癫痫(继续教育)

首都医科大学宣武医院神经内科孙伟
写在课前的话
我国目前的癫痫的状况，最新的流行病的调查显示，我们国家癫痫的患病率在千分之七，也就是说目前我们国家，有大约900万的癫痫病人，全球是五千万癫痫病人。

这么多的患者，需要我们临床医生对其正确的诊断和合理的治疗。

通过此课件的学习，使学员充分掌握癫痫与发作性非癫痫疾病的鉴别诊断，对不同状况的患者做出正确的诊断和治疗。

我国目前的癫痫的状况，最新的流行病的调查显示，我们国家癫痫的患病率在千分之七，也就是说目前我们国家，有大约900万的癫痫病人，全球是五千万癫痫病人。

五年内的活动性癫痫是千分之四点六。

什么是活动性癫痫呢？就是说在你流调之日之前的五年，你还会有发作这样病人的比例。

也就是说我们国家，差不多有500万左右的癫痫病人，那么仍然有发作，五年内仍然有发作，需要治疗。

那么这个数据，要比癫痫患病率，对尤其是一些卫生行政部门会更重要。

活动性癫痫的治疗缺口是61.8%到75.6%。

什么是治疗缺口呢？就是说这些病人没有经过正规的治疗，甚至没有治疗这样的比率。

那也就是目前我们国家，有接近有600万左右甚至更多的病人是没有经过正规的治疗。

1、癫痫以及癫痫发作特点
癫痫发作，它发作和终止的模式，是很刻板的，而且它有一个突发，自己自行缓解的这么一个过程。

另外他伴有一些发作的临床症候，比方说是肢体的痉挛、阵挛等等。

同步的脑电显示异常的这种放电，棘波、间波、棘慢复合波，棘波节律等等，这些都是痫性放电的脑电的一些活动。

癫痫的特点，一些病人是具有意识障碍，但并不是所有的病人都有意识障碍的。

有一些部分性发作的病人，他可能单纯部分性发作，比方单纯运动性发作，病人始终意识是清楚的。

有的病人会伴有抽搐，肢体的抽搐，四肢的抽搐，或者一侧肢体，或者偏侧肢体的抽搐。

可伴有感觉、精神和行为的异常。

有的病人，他的发作就是行为异常，那么什么样的叫行为异常呢？比方说，他在床上翻来复去，翻来复去地就是转，或者围着自身的旋转，自身的转圈，原地转圈等等这种，发作的形式多种多样。

有的病人会伴有植物神经功能紊乱，那他就显示的就是发作的时候，就会伴有出汗、竖毛肌的这种反射的亢进等等，这种植物神经紊乱。

那么同步的脑电活动会出现痫性放电。

当然了，脑电的异常，我们要考虑的一些问题是，脑电的异常，他就一定是癫痫吗？他是不一定的。

我们正常人有10%左右的人，他的脑电有一些想要放电的波，但他并没有临床发作。

而且有些癫痫病人，他的发作是癫痫样的发作，但是他的脑电图是正常的。

那么可不可以说，他就排除了癫痫？当然也不是。

很多的情况下，很多的病人，他有癫痫的发作，但是他的脑电图是正常的，大概有20%到40%的病人，他的脑电图是正常的。

我们可以在做脑电图的时候，我们为了增加他癫痫放电量的检出率，我们给延长做脑电的时间，这是其一。

其二就是采用一些其他的方法，比方说是睡眠剥夺等等。

这样的时候，就是通过你用了很多的手段，那么他脑电图仍然会正常，那么这样的病人，也占了20%到40%，所以脑电图正常，他也不能够除外癫痫。

2、癫痫的三要素
至少一次的癫痫发作史
能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性的改变
出现相应的神经生物﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍
3、癫痫发作的诊断步骤
诊断癫痫的步骤，首先要明确诊断，在癫痫的诊断中有一点非常的重要，就是病史。

一定要详细地询问病史，因为作为临床大夫，不可能或者是说很难在病人发作的时候在现场，很直观地看见他的发作。

所以说要向病人，尤其是病人的看护者或者病人的亲属，看到他病人发作的，或者一些同学、老师，看到病人发作的，详细地询问当时发作的一些情况。

其次，要注意，和一些发作性非痫性疾病的鉴别诊断。

我们要了解一下，什么样是癫痫？那么癫痫有什么样的特点？这样，我们也就能够有一些很明确的思路来排除一些非痫性疾病这样的诊断。

再次，要知道它有哪些发作的类型，要首先认识癫痫，才能判断它是或者是否。

最后，当诊断明确以后，再来进一步判断它是哪一方面的综合征，癫痫综合征很多的，尤其是儿科，那么什么样的原因导致了这种癫痫等等。

发作性癫痫是一种非癫痫性疾病，那么什么是发作性非癫痫性疾病呢？发作性的非癫痫疾病与癫痫发作相类似，但并不是癫痫发作。

它具有很多的原因的常见临床发作事件这样
的一个描述性的一个命名，就是非癫痫性发作。

在临床上发作性非癫痫疾病的诊断是非常重要的。

1、发作性非癫痫性疾病误诊为癫痫的概况
发作性非癫痫性疾病，误诊为癫痫的，这样的误诊率，国外的在2002年在Epilepsy Behay这样的一个调查中
显示，它的误诊率是20%－30%。

那么，其中癫痫病人中大概有三分之一的病人具有这种非癫痫性发作。

那么很多的病人，平均的诊断，非癫痫性发作的平均延迟的时间是9年。

这是一个很漫长的一个误诊的过程。

很多的家属带着病人到处求医，一直用着抗癫痫药来治疗，到最后诊断是一个假性发作或者是其他的一个发作。

一些国外的调查呢，显示是这种平均延迟的，确诊为癫痫，或者非痫发作，这样的一个延迟时间是9年。

那么也就是说，到他第一次的假性发作也好，其他的这种发作也好。

到他明确非癫痫发作，这9年的时间是很漫长的。

直接会造成，每年的，这么多美元的一个经济损失。

那这期间，可能还不算他的误工和整个精神上的损失等等。

所以在临床上，发作性非癫痫疾病的诊断是非常重要的。

2、发作性非癫痫性疾病的分类
第一、正常的生理现象。

比方睡眠的时候的肌痉挛，比方说神经跳，还有一些呼吸暂停，白日梦等。

什么是白日梦？白日梦很多，特别是儿童，他上课，可能会很沉思地想自己的一些事情。

老师叫或者家长叫他，这个孩子还会在那想他自己的事情。

还有，就是睡眠障碍，在夜间睡眠会出现的一些问题，比方说，梦游。

还有RAM期的一些睡眠行为的异常，那么RAM期我们都知道，所有的美妙的梦境，都是在RAM期产生的。

那么在这期间，它也会很多的一些行为上的异常，也会在这个期间也会出现。

这也需要和癫痫病相鉴别。

还有夜惊、磨牙等等。

那么这些都是睡眠障碍类的，当然不是癫痫。

第二、一些常见的内科疾病，有心律失常、晕厥、低血糖出现的意识障碍。

还有自主神经紊乱等等。

还有药物的中毒，药物的影响等等。

还有一些神经内科常见的一些疾病。

比如神经元性的一些晕厥，偏头痛、TIA，还有一些运动障碍等等。

还有发作性的PKC，就是的运动诱发肌张力障碍。

那么这些它也是一些运动异常，需要和癫痫相鉴别。

第三、心理上的一些原因，熟称就是癔病，我们现在叫假性发作，还有一些惊恐的发作，那么主要的是非痫性发作。

3、非癫痫性发作的诊断
首先要询问病史，一定要和病人的直系的亲属详细地了解病人的发病情况，最初是怎么样发病的？发病过程是什么样？患者的个人史等等要详细地了解。

因为有可能我们看不到患者发作时候是什么样子，所以不好判断，那么患者家属叙述的时候，他不能够从医生的这个角度来叙述，他提供的这个东西，正是我们在诊断中正是至关重要的。

建议病人家属在患者发作的时候，给病人的录像。

这样就可以在同步录像的情况下，来进一步判断，他到底是什么样的发作。

实验室的一些指标，一些激素的方面的检查，不是最主要的，最主要的就是病史。

非癫痫性疾病的诊断一定要询问，第一次是怎样发生的？因为我们临床上碰到好多的病人，他第一次是被惊吓了，惊吓之后他就会出现反复的这样的一个发作。

这种非痫性发作，它有一些模式。

有的不都是假性发作，有可能是心源性的晕厥等等，患者会有意识的不同程
度的丧失。

另外有一些行为的改变，包括癔病在内，都会有一些不一样的变化。

也会有肢体的一些动作，一些活动等等。

所以说，这些情况一定要明确，注意和癫痫的鉴别，也是从这几个主要的方面来进行。

4、癫痫的分类及其特征
现在，回顾一下癫痫发作它的分类，在真正临床上的癫痫，简单的来看主要分两大类，一是全面性发作，它包括强直－阵挛，阵挛和肌阵挛、痉挛和失张力、失神等等这一大类。

局灶性癫痫它有局灶性的感觉，局灶性的运动，还有一些偏侧的阵挛；二是部分发作继发全面性发作这样等等。

有一些不对称的一些强直，伴有不同程度的自动症，这种复杂部分性发作的这种发作。

癫痫常见的是失神，通常见于儿童，很少有成人，就是说不会在成人见于失神，多见于儿童。

那么这也是短暂的意识丧失，一般不超过30秒，他正在进行的动作就会停止。

有的人会有眨眼、面部会有一些呆滞等等。

多发生在13岁以内的孩子。

过度换气可以诱发。

同步脑电图显示的一个特点就是，高幅的每秒三次的这个极慢复合波，就是失神发作它的一个特点。

复杂部分性发作，它是部分性发作的一种。

它就是在起源于大脑的某一个部位，从某一个部位扩展到整个脑部出现意识丧失。

那么多数我们常见的颞叶癫痫，它就是其中的一个复杂部分性发作。

那么他也会伴有自动症。

需要和非痫性疾病相鉴别的这些疾病，有晕厥。

晕厥有心源性的晕厥，有血管迷走性晕厥。

晕厥的临床特点，是有一些轻微的头疼，也会有一些视物的模糊，伴有恶心等等这些情况，但是他的意识会很快的恢复。

如果是心源性的，他会有长的QT间歇期，或者心脏传导阻滞。

另外一个就是还有一些呼吸暂停的这种情况。

需要跟凝视鉴别诊断，有时候我们在临床上，失神、白日梦，是一些在孩子是比较常见的一种情况，尤其是上小学这种年龄的孩子。

常常老师会发现他这孩子在那呆滞。

当然了很多的这种失神的发作，也会是学校老师先发现，孩子两眼发呆。

有些情况尤其是在青少年的时候，由于心理的一些原因，不愿意大人或老师叫，他不愿意吱声，不说话。

当然这种白日梦也好，属于心源性的不反应，不回答你的话，要注意和失神相鉴别。

需要鉴别一些肢体的运动或特殊的姿势这样的一些情况。

要先了解，真正的癫痫的是什么样子的。

这种急阵挛发作，通常是身体的这种像电击一样的，这样的一个不自主的肌肉的收缩，快速的。

可以是某一不对称的或者是某一肢体，或者是全身的这样的一个，肌肉的突然的不自主的收缩。

那么脑电图显示的就是高幅的多棘慢复合波。

需要跟一些正常生理的现象就是睡眠性的肌阵挛鉴别。

在睡眠中，特别是儿童，会出现胳膊或者腿、脚的抽动，这样注意和肌阵挛相鉴别。

需要跟一些抽动症鉴别诊断，这样大约3%的儿童会出现这种抽动症。

表现在眨眼或者挤眉弄眼、耸肩或者是颈部的一些活动。

当他着急、焦虑、生气、兴奋的时候，都可能会加重这种表现。

他也会受注意力的影响，当注意力集中的时候，这种情况就会减轻。

需要跟多见的一大类的发作即假性发作鉴别诊断。

那么假性发作的发作形式多种多样，变化很多，它不符合癫痫发作的一个特点。

癫痫发作它一定是很刻板的，如果它发作的时候是右上肢抬起，那么多数情况下都是右上肢抬起。

但是假性发作的发作样子很多，不是说刻板的一种形式，有多种多样的临床表现。

另外它会有一些情绪的渲染，发作时间长等等这种的情况，另外脑电图的显示未见异常。

假性的癫痫发作，每10万人口里大约有2－33人这样的比例。

其中在这些病人中，多数是门诊病人。

也有三分之一的癫痫病人也会出现假性发作。

一多半这种假性的发作是妇女。

那么，假性发作的机制和特点是什么呢？
假性发作的机制，也称为心理的一种应对机制，当人们难以去处理某种压力，心理的压力、冲突等等，就会把这种压力、冲突转化成一种生理的症状，从而会出现这种症状，也就是由假性发作来替换。

假性发作的特点是，患者肢体的活动非节律性，一般变化比较多，发作时间又比较长，发作形式也不是很固定，同步的脑电图，定向的脑电图可以进一步明确诊断。

所以，假性发作的早期的诊断是至关重要的，它能够提高患者的生活质量，减少经济损失。

在本课程的学习中，学员主要掌握癫痫与发作性非癫痫的定义、临床表现特征、诊断步骤及其在诊断中询问患者病史的重要性，在此基础上对癫痫与发作性非癫痫鉴别诊断的学习，并将
此运用于临床诊断，为患者提供合理有效的治疗方案奠定了基础。