肠结核与结核性腹膜炎患者的护理

【概述】
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症。本病可发生于 任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1∶2。
【病因及发病机制】
（一）病因 结核分枝杆菌感染腹膜是本病的根本原因，主要继发于肺结核和体内其他部位结核病。 （二）发病机制 结核性腹膜炎多数是由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等蔓延而来，少数由粟粒型肺结核、骨结 核等原发病灶血行播散引起，常伴结核性多浆膜炎。 本病的病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型多见，但临床上常常是混合存在。
【护理措施】
（一）一般护理 1.环境 提供安静、舒适、温湿度适宜的病房环境，保持病室空气清洁，定时开窗通风，但避免对流。 2.休息与活动 病情活动时，应卧床休息，其后视体力情况逐渐增加活动量，注意劳逸结合、保持心情舒畅。3.饮食护理 由于结核病是一种慢性消耗性疾病，只有保证充足的营养供给，提高机体抵抗力，才能促进疾病的痊愈。 因此，应向病人及家属解释营养摄入对治疗结核病的重要性，并与其共同制订饮食计划，给予足够热量、 高蛋白、高维生素、易消化的食物。腹泻明显的病人应少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物，以免加快 肠蠕动。对于严重营养不良的病人，应协助医生进行静脉营养治疗，以满足机体代谢需要。 （二）病情观察 观察并记录病人的生命体征，同时严密观察腹痛的性质、部位及伴随症状，及时正确评估病程进展状况。 观察病人腹泻的程度，注意是否出现脱水征象，发现问题及时处理。 （三）用药护理 向病人及家属介绍抗结核药的治疗知识，强调按医嘱用药、坚持全程治疗的意义，提高病人对治疗的依从 性。护士需督促病人按医嘱服药。常用抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及对 氨基水杨酸等。注意观察药物的不良反应，如异烟肼可致周围神经炎、消化道反应；利福平易导致肝损害、 过敏反应；链霉素的不良反应有听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应等，应予以重视。
【实验室及其他检查】
1.实验室检查 常表现为轻、中度贫血，白细胞计数一般正常。红细胞沉降率多明显增快，可作为判断结核病活动程度的 指标之一。粪便多为糊状，显微镜下可见少量脓细胞和红细胞。结核菌素试验强阳性或结核感染T细胞斑 点试验（T-SPOT）阳性有助于诊断本病。 2.X线检查 X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要价值。溃疡型肠结核病人，钡剂在病变肠段排 空较快，显示充盈不佳，而在病变的上、下肠段则显示充盈良好，呈现X线钡影跳跃征象。 3.结肠镜检查 可直接观察全结肠和回肠末段，对本病的诊断有重要价值。对病变肠黏膜进行活检，发现肉芽肿、干酪坏 死或抗酸杆菌时，可确诊。
【临床表现】
多数起病缓慢，可表现为发热、乏力、消瘦、腹胀和排便习惯改变。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高 热为主要表现。 （一）全身表现 结核毒血症状，以低热和盗汗最为常见。高热伴明显毒血症状者，主要见于渗出型、干酪型病变，或伴粟 粒型肺结核、干酪样肺炎、结核性脑膜炎等重症结核病人。后期有明显的消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角 炎、维生素A缺乏症等。 （二）腹部表现 1.腹痛 粘连型常以腹痛为主，多位于脐周、下腹，有时波及全腹，呈持续性隐痛或钝痛，与腹膜炎症及伴有活动 性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关，也可由肠结核急性穿孔引起。 2.腹泻与便秘 腹泻常见，一般每天不超过3～4次，粪便呈糊状，多与肠功能紊乱有关。有时腹泻与便秘交替出现。 3.腹胀 渗出型者常以腹胀为主，伴有腹部膨隆；病人腹胀程度不一，与肠功能紊乱有关。
【诊断要点】
本病的主要诊断依据是： ①中青年病人有肠外结核，主要是肺结核；②有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，右下腹压痛、包块或原 因不明的肠梗阻，伴有低热、盗汗、倦怠、消瘦等症状；③结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性有助于诊 断本病；④X线胃肠钡餐检查有溃疡、肠管变形、跳跃征等征象；⑤结肠镜检查可发现主要位于回盲部的 炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。 如病理活检发现干酪性肉芽肿，对疾病的确诊具有重要意义；活检组织中找到抗酸杆菌也有助于诊断。对 高度怀疑的肠结核病人，给予实验性抗结核治疗2～6周，症状改善者或好转，可作出肠结核的临床诊断。
【治疗原则】
1.抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键，目前多主张短程疗法，疗程为6～9个月。 2.对症治疗 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱酯能药物。严重腹泻或摄入不足者，应注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 3.手术治疗 当肠结核并发完全性肠梗阻、急性穿孔、肠道大量出血经积极治疗不能止血时需手术治疗。
【概述】
肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。近年来人类免疫缺陷病 毒感染率增高或免疫抑制剂的广泛使用等原因，导致本病的发病率有所增加。一般见于中青年，女性略多 于男性，约为1.85∶1。
【病因及发病机制】
（一）病因 常继发于肺结核，90%以上的肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数可由牛型结核分枝杆菌感染致病。 （二）发病机制 肠结核的感染途径有：①经口感染，为感染本病的主要途径；②血行播散，见于粟粒型肺结核；③直接蔓 延，由腹腔内结核病灶直接侵犯肠壁引起。肠结核主要位于回盲部，原因为：①含有结核菌的肠内容物在 回盲部停留的时间较长，增加了对局部黏膜感染的机会；②结核菌易侵犯淋巴组织，且回盲部淋巴组织较 丰富。其他部位按发病率高低依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少 数见于直肠。 肠结核的发病是人体与结核分枝杆菌相互作用的结果。在人体抵抗力低下、肠道功能紊乱的基础上，数量 较多、毒力较强的结核分枝杆菌入侵而致病。
【实验室及其他检查】
1.血象、红细胞沉降率 部分病人可有轻度至中度贫血。白细胞计数多正常，如结核病灶扩散或伴有其他感染，白细胞计数可增高。 病变活动期红细胞沉降率增快。 2.结核菌素试验（OT或PPD） 结核菌素试验或T-SPOT呈强阳性反应，对本病诊断有意义。 3.腹水检查 腹水多为草黄色渗出液，少数为血性，偶为乳糜性，比重一般> 1.018，蛋白质含量> 30g/L，白细胞计 数> 500 × 106/L，以淋巴细胞为主。结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高，排除恶性肿 瘤后，如测定ADA同工酶ADA2水平升高，对本病的诊断具有一定特异性。 4.腹部超声检查、CT或磁共振 超声、CT或磁共振可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管。此外，可协助鉴别腹部包块性质。
【实验室及其他检查】
5.X线检查 腹部X线平片可见到散在的钙化影，胃肠X线钡餐造影可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象， 对本病有辅助诊断价值。 6.腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的病人，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光 泽，呈混浊粗糙状，组织病理检查有确诊价值。腹腔镜检查禁用于腹膜广泛粘连者。
【临床表现】
4.腹水 多为少量至中等量腹水，超过1000ml时可出现移动性浊音。 5.腹部触诊腹壁揉面感见于结核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微，少数病人可有明显的压痛和反跳痛，常提 示干酪型结核性腹膜炎。 6.腹部肿块 以脐周为主，大小不一，边缘不整，活动度小，可伴压痛，多见于粘连型或干酪型。 （三）并发症 肠梗阻常见，多发生于粘连型结核性腹膜炎病人，也可出现急性肠穿孔、肠瘘及腹腔脓肿等。
【治疗原则】
1.抗结核化学药物治疗 治疗仍遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则进行。 2.腹腔穿刺放液治疗 腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水以减轻症状。 3.手术治疗 对经内科积极治疗未见好转的肠梗阻、肠穿孔及肠瘘病人可选择行手术治疗。
【常用护理诊断/问题】
1.疼痛：腹痛 与结核分枝杆菌侵犯肠壁及腹膜炎症或肠梗阻有关。 2.腹泻 与溃疡型肠结核及腹膜炎所致肠功能紊乱有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与结核分枝杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。
【护理措施】
（四）症状体征的护理 腹痛： （1） 观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床 表现。如果疼痛性质突然发生改变，伴有发热、恶心、呕吐且经对症处理疼痛反而加重者，需警惕并发症 的出现，如肠梗阻、肠穿孔等。 （2） 生活护理：急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，及时了解和满足病人的需求，做好生活护 理。协助病人取适当的体位，以减轻疼痛并有利于休息。烦躁不安者应采取防护措施，以防坠床等意外发 生。 （3） 临床上常用一些具体方法提高病人的疼痛阈值，以减轻病人对疼痛的敏感性，具体如下：①心理护 理。指导病人对某特定人物或事物的想象而达到特定正向效果，如回忆一些有趣的往事等；转移注意力： 如数数、谈话、深呼吸等；行为疗法：如看书读报、欣赏音乐等。②局部热敷。除急腹症外，可用热水袋 进行局部热敷，但避免烫伤。③针灸镇痛。根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位。 （4） 用药护理：镇痛药物种类繁多，应根据病情，疼痛性质和程度选择性给药，癌性疼痛病人应遵循按 需给药的原则，有效控制病人的疼痛。观察药物不良反应，如口干、恶心、呕吐、便秘及镇静状态等。急 腹症未明确诊断前不可随意使用镇痛药物，以免掩盖病情。
【临床表现】
绝大多数病人起病缓慢，病程较长。 1.腹痛 多位于右下腹，可有上腹或脐周牵涉痛，疼痛一般呈隐痛或钝痛。进食易诱发或加重疼痛，同时有排便感， 排便或排气后疼痛可有不同程度的缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，有腹部绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢 进、肠型与蠕动波。 2.腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要表现之一。一般每天排便2～4次，重者每天可达10余次，粪便呈糊状，多无 脓血，不伴里急后重感。有时腹泻与便秘交替，与胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核以便秘为主。 3.腹部肿块 多见于增生型肠结核，常在右下腹扪及肿块，较固定，质地中等，伴有轻度或中度压痛。而溃疡型者也可 因病变肠段与周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹部肿块。 4.全身症状和肠外结核表现 溃疡型肠结核常有结核毒血症及活动性肺结核的表现，为长期低热、盗汗、倦怠、消瘦，可有贫血发生。 增生型肠结核全身状况一般较好。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻、慢性穿孔瘘管形成，肠出血少见， 偶有急性肠穿孔，也可合并结核性腹膜炎。
【诊断要点】
出现下列情况应考虑本病： ①中青年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②不明原因的长期发热达2周以上，伴有腹痛、 腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；③腹腔穿刺有渗出性腹水，以淋巴细胞为主，普通细菌培养结果阴 性，ADA2水平明显增高；④结核菌素试验或T-SPOT实验呈强阳性；⑤腹部X线平片可见到散在的钙化影， 胃肠X线钡餐造影可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。
【小结】
➢ 肠结核主要经口感染，而结核性腹膜炎的感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。 ➢ 临床表现为腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块及腹胀、腹水等。 ➢ 结核性腹膜炎腹部触诊呈柔韧感。 ➢ 应向病人及家属解释营养对治疗结核病的重要性，给予足够热量、高蛋白、高维生素食物。 ➢ 腹泻明显的病人应少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物，以免加重腹泻。 ➢ 加强有关结核病的卫生宣教，提倡用公筷进餐及分餐制，牛奶及乳制品应灭菌后饮用，对肠结核病人的
【护理措施】
（四）症状体征的护理 腹泻： 腹泻病人应注意有无肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症的表现；应用止泻药时注意观 察病人的排便情况，腹泻得到控制应及时停药。应用解痉镇痛剂如阿托品时，应注意药物不良反应，如口 干、视导 加强有关结核病的卫生宣教，肺结核病人不可吞咽痰液。提倡用公筷进餐及分餐制，牛奶及乳制品应灭菌 后饮用。对肠结核病人的粪便要消毒处理，避免病原体传播。 2.治疗指导 病人应保证充足的休息与营养，生活规律，劳逸结合，保持良好的心态，以增强机体抵抗力。指导病人坚 持抗结核治疗，保证足够的剂量和疗程，定期复查。学会自我监测抗结核药物的作用和不良反应，如有异 常，及时复诊。