2020妇产科附件良恶性包块的鉴别诊断(全文)

2020妇产科附件良恶性包块的鉴别诊断（全文）
肿瘤及其非赘生性病变、输卵管的炎性病变及其肿瘤等。

良性和恶性附件包块的预后和处理截然不同，包块良恶性的鉴别及早期诊断对患者的预后及生存质量有重要的影响，所以提高对附件包块性质的警惕，注意从临床检查中准确判断评估其性质具有重要的临床意义。

卵巢癌是发病率第2位的女性生殖器恶性肿瘤，但其病死率在妇科肿瘤中却居于首位。

如果卵巢癌的初始治疗是由妇科肿瘤医生来完成，那么预后会有所改善。

一项国际前瞻性队列研究（IOTA5）的中期分析结果发现，在随访2年内，有新包块的1919例患者自发消退的累积发生率为20.2%（95%CI 18.4~22.1）。

所以，实施治疗前，如何在短时间内迅速掌握良恶性附件包块的鉴别要点，较为准确地评估附件包块的良恶性风险，并将可疑为恶性肿瘤患者转诊至肿瘤专科，对临床医师是巨大的挑战。

1病史及体格检查
详细询问病史对于发现恶性肿瘤的危险因素及鉴别诊断至关重要。

典型的临床症状对于疾病的早期诊断具有重要的提示作用，例如，急性下腹部疼痛应考虑包块的扭转、出血、破裂等可能；钝性、渐进性盆腔疼痛伴发热、畏寒、呕吐、阴道分泌物增多提示可能为感染性疾病如输卵管卵巢脓肿，特殊的感染比如盆腔结核、盆腔放线菌病等，往
往病史较长且常合并消瘦、体重下降等症状，短期抗生素无效或复发；持续且渐进加重的腹胀、食欲下降、乏力可能是恶性肿瘤的征象。

所有育龄妇女都应评估排除妊娠相关性疾病如异位妊娠等。

体格检查应从评估生命体征和一般状况开始，以识别需要立即处置的急症情况。

规范的盆腔双合诊和三合诊检查，可以评估包块位置、形态、质地、大小、活动度、有无压痛及与周围组织的关系。

全身检查，包括腹股沟、腋窝、锁骨上淋巴结的触诊及肺部听诊、腹部触诊、乳腺检查等，特别对于有恶性肿瘤风险的患者非常重要，这有助于发现恶性肿瘤的转移灶，甚至是原发灶。

而对于无临床症状的偶然发现的附件包块，应结合患者有无恶性肿瘤风险因素、既往病史及辅助检查进行综合评估。

2恶性肿瘤风险因素
卵巢癌最重要的危险因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。

5%~10%的卵巢癌患者属于遗传易感者。

目前发现有两种卵巢癌的遗传综合征：（1）遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征：90%以上有家族遗传史的卵巢癌患者被发现有BRCA1或BRCA2的基因突变。

（2）林奇综合征（LS）：又称为遗传性非息肉性结肠癌综合征，具有这种家族史的患者出现了DNA错配修复基因（MLH1、MSH2或MSH6）的基因突变。

BRCA1和BRCA2基因突变的女性，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前分别约41%~46%和10%~27%。

70岁以上的LS女性
其卵巢癌发生风险约为5%~10%。

年龄也是卵巢癌重要的独立风险因素，2009—2013年的流行病学调查报告（SEER）数据显示：卵巢癌诊断的中位年龄为63岁，69.4%的卵巢癌患者是55岁或55岁以上的女性。

绝经后恶性肿瘤的发病风险明显增高。

另外，未产、月经初潮早、绝经晚、白色人种、原发性不孕和子宫内膜异位症也会增加罹患卵巢癌风险。

3辅助检查
3.1 影像学检查
3.1.1 超声检查超声是初始评估附件包块最常用的影像学检查方法，若无禁忌证，评估疑似或偶然发现的附件包块首选经阴超声。

超声检查可评估包块的大小、性质、边界情况，探查包块内是否有分隔、乳头状赘生物，是否合并盆腹腔积液，初步评估包块的器官来源。

彩色多普勒超声可评估包块及周围组织的血流情况，对诊断良恶性具有提示价值。

当存在实施经阴彩超的禁忌证或包块超出盆腔范围时，经腹部超声或联合经阴道超声也是重要的检查方法。

国际卵巢肿瘤分析组织（IOTA）开发的简单规则使用标准化术语描述包块的超声图像特征，来评估包块的恶性风险。

这个规则，包括5个提示良性肿块的特征（B特征）和5个提示恶性肿块的特征（M特征）。

提示良性的超声特征包括：B1，单房性；B2，囊肿内乳头结构最大直径<7mm；B3，肿块后方有声影；B4，光滑的多房囊肿，且最
大直径<100mm；B5，没有或仅有稀少的血流信号。

提示恶性的超声检查特征包括：M1，不规则实质性肿块；M2，伴有腹腔积液；M3，囊内乳头结构≥4个；M4，不规则多房或实质性肿瘤，且最大直径≥100mm；M5，实性部分有丰富的血流信号。

在没有B特征的情况下，如果具有1个或多个M特征，则将该肿物归类为恶性；在没有M特征的情况下，如果具有1个或多个B特征，则将该肿物分类为良性；如果B特征和M特征都适用或都不适用，则认为包块性质不确定，而这部分包块占了约25%。

超声造影技术利用造影剂微泡的回波信号增大了病灶与周围正常组织的血流灌注对比差异，通过比较不同组织的动态血流灌注成像特征，可有效提高超声检查对附件良恶性包块的鉴别能力。

在超声造影声像上，恶性包块的灌注模式主要为快速整体、非均质或树枝状明显增强；良性包块主要为实性包块内部点状不明显增强或无增强，囊实性包块周边环状增强，内部不明显增强或无增强。

动态血流模式下各所选区域的时间强度曲线（TIC）分析显示，良性肿瘤及其末梢血管的造影剂呈逐渐低灌注，TIC波峰低平；恶性肿瘤及其末梢血管的造影剂呈快速高灌注，TIC波峰高尖。

TIC上升时间（RT）≥16.50s、达峰时间（TTP）≥20.28s则提示良性肿瘤可能。

3.1.2 计算机断层摄影术（CT）和磁共振成像（MRI）CT检查不是对附件包块初步评估的一线影像方法，但当基于病史、超声及实验室检查可疑恶性包块时，CT扫描可发现腹腔积液，辅助评估是否有腹部转移，甚至发现原发癌灶。

MRI可评估肿瘤来源、良恶性以及与
周围组织的关系。

在肿块不确定的情况下，MRI降低了将良性肿块误诊为恶性肿瘤的风险，并增加了良性诊断的特异度。

研究显示，MRI 对恶性肿瘤的灵敏度为96.6%，特异度为83.7%~94.0%。

3.2 血清学检测
3.2.1 CA125 目前应用最广泛的血清标志物是CA125，但在绝经前妇女缺乏特异性，子宫内膜异位症、妊娠、盆腔炎性疾病和非妇科来源的恶性肿瘤都可能引起CA125升高。

且早期卵巢上皮性癌仅有半数出现CA125水平升高，生殖细胞、间质或黏液性癌很少出现CA125水平升高。

美国妇产科学院指南把CA125＞200kU/L作为将有附件包块的绝经前女性转诊至妇科肿瘤专科的阈值。

CA125鉴别附件肿块良恶性总的灵敏度约为61%~90%，特异度为71%~93%，阳性预测值为35%~91%，阴性预测值为67%~90%。

3.2.2 人附睾蛋白4（HE4）HE4是一种新型的卵巢癌肿瘤标志物，在卵巢上皮性癌尤其是浆液性和子宫内膜样卵巢癌中阳性率最高，透明细胞癌和黏液性卵巢癌中阳性率较低。

HE4的高特异性可以鉴别卵巢癌与良性盆腔包块如子宫内膜异位囊肿和良性卵巢肿瘤。

CA125与HE4联合检测诊断卵巢癌的灵敏度明显提高，假阳性率降低，增加了卵巢癌诊断的准确性。

3.2.3 其他血清标志物人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白水平在某些生殖细胞恶性肿瘤中可能升高，40岁以下有附件包块的女性，应进一步检测；雌激素和生长抑素可以用来鉴别颗粒细胞瘤；CA199对卵巢黏液性肿瘤或消化道来源的转移癌具有提示价值。

双侧卵巢肿瘤伴CA153升高，提示可能是来自乳腺的转移癌。

还有研究发现，CA125/癌胚抗原（CEA）＞25通常与原发性卵巢肿瘤有关，而CA125/CEA＜25则提示转移至卵巢的恶性肿瘤。

液体活检技术、miRNA检测、血浆DNA甲基化水平检测等有望成为卵巢癌早期诊断、预测预后的新方法，但仍有待大量研究。

4多因素风险评估模型
单因素评估的诊断价值有限，研究证实，肿瘤标志物系列结合临床和影像学可提高评估附件包块良恶性的准确性。

4.1 多因素指数分析法（MIA）MIA包含5个与卵巢癌相关的血清生物标志物（CA125Ⅱ、转铁蛋白、转甲状腺素蛋白、载脂蛋白A-1和β2-微球蛋白），并用专有算法将恶性肿瘤的风险评分定为0~10分。

绝经前MIA指数≥
5.0或绝经后≥4.4提示恶性风险较高。

4.2 卵巢恶性肿瘤风险模型（ROMA）ROMA是将血清HE4和CA125水平与绝经状态综合起来，采用定量及客观参数进行统计学计算后获得卵巢癌患病风险的高低。

将绝经前ROMA指数≥1.31或绝经后ROMA指数≥2.77作为阈值，诊断卵巢癌的灵敏度为94%，优于
血清HE4（75%）和CA125（85%），但特异度为93%，低于血清HE4（98%）但略高于CA125（92%）；对于绝经后妇女，ROMA 指数诊断卵巢癌的灵敏度、特异度最高。

4.3 恶性肿瘤风险指数（RMI）目前恶性肿瘤风险指数有4个版本，RMI 1~3计算时使用了血清CA125水平（kU/L）、超声扫描结果和绝经状态：RMI=U×M×CA125值（其中U代表超声发现，M 代表绝经状态）。

一项系统回顾发现RMI评分为200分时，RMI评价绝经后卵巢囊性及囊实性肿瘤良、恶性的灵敏度为84.0%、特异度为98.7%。

RMI4在以上3个方面基础上又增加了肿瘤大小（S）作为参数之一，文献报道，应用此种评分系统术前判断肿块性质的灵敏度达98.1%，特异度为80.8%，有相对较高的阳性预测值（40.9%）和阴性预测值（99.7%）。

5其他诊断方法
5.1 穿刺适于穿刺的附件肿块包括输卵管-卵巢脓肿（虽然抗生素治疗是第一线治疗）和确诊且计划新辅助治疗的晚期卵巢癌。

否则，对于疑似癌症病例，穿刺是禁忌证。

5.2 胸/腹腔积液查找瘤细胞对于合并有大量胸腔或腹腔积液患者，穿刺放胸/腹腔积液在缓解压迫症状的同时可查找肿瘤细胞，获得细胞学证据以确定诊断。

5.3 胃肠镜检查当结合病史、体征和影像学检查不能排除消化道肿瘤转移时，胃肠镜检查可能会发现原发病灶。

5.4 腹腔镜探查如果以上评估手段仍无法明确，且无明确的急症手术治疗指征，可考虑行腹腔镜探查，注意仔细检查病灶部位及与周围组织关系，并取病理组织活检明确诊断。

6结语
附件区良恶性包块的鉴别诊断需要依靠详细地询问病史以排查是否存在恶性肿瘤的高危因素。

疑似或偶然发现盆腔包块建议行经阴超声，由专业的超声检查医师进行超声成像，联合其他影像学、血清学标志物及风险评估模型可提高诊断的准确性。

正确诊断是恰当治疗的基础，临床医生应该注重临床工作经验的总结积累和综合分析，充分评估、准确鉴别才能为患者提供个性化的建议和合适的治疗，以免误诊甚至延误病情。

（参考文献略）。