同时行常规p H导管式和无线p H胶囊监测(J S P HＧ１胶囊系统),结果发现与常规p H导管式监测相比,无线p H胶囊收集的２４h食管酸暴露数据存在显著相关性(r２＝０．９９６,P＜０．００１),并且显示的p H值也具有高度一致性.然而,K e s s e l s 等[１６]的研究表明,无线p H胶囊监测的敏感度及特异度差异较大,原因可能是这取决于分析的类型㊁监测时间㊁胶囊的放置㊁参考标准和诊断阈值.
由于胶囊中锂电池的寿命所限,监测时间只能持续４８h或７２h.自２０１６年以来,较新的系统电池容量可使监测时间延长至９６h,８０％~８９％的研究可成功延长监测时间至９６h[１７],从而捕捉更多的反流事件,对受检者得出更准确的症状与反流之间的关联概率,进一步提高对G E R D诊断的敏感度.临床试验表明,９６h的长期研究对第１天和第２天有矛盾结果的受检者尤为重要,大约有２５％的患者出现了这种矛盾情况,原因可能与麻醉㊁下午行胶囊放置㊁第１天活动较少或活动过多而第２天活动较正常有关,使酸反流量在第１天显著增加.大约１０％患者的４８h无线食管胶囊监测可能会因在下午放置胶囊而高估酸反流,故胶囊的放置宜在早晨进行[１８].当反流液的p H＞４时不能被监测到,且高昂的检查费用也限制了无线p H胶囊的应用.３㊀２４h咽喉p H监测
L P R是指胃内容物异常反流至食管上括约肌
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以上(包括鼻腔㊁口腔㊁咽喉部㊁气管和肺等)引发的一系列刺激及炎性反应[１９].目前认为部分L P R是G E R D的一种食管外表现,大多数L P R患者并不存
在与G E R D相关的典型烧心和反酸,往往导致诊断模糊不清,临床上应给予密切关注.
目前L P R缺乏诊断的金标准,M I IＧp H在诊断L P R方面明显优于单纯p H监测和单纯阻抗监测,有研究对１０９例有L P R相关症状的患者行M I IＧp H 监测,结果提示４７％患者被评估为L P R阳性,３９％患者被评估为L P R阴性,另有１４％患者L P R存在性不明[２０].值得注意的是,M I IＧp H一方面为L P R 相关的G E R D诊断提供相对客观的反流证据,另一方面其大部分监测参数并未反映患者的主观症状或生活质量[２１],故需进一步研究.此外,有研究证实无线p H胶囊监测还可应用于L P R的诊断,但相关性研究较少,其准确率㊁耐受性及安全性还需更多研究评价[２２Ｇ２３].
２４h咽喉p H监测系统即R e s t e c hD XＧp H是诊断L P R的新检查手段,它不但可监测到液体反流,还可监测到以往动态监测遗漏的气体酸反流和气体碱反流.D XＧp H系统的p H探针更为细软和敏感,安全性高,是适用于各年龄人群的一种检查方法.如王文建等[２４]对７６例疑似存在L P R的儿童患者行２４h咽喉p H监测,无患儿拔出探针亦无探针移位,成功率１００％,其中２９．３％的受检患儿年龄＜３岁,最小的仅１个月.若直立位时监测p H＜５．５或平卧位时p H＜５．０则认定为口咽部酸反流阳性,低于上述p H阈值的时间百分比结合反流的总次数以及反流发作的最长持续时间可计算出R y a n指数,以R y a n指数直立位时＞９．４１和(或)平卧位时＞６．７９确定为L P R,R y a n指数的数值大小与L P R的严重程度呈正比.由于缺乏较好的前瞻性研究,口咽部p H监测的常规应用仍不广泛,因此D XＧp H监测系统对L P R诊断的可靠程度并不明确.目前的研究显示D XＧp H(R e s t e c h)监测系统监测到的反流事件与M I IＧp H监测之间的相关性较差[２５].王嘉森等[２６]对５２例疑似L P R患者同时行２４h M I IＧp H监测及D XＧp H监测,发现M I IＧp H监测到的L P R阳性率为３０．７％,D XＧp H为２６．６％,两者的监测结果一致性一般;此外,如果以２４h M I IＧp H监测作为诊断L P R的参考标准,D XＧp H监测诊断L P R的特异度为９１．７％,敏感度为６８．８％.如以症状反流指数(R S I)量表和反流体征评分(R F S)量表诊断L P R,D XＧp H监测与量表的诊断结果一致性较差,与韩红蕾等[２７]的研究结果较为一致,存在漏诊和误诊的可能.国外的临床研究也认为将D XＧp H监测作为诊断L P R相关的G E R D的独立手段是不可取的[２８Ｇ２９].因此,针对D XＧp H监测系统还需给予进一步关注和更多大样本及多中心的临床研究,其应用前景是良好的.
４㊀结语
总之,因临床症状的复杂性和广泛性使得G E R D的确诊较为困难,动态p H监测技术是目前确诊G E R D的重要手段之一,特别是对P P I治疗反应不佳和内镜阴性的患者,但动态p H监测并非全面了解G E R D的唯一方式,临床上应加强对各种诊断性检查的研究学习,以提高诊断的准确率,探索更佳的诊断模式.
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(收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ１４)
(本文编辑:林磊)
８８３ 国际消化病杂志２０１９年１２月第３９卷第６期㊀I n t JD i g D i s,D e c e m b e r２５,２０１９,V o l．３９,N o．６。