间质性肺疾病

吸烟 环境因素 微生物因素 胃食管反流 遗传因素
Surgical lung biopsy specimens demonstrating UIP pattern. (A)Scanning power microscopy showing a patchy process with honeycombspaces (thick arrow), some preserved lung tissue regions (thin arrow), andfibrosis extending into the lung from the subpleural regions. (B) Adjacent to the regions of more chronic fibrosis (thick arrow) is a fibroblast focus(asterisk), recognized by its convex shape and composition of edematous fibroblastic tissue, suggestive of recent lung injury.
过去史：既往糖尿病史10年余，目前自服降糖药物控制可；前列腺肥 大病史5年，自服药物治疗；无高血压、心脏病史；无肝炎、肺结核 等传染病史；3年前行右眼黄斑前膜剥离术史，有右眼白内障切除术 史；否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:无外地及疫区旅居史。无吸烟、嗜酒史。已婚，爱人及子女 体健。否认有毒物及放射性物质接触史。无输血史。 家族史:否认有 家族性遗传病及类似疾病病史。
比如患者是一种对激素反应好的间质性肺病（如血管炎）就可以在允 许剂量范围内，适当使用较大剂量，以取得最快、最好的效果，相反 如果患者已经是蜂窝肺，即使要使用激素，也要考虑到病变可逆程度 的问题，激素剂量不宜为了想看效果，而使用很大剂量。
常见临床问题（三）
大环内酯类药物对间质性肺炎效果较好，不知这个说法是否正确，另 外这里所说的间质性肺炎是什么引起的呢？
双肺纹理增粗，提示炎性改变
双肺炎性改变，建议抗生素治疗
双肺炎性改变，建议抗生素治疗
胃底贲门活检组织为中－低分化腺癌，部分为印戒细胞癌
结论
典型癌性淋巴管炎
由于能够导致肺间质病变的原因很多，所以出现了肺间质的病变一 定要仔细区分是何种原因引起可能。有的继发性间质性肺病，如干燥 综合征、类风湿关节炎可以在一定时间内比较稳定，甚至一些常见病， 像COPD、慢性吸入性肺炎也可以引起间质性肺病。这些继发性肺间 质病变与IPF发病机制不同，预后也不同。
对于长期稳定的间质性病变，可以观察，千万不要一见到间质性肺病 变，不分原因就上激素。对于稳定的继发性间质性肺病，临床上可以 严密观察动态变化，也可以针对原因或给予NAC等药物实验治疗一段 时间。
常见临床问题（五）
肺间质病变的晚期基本无药可治，如何早期发现肺间质病变？肺间质 病变在HRCT的表现方面，那些征象是危险信号，需要及时干预？对 于肺间质病变的早期发现和早期治疗有什么高见？
常见临床问题（五） 临床有些线索可以供我们参考：
临床表现：老年、干咳、爆裂应； 肺功能方面：影像学不重，但DLCO下降非常明显； 影像学：主要就是靠近胸膜下的细网格，这些都是危险信号。如果病 变为非胸膜下，或沿支气管血管束分布的粗大条索影，或为磨玻璃影， 则预后较好。 早发现：HRCT 和肺功能（主要为弥散功能）。 早治疗：去除病因，适当使用皮质激素。
常见临床问题（三）
大环内酯类药物有很多抗菌以外的作用，如抗炎作用、破坏生物被 膜作用等等。
有些动物试验证明大环内酯类药物可以抑制博来霉素导致的肺纤维化， 但这些作用仅限于动物试验，人体还没有相关证据的报道。另外，有 些文献报道大环内酯类药物可以对COP有效，但仅限于个别报道。
至于大环内酯类药物治疗DPB（也被认为属于间质病范畴），目前是 公认的，其机理可能与其抗炎作用（尤其是抑制IL-8产生）有关。


根据最近一项来自美国大样本医疗保健数据库的登记资料，估计美国 总人口中， IPF 患病率为( 14. 0 ～42. 7) /10 万，发病率为( 6. 8 ～ 16. 3) /10 万。
目前不清楚IPF 的发病率和患病率是否受地理、国家、文化或种族等 多种因素的影响。
高危因素

常见临床问题（四）
胸部CT上表现为双肺弥起始剂量比较合适？如果有效，维持剂量多大？ 需要维持多长时间？
常见临床问题（四）
对于一些诊断不清的间质性肺病，可以考虑给予试验性糖皮质激素治 疗。起始剂量一般强的松0.5-1.0mg/kg/d，如果有效，一般以1520mg/d维持3-6个月，总疗程在12个月左右。
常见临床问题（一）
临床上会经常遇到一些这样的老年病人：患者无呼吸道症状，可能因 其他原因就诊时发现双下肺Velcro罗音，CT检查示肺间质纤维化，虽 未经任何药物治疗数年病人临床表现未发生任何变化。 如何看待这些病人？其发病机制是否与IPF不同？
如何面对他（她）们：是放任？还是需要药物干预？
常见临床问题（一）
High-resolution computed tomography (HRCT) images demonstrating usual interstitial pneumonia (UIP) pattern and possible UIP pattern. (A and B) UIP pattern, with extensive honeycombing: axial and coronal HRCT images show basal predominant, peripheral predominant reticular abnormality with multiple layers of honeycombing (arrows). (C and D) UIP pattern, with less severe honeycombing: axial and coronal CT images show basal predominant, peripheral predominant reticular abnormality with subpleural honeycombing (arrows). (E and F ) Possible UP pattern: axial and coronal images show peripheral predominant, basal predominant reticular abnormality with a moderate amount of ground glass abnormality, but without honeycombing.
病例讨论
患者男性，67岁，以“咳嗽咳痰1月，检查发现双肺多发阴影半月 余”2007年10月8日入院。患者于2007年9月中旬出现刺激性咳嗽，咳 白痰，无胸闷、胸痛等症状，至当地院胸片检查示：双肺纹理增粗， 提示炎性改变，未予治疗。咳嗽症状反复，于2007年9月20日又至我 院胸片检查，仍提示双肺炎性改变，建议抗生素治疗。予以头孢类及 左氧氟沙星抗生素输注1周后，CT复查示：双肺改变，考虑间质性肺 炎。患者为进一步诊治，经我院门诊以“肺部多发阴影待查”收住入 院治疗。自发病以来，无胸闷、胸痛等症状。目前一般情况可，精神 饮食可，睡眠受影响，大小便未见异常。
常见临床问题（二）
高龄老人患有间质性肺炎如何运用激素治疗？
常见临床问题（二） 糖皮质激素在弥漫性间质性肺病中具有重要作用，它是一把双刃剑，
在使用时应根据：病情进展速度、患者就诊时症状、病变病理类型和 可逆程度、患者个人情况，权衡利和弊后再综合考虑，同时应密切注 意疗效的动态观察和激素的副作用。
不能因为患者高龄就拒绝使用激素，也不能不考虑患者高龄状况，无 限制使用激素，需要具体情况具体分析。
分类
国际上将ILP/DPLD分为四类 1.已知病因的DPLD，如药物诱发、职业或环境诱发性（铍、石棉）；
2.特发性间质性肺炎，包括7种临床病理类型，特发性肺间质性纤维化/ 寻常型间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎/机化 性肺炎、急性间质性肺炎/弥漫性肺泡损伤、呼吸性细支气管炎伴间 质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎； 3.肉芽肿性DPLD，如结节病、wegener肉芽肿等；
4.其他少见的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征等。
特发性肺间质纤维化
2011 指南中IPF 的定义为原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性 致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性 肺炎( usual interstitial pneumonia，UIP) 。
流行病学
查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压： 130/80mmHg。双侧锁骨上淋巴结未触及。胸廓双侧对称无畸形，未 触及包块，双侧胸廓呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，叩诊清音， 双肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线上分别位于第六、八、十肋 间，双肺下界移动度未见异常，双下肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿 性罗音，无胸膜摩擦音闻及。心前区无隆起，无异常搏动，未触及细 震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率：80次/分，律齐，A2〉 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
其他辅助诊断方法

肺功能 支气管肺泡灌洗液 TBLB或开胸肺活检
治疗
到目前为止缺少循证医学证据证明激素对IPF治疗有效，但也没有研究 证明其对IPF治疗无效，因此在目前没有针对IPF有效的药物前提下， 小剂量激素联合免疫抑制剂仍然是治疗IPF的首选。
AEIPF的治疗
泼尼松龙500~1000mg使用3天后减量成1mg/kg/d泼尼松或等量其他糖 皮质激素。在使用激素的过程中，也可以加用细胞毒性药物（环磷酰 胺600~1000mg/d）以及免疫球蛋白10~20g/d，共3~5天。

一项基于美国新墨西哥州伯纳利欧县人口的研究显示， IPF 发病率估 计为男性10. 7 /10 万，女性7. 4 /10 万。来自英国的研究报道， IPF 总 的发病率仅为4. 6 /10 万，但1991 年到2003 年间IPF 的发病率估计每 年增长11%。 以往报道整体人群中的IPF患病率为( 2 ～ 29) /10 万，患病率数据存在 较大差异，可能与以往缺乏和未使用统一IPF 定义，以及研究设计和 研究人群不一致有关。
间质性肺疾 病

定义及分类 病因及分型 特发性肺间质纤维化 常见临床问题

病例讨论
定义
间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）是一组主要累及肺间质、 肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常也称作弥漫性实质性 肺疾病（diffuse parenchymal lung disease,DPLP），临床表现为渐进性 劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像 学上的双肺弥漫性肺疾病。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血 管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰 竭而死亡。