血液净化技术临床应用进展

稍长 20-30ml/min 50-100ml/min 内瘘或外周浅静脉
轻度 轻度减少 混有细胞成分 可分离多种成分 只能分离全血浆
短 30- 40ml/min 80- 150ml/min 内瘘或中央静脉
不明显 无变化
纯 只能分离血浆 能分白、球蛋白
单纯血浆交换法
单纯血浆交换法
• 非选择性血浆置换法 • 丢弃分离血浆 • 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 • 多用于在清除了致病物质外需同时补充
• 相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质 • 回输白蛋白等小分子蛋白 • 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时
• 如自身免疫性疾病、高脂血症等
双重膜滤过法(DFPP)
D
F
P
P 的 预 充
双重膜滤过法(DFPP)
优点: • 相对选择性清除致病因子 • 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 • 白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充 • 减少病毒等感染风险及过敏反应 缺点: • 仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失
凝血因子等正常血浆成分 • 如重症肝脏疾病等
单 纯 血 浆 置 换 治 疗
单纯血浆交换法
优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充 凝血因子等
缺点: 病毒等感染风险 过敏反应 资源受到限制 治疗费用较昂贵
血浆成分交换法
• 双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPP）
• 冷滤过法（Cryofiltration) • 热滤过法（Thermofiltration) • 肝素诱导LDL沉淀法
（Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP)
双重膜滤过法(DFPP)
• 分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血 浆成分分离器
o 一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡 o 血浆净化频率一般间隔24-48h较宜
血浆净化置换液条件
合适的电解质成分和胶渗压 生物相容性好，无蓄积性 无致敏性 无病毒等感染风险 可快速大量及反复输入 价格便宜
临床常用血浆净化置换液
1. 人血浆制剂
新鲜人血浆 新鲜冻干血浆（FFP） 新鲜血浆 人血浆成分制剂 白蛋白 人血浆蛋白制剂 免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂
不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物
抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎
抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)
累及肾脏的多发性骨髓瘤
IgG
累及肾脏的轻链病
轻链
系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）
抗DNA抗体
* 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗
治疗方案
每次置换一个血浆量 理论上每2436h置换1次，连续5次
为一个疗程。临床上对半衰期短的 物质如（IgM, LDL），疗程适当延 长至10~14次 联合免疫抑制治疗
每次所需的血浆置换量可由下式计算：
V=（1 - Hct）（b + CW） V为所需血浆置换量（L）；Hct为红
细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是 常数，男为1530，女为864；C为常数， 男为41，女为47.2。
因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）
纯合子型家族性高胆固醇血症
低密度脂蛋白胆固醇
重症肌无力
抗乙酰胆碱受体抗体
药物过量
过量的药物（如洋地黄等）
蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素
自身免疫性血友病甲
凝血因子Ⅷ抑制物
新生儿溶血
IgM
血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病
急进性肾小球肾炎
雷诺病
致病因子及性质
冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－自身抗体 免疫复合物 抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等—自身抗体 免疫复合物 抗非组蛋白核抗体—自身抗体 免疫复合物 抗Scl-70抗体—自身抗体 免疫复合物 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA） 抗Sm抗体、RF — 自身抗体 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、 ENA、ANA — 自身抗体 抗Ku抗体等 — 自身抗体 冷球蛋白、巨球蛋白 — 异常蛋白 RF — 自身抗体 免疫复合物 冷球蛋白、巨球蛋白 — 异常蛋白
血浆净化技术的前提－血浆分离
血浆分离方法:
离心法：多用于血液成分的分离采取 膜分离法：
血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普
及
血浆分离方法分类
间断离心法 离心法
持续离心法
血浆分离 膜分离
血浆成分分离
非选择性
双重膜滤过 冷滤过 吸附法 血浆电泳 理化特性
ABO血型必须相符合
需要解冻
置换液选择及置换量一般原则
疾病性质 选择血浆净化方法
单纯血浆交换疗法（PE）
一般用FFP等量置换 也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量 FFP含枸椽酸
大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血 风险
预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml
双重滤过法（DFPP）
度亲和力 o 特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特
点
蛋白A血浆吸附
蛋白A对IgG的总结合率为95%
▪ IgG 1 100%
▪ IgG 2 100%
▪ IgG 3 30%
▪ IgG 4 100%
▪ IgM
30%
▪ IgA
30%
▪ IgE
5%
血浆净化疗法频度
o 取决于致病因子的分布容积、半寿期、 返弹时相、及治疗的置换量
蛋白A血浆吸附
o 蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA） o 从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分 o 属单链多肽结构 o 由7-10种氨基酸组成 o 溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200
蛋白A血浆吸附
o 蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分 o 每个部分有60个氨基酸左右 o 具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高
蛋白结合性毒素 — 异常蛋白 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体 抗血小板抗体 — 自身抗体 抗血小板抗体
免疫复合物 抗凝血因子Ⅷ抗体 — 自身抗体 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 — 自身抗体 固有因子抗体 — 自身抗体 抑制因子（？）— 异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 — 自身抗体 免疫复合物 免疫复合物 副蛋白质— 异常蛋白 巨球蛋白 冷球蛋白 抗肾小球基底膜抗体 — 自身抗体 抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物 抗HLA抗体 — 自身抗体
通常用5-7%白蛋白液等量置换 一般置换量500-1000ml
血浆吸附法
一般无需置换液
血浆净化疗法的临床应用
对于病因明确，致病因子属免疫球蛋 白组分的疾病疗效最好
目前治疗领域已扩大至200多种疾病பைடு நூலகம்
可采用血浆净化疗法治疗的疾病
系统疾病 结缔组织病
具体疾病 类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮
进行性系统性硬化 硬皮病 混合结缔组织病 干燥综合征 重叠综合症 结节性多动脉炎
2. 血浆代用品
右旋糖酐制剂 淀粉和动物性胶原制剂
不同置换液的优缺点
置换液
优点
缺点
白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵
在室温下保存
无凝血因子
过敏反应少见
无免疫球蛋白
无需ABO血型相配 低血钾
新鲜冰 含凝血因子
肝炎，HIV传染危险
冻血浆 含免疫球蛋白
过敏反应
含补体
溶血反应
含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症
表6，血浆净化的主要适应征
疾病或综合征
拟被清除的致病因子
血浆净化可作为首选治疗手段的疾病
冷球蛋白血症
冷球蛋白
抗肾小球基底膜病*
抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）
Guillain – Barre 综合征
抗髓鞘质抗体
高粘滞综合征*
IgM
微血管病性血小板减少症（TTP／HUS）*
不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病
选择性
离心式血细胞分离
膜分离法血浆净化疗法
单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE) 血浆成分交换法 血浆吸附法（Plasma perfusion , PP）
多 功 能 血 液 净 化 仪
离心式与膜式血浆分离的比较
参数
离心式
膜式
治疗时间 血浆滤过率 血流量 血管通路 血容量波动 血小板 血浆纯度 血液成份分 血浆成份分
血浆净化治疗学进展
治疗性血浆置换已经有25年历史
近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展 循环中病理因子确定
确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位
治疗指症：发病机理是血浆成分异常 治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除
DFPP治疗移植前高敏病人
DFPP治疗GBS
病历报告
血浆置换治疗重症系统性红斑狼 疮七例
肝素诱导LDL沉淀法（HELP）
为清除LDL而设计 • 优点：LDL清除特异性高
• 可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原
• 缺点：方法较繁琐，需特殊设备
血浆置换新技术
HELP system 示意图
病人 血液
血细胞 恢复PH及脱水 去除剩余肝素
血浆
LDL沉淀
膜滤过
肝素醋酸缓冲液
血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）
暴发性肝炎、肝衰竭 原发性胆汁性肝硬化
特发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜
自身免疫性血友病甲 自身免疫性溶血性贫血 恶性贫血 AIDS
过敏性紫癜 副蛋白血症 巨球蛋白血症（高粘滞综合症） 冷球蛋白血症 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 Goodpasture(综合症) 免疫复合物介导肾炎 肾移植排斥反应
在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮 (SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解 或治疗后出现严重并发症的SLE患者，即 加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效， 现报告如下。
资料与方法
临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄15～43岁， 均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准， 且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性 肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺部感染，不 能用大剂量的激素和细胞毒药物治疗，即予血浆置 换治疗，1例行3次，2例行6次，1例行7次，合并急 性肾衰者同时行血液透析治疗，并用常规剂量的激 素维持治疗。另3例为长期发热、关节痛、心包炎、 及伴有肾功能不全患者，用大剂量甲基强地松龙或 地塞米松冲击治疗后出现精神症状、癫痫样发作、 昏迷，无法继续冲击治疗，遂予以常规激素治疗， 并进行血浆置换，2例行2次，1例行3次。7例中有5 例血浆置换前后检测血浆免疫球蛋白。
续表
神经系统疾病
肝脏疾病 血液系统疾病
肾脏疾病
重症肌无力
多发性硬化 Guillain-Barer 综合征
多发性肌炎和皮肌炎 多神经根神经病 多发性神经病
冷球蛋白 — 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 — 自身抗体 抗髓鞘质抗体 — 自身抗体 抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体 — 自身抗体 免疫复合物 抗PM-Scl抗体— 自身抗体 抗SP-B抗体— 自身抗体 冷球蛋白、巨球蛋白
续表
癌症
癌症
其它
家族性高胆固醇血症 中毒 I型糖尿病 支气管哮喘 荨麻疹 溃疡性结肠炎
Graves 病 自身免疫性甲状腺炎 Addison 病 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 天疱疮 血型不合妊娠 内毒素性休克 多脏器功能衰竭 重症急性胰腺炎
CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等 — 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 — 自身抗体 免疫复合物 LDL、VLDL — 异常蛋白 蛋白结合毒素 — 异常蛋白 抗胰岛素受体抗体 — 自身抗体 IgE — 自身抗体 IgE 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 — 自身抗体 长效甲状腺刺激物（IgG）— 自身抗体 抗微粒抗体 — 自身抗体 抗肾上腺皮质细胞抗体 — 自身抗体 抗壁细胞抗体 — 自身抗体 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 — 自身抗体 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体 内毒素 细胞因子及各种体液介质 细胞因子及各种体液介质
血浆吸附法（Plasma perfusion,PP）
➢ 分离的血浆再通过吸附器 ➢ 选择性清除致病物质 ➢ 优点：特异性吸附
➢无白蛋白等血浆成分丢失 ➢无需补充液 ➢无病毒等感染风险 ➢ 缺点： ➢吸附器价格较贵 ➢需用特异性吸附器
血浆吸附原理
▪ 生物学吸附（免疫吸附） ▪ 非生物学吸附（物理学吸附）
7例患者分别采用股动脉、桡动脉和浅表 静脉穿刺，建立临时血管通路，进行简
易一次膜式分离血浆置换。血浆置换器 是YT-0.5PP，YT-0.5PP/F置换器，血泵采 用宁波泵厂的BP-21型泵。每次置换时间 为1.5～2小时，置换量为2000 ml～3000 ml,间隔时间为2～3天。
结果
经血浆置换治疗后，所有病例均有不同程度的 好转。3例严重的肾功能衰竭患者尿量逐渐增 多，最后肾功能恢复正常，SLE得到控制。1例 合并肺部感染的患者，病情得到控制。而另3 例精神症状消失，癫痫样发作的患者停止抽搐， 抗癫痫药物逐渐撤除。5例血浆置换治疗后免 疫球蛋白均有不同程度的降低，见表1。