最新药历书写范例(刘娟).

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临床药学服务要点:
1.对患者及家属进行适宜的用药教育,告知各治疗药物(尤其是口服药物,如硝苯地平控释片、盐酸桂利嗪胶囊)的用药目的、用法用量、用药注意事项,以提高患者用药依从性。
2.关注临床药物治疗方案的合理性。
3.关注静脉给药(如中药注射剂、巴曲酶、依达拉奉)的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。
27.8kg/m2
血型
AB型
血压(mmHg)
200/140
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
吸烟史10年,30支/天,饮酒史20年,每次少量
既往病史:高血压1年余
既往用药史:未长期规律口服降压药,曾服替米沙坦(40mg,qd,po)半年
家族史:否认家族传染性及遗传性疾病史
过敏史:否认药物、食物等过敏史
药物不良反应及处置史:否认药物不良反应史
最新药历书写范例(刘娟).
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建立日期:2010年10月10日 建立人:××
姓名
××
性别

出生日期
1966年8月4日
住院号
0649024-1
入院时间:2010年10月10日
出院时间:2010年10月21日
籍贯:哈尔滨市
民族:汉族
工作单位:无
联系方式
9
身高(cm)
180
体重(kg)
90
体重指数
3. 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液(亿新威)20ml qd ivgtt
4. 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液(利喜定)50mg st ivgtt
5. 硝苯地平控释片(拜新同)30mg qd po
6.0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt
用药方案分析:
主 诉:无头晕、头痛,无恶心呕吐,诉用药期间无出现不适症状。
查 体:血压:170/100mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称,病理征未引出,右上肢共济运动差,感觉对称。
辅助检查:凝血象示纤维蛋白原:0.76 g/L(2-5)
用药方案:
今日测纤维蛋白原:0.76 g/L,故不能应用巴曲酶降纤治疗,继续目前用药方案。
4.进行认真、适当的出院用药教育。
临 床 带 教 老 师 评 语
药 学 带 教 老 师 评 语
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mgqdpo(2010.10.17-2011.10.21)
药物治疗日志
2010.10.10 首次病程记录
主 诉:头痛20小时,头晕1小时。
现病史:该患入院前20小时睡眠出现头痛,呈搏动性疼痛,无法入睡,疼痛位于右侧枕部,呈阵发性 ,每次头痛约3~5分钟渐缓解,发作4次,该患入院前1小时出现头晕,伴视物晃动,自觉右手麻木感,右上肢活动不灵,尚可持物抬举,自觉右下肢无力,在入院过程中患者出现恶心呕吐1次,呕吐物为胃内容物,患者头晕后出现头痛,约出现15分钟渐缓解,性质如前,病程中患者无视物模糊,视物双影,无语笨,无发热。
用药方案:
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析:
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L,给予第2剂巴曲酶5BU降纤,防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划:
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原,用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
2010.10.14
2.余药物治疗同前
用药方案分析:
今日测纤维蛋白原:1.10 g/L,故给予第3剂巴曲酶,降纤治疗。
药物治疗监护计划:
巴曲酶用药前监测血清纤维蛋白原,用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4 小时。
2010.10.17
主 诉:略有头晕,无头痛、无发热等不适症状。
查 体:血压:160/100mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力肌张力正常,腱反射对称,病理征未引出,右上肢共济稍差。
3.余药物治疗同前
用药方案分析:
1.盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)为选择性钙拮抗剂,脂溶性高,易透过血脑屏障,可改善头晕症状。
2.养血清脑颗粒为中成药,用于改善头痛及睡眠不佳。
药物治疗监护计划:
对患者及家属进行用药教育,告知养血清脑颗粒,应每次1袋,每日3次,口服。
忌辛辣、油腻食物。奥力保克应每晚口服1粒。
4. 应用依达拉奉注射液(必存)期间应注意监测肝肾功,药液配制时必须用生理盐水稀释(与各种含有糖分的输液混合时,可使依达拉奉的浓度降低),静脉滴注应在30分钟内滴完。
5. 注意观察患者血压水平。
2010.10.11
主诉:
查体:
用药方案:
1.养血清脑颗粒4gtid po
2.盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
用药方案:
1.阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po
2.余药物治疗同前
用药方案分析:
降纤治疗后,给予抗血小板聚集药物阿司匹100mg,qd,po,防脑血栓形成治疗。
药物治疗监护计划:
对患者及其家属进行用药教育,告知阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)为防脑血栓形成药,应每日一次,每次一片,于晚饭后整片吞服,勿掰开或嚼碎。
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液(利喜定)50mgstivgtt(2010.10.10-2011.10.10)
盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)10mgqdpo(2010.10.11-2011.10.21)
养血清脑颗粒4gtidpo(2010.10.11-2011.10.21)
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2010.10.12、10.15
入院诊断:1.脑梗死、2.高血压
出院诊断:1.脑梗死、2.高血压2级(很高危组)
临床诊断要点:
1.男患,44岁,既往高血压1年余
2.以“头痛20小时,头晕1小时”入院
3.查体:血压:200/140mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力、肌张力正常,
病理征未引出,感觉对称,右上肢共济运动差
4.辅助检查:头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
查 体:神清言明,双侧同瞳等大同圆2.5mm,光反射正常,双眼各向运动自如,示齿伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧感觉对称,右上肢共济运动差,病理征未引出。
辅助检查:
1.血常规、尿常规:正常
2.离子、肾功:正常
3.凝血象:纤维蛋白原:2.05g/L
4. 空腹血清葡萄糖: GLU7.44↑mmol/L(3.90-6.10)
临床用药合理性分析与评价:
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt2010.10.10
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2010.10.12、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液(必存)30mgqdivgtt2010.10.10-21
2010.10.20
主 诉:一般状态良好,无头晕、无头痛等不适症状。
查 体:血压:160/90mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称,病理征未引出,右上肢共济基本正常。
处 置:患者强烈要求出院,由于目前患者病情好转、稳定,故予以明日出院。
2010.10.21患者今日出院,进行出院教育。
5.肝功:丙氨酸氨基转移酶(ALT):71 ↑U/L(0-40)
6. 头CT未见异常
7. 肺X线:心肺未见异常
8.头MRI:右侧小脑半球新鲜腔梗灶
临床初步诊断:
用药方案:
1.0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液(必存)30mgqd ivgtt
2. 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt
2010.10.12
主 诉:仍有头晕,呈间断性,无恶心、呕吐,偶有头痛,睡眠尚可,诉用药期间无不良反应发生。
查 体:血压:170/110mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称,病理征未引出,右上肢共济运动差,感觉对称。
辅助检查:凝血象示纤维蛋白原:1.12↓g/L(2-5)
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液(利喜定)50mg stivgtt2011.10.10
硝苯地平控释片(拜新同)30mg qd po2010.10.10-21
6.对症支持治疗
改善头晕:盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po2010.10.11-21
改善头痛及失眠:养血清脑颗粒4gtid po2010.10.11-21以上临床用药,选药合理,用药(给药剂量、给药次数、给药途径)宜合理。
患者处于脑梗死急性期,应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环,防治疾病进展治疗。患者血压高,血压为200/140mmHg,因此,宜应给予缓慢降压治疗。
药物治疗监护计划:
1. 对患者及家属进行用药教育,告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项,提高患者用药依从性。
2. 加强中药注射液在临床的安全应用
2010.10.15
主 诉:略有头晕,无头痛,无恶心呕吐等不适主诉
查 体:血压160/100mmHg,神清言明,颅神经查体无著征,四肢肌力肌张力正常,腱反射对称,病理征为引出,右上肢共济稍差,感觉对称。
辅助检查:凝血象示纤维蛋白原:1.10↓g/L (2-5)
用药方案:
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
3.改善脑血循环
5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qdivgtt2010.10.10-21
5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液(亿新威)20ml qd ivgtt2010.10.10-21
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po2010.10.17-21
整片口服,勿掰开或嚼碎。服用降压药期间应经常在家测量血压,并做好记录。
3. 如患者出现新的症状,或用药期间出现任何不良反应,应及时就诊。
4. 定期复查。
药 物 治 疗 总 结
患者住院期间药物治疗经过概述:
男患,44岁,既往高血压1年余,以“头痛20小时,头晕1小时”入院,查体:右上肢共济运动差。临床诊断为脑梗死,高血压2级(很高危组),经过降纤、抗血小板聚集、改善脑血循环、脑保护、控制血压等对症支持治疗,出院时,患者无头晕、头痛,查体:右上肢共济基本正常。
5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6mlqdivgtt(2010.10.10-2011.10.21)
5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液(亿新威)20mlqdivgtt(2010.10.10-2011.10.21)
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BUstivgtt2010.10.10
疏血通为中药注射剂,用药前应严格用药适应症,询问用药过敏史,严禁与其它药物混合使用,在用药过程中应缓慢给药,密切观察用药反应,特别是开始用药的30分钟,若发现异常,立即停药,采用相应措施。
3. 加强巴曲酶应用监测
用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原,若用药前血纤维蛋白原浓度低于1g/L应禁用,用药过程中密切监测血压、心电、呼吸6小时,静脉滴注应在1小时以上。
患者出院教育
男患,44岁,出院诊断为脑梗死、高血压2级(很高危组),出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教,包括药物治疗和生活方式的改变,以预防疾病复发。
1.出院用药:
抗血小板聚集药:阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)100mg qd po
降压药:硝苯地平控释片(拜新同)30mg qd po
2.用药注意事项:
治疗原则:
1.降纤、抗血小板聚集治疗
2.改善脑血循环
3.保护脑组织
4.控制血压
5.对症支持治疗
主要治疗药物:
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液(必存)30mgqdivgtt(2010.10.10-2011.10.21)
硝苯地平控释片(拜新同)30mgqdpo(2010.10.10-2011.10.21)
(1)阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)为防脑血栓形成药,应长期用药,每日1次,每次1
片,于晚饭后整片口服,勿掰开或嚼碎,可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用
药期间若出现出血倾向,出现严重胃部不适、消化道出血,应停药,及时就诊。
(2)硝苯地平控释片(拜新同)为降压药,应长期用药,每日1次,每次1片,于晨起
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